張曉寧 黃建榮 梁韡斌 謝偉星 高玉廣 陳 銳 張高煉

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023

蛛網(wǎng)膜下腔出血((Subarachnoid Hemorrhage, SAH))在顱腦外科中較為常見，其病因常見為腦部的動(dòng)脈瘤爆破引起出血，也有少數(shù)系因腦內(nèi)動(dòng)脈夾層或者腦部的血管曲畸裂破所導(dǎo)致[1]。該病的常見高危并發(fā)癥為遲發(fā)性腦血管痙攣 (Delayed Cerebral Vascular Spasm, DCVS) , 使腦血管出現(xiàn)缺血性受損, 重者甚至?xí)＜吧黐2]。數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)是當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛的一種方法，是診斷和手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。DSA在臨床應(yīng)用中具備敏感性高、特異性強(qiáng)的優(yōu)勢，可準(zhǔn)確顯出血流的變化，還具備在診斷過程中進(jìn)行治療的作用[4]。臨床上針對蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的方法主要分為保守治療及微創(chuàng)治療。其中保守治療主要為平臥靜息、緩解疼痛、防治腦部血管再痙攣以及適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)┑瘸Ｒ?guī)治療手段。保守治療較微創(chuàng)治療優(yōu)點(diǎn)主要有：無創(chuàng)，避免有創(chuàng)操作產(chǎn)生二次損傷。微創(chuàng)介入技術(shù)療法為從股動(dòng)脈定位穿刺進(jìn)針，緩慢置入微創(chuàng)導(dǎo)管，對致病的動(dòng)脈進(jìn)行閉塞處理。DSA應(yīng)用動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管材料介入閉塞出血?jiǎng)用}，創(chuàng)面非常小，具有微創(chuàng)治療優(yōu)勢，很大程度上降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高[5]。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)按發(fā)病輕重以及病位淺深可分為中經(jīng)絡(luò)以及中臟腑兩類。中經(jīng)絡(luò)，病輕之，一般無神志異常，常見為肢體偏癱、口眼喎斜、言語不能或吐字含糊不清。中臟腑，病重之，?，F(xiàn)神志障礙， 如時(shí)睡時(shí)醒、昏睡，重至昏睡不醒等[6]，符合中風(fēng)-中臟腑診斷。通竅止痛湯有開竅通絡(luò)、活血化瘀之效，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，增加血流量抑制血小板聚集，避免形成血栓，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。筆者臨床治療中結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)，運(yùn)用DSA微創(chuàng)治療方法與通竅止痛湯聯(lián)合用藥，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年11月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)顱腦外科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究病例共50例，隨機(jī)分為對照組與觀察組各25例。觀察組中，男性患者15例，女性患者10例，年齡38～75歲，平均(45.33±4.56)歲，病程1～4 h，平均 (1.72±0.28) h；對照組中，男性患者共有14例，女性患者共有11例；年齡39～75歲，平均年齡為(44.98±4.11)歲；病程1～4 h，平均 (1.68±0.30) h；兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：參考由國家中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組制定的中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn) (試行)[8]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腦部DSA等影像學(xué)檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血[9]，Hunt-Hess分級為I～Ⅳ級。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①須符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷，男女不限；②年齡15～80歲；③近兩星期未服影響本次臨床研究的藥物者；④簽定同意臨床研究知情書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在有硬膜下血腫或顱內(nèi)血腫的患者[10]；②妊娠期婦女或哺乳期婦女；③存在有精神病史患者；④合并肝腎、心腦血管等嚴(yán)重疾病者；⑤惡性腫瘤者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組采取DSA治療，具體操作如下：在飛利浦V500數(shù)字剪影設(shè)備引導(dǎo)下，選擇好穿刺定位點(diǎn)，插管造影部位選為患者椎基底動(dòng)脈及左側(cè)、右側(cè)頸動(dòng)脈并標(biāo)記好，消毒，穿刺導(dǎo)管型號選擇5F，造影劑常采用優(yōu)維顯。局部麻醉?xiàng)l件下，從股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針，然后置入導(dǎo)管。在DSA操作過程中要避免動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落。先對頸總動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈交叉的結(jié)構(gòu)造影，照射顯影時(shí)，患者體位可選側(cè)位，也可以選擇前后位，甚至可據(jù)實(shí)際情況決定是否采取斜位[11]。做好以上步驟后，首先將導(dǎo)管置入病變供血的動(dòng)脈中，然后用濃度比例為20%的 (氰基丙烯酸正丁酯與碘本酯的混合液體) 注入，使其對病灶部位進(jìn)行栓塞。假如遇到的是腦動(dòng)脈瘤栓塞患者，先采取局部麻醉手段，后置入其導(dǎo)管至患者動(dòng)脈瘤側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，在其中置入微型導(dǎo)管，且微型導(dǎo)管的頂端探入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一側(cè)，并選用合適尺寸的彈簧圈填置動(dòng)脈瘤中，置入的次序由大到小。在對患者實(shí)施以上步驟時(shí)，需運(yùn)用到肝素鈉使其全身肝素化。操作結(jié)束后，再次造影，觀察治療的效果，并細(xì)察載瘤病灶動(dòng)脈情況[12]。術(shù)后予甘露醇(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號H32026395)3次/d，125 mL/次，防治腦水腫。治療2周。

1.5.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予通竅活血湯治療，藥方如下：桃仁9 g，紅花9 g，赤芍3 g，川芎3 g，麝香9 g，延胡索9 g，紅棗7個(gè)，老蔥3根，新鮮生姜9 g，黃芪15 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g。水煎藥液150 mL，分2次早晚溫服，每天1劑，于入院后24 h內(nèi)口服或鼻飼給藥。治療2周。

1.6 觀察指標(biāo) 結(jié)合頭顱CT檢查、TCD檢測，觀察并記錄兩組患者住院期間入院當(dāng)天以及治療后3、7、14 d格拉斯哥昏迷評分(GCS)、大腦中動(dòng)脈血流速度(TCD檢測)的情況[9]。采用GCS量表測評患者意識情況，根據(jù)睜眼、語言、肢體活動(dòng)3個(gè)方面進(jìn)行綜合評分, 總分15分，15分表示意識清楚，13 ～14分為輕度意識障，9～12分為中度意識障；9分以下為昏迷。分?jǐn)?shù)越低意識障礙越重，預(yù)后不佳。TCD檢測血流速度120～140 cm/s為輕度痙攣；141～200 cm/s為中度痙攣；200 cm/s以上為重度痙攣。最后分別比較兩組患者經(jīng)過治療前后的GCS評分及大腦中動(dòng)脈血流速度的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCS評分比較 治療前，兩個(gè)組的GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的GCS評分均比治療前有所升高，治療后3 d，兩組的GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，觀察組的GCS評分高于對照組(P<0.05)；治療后14 d，觀察組的GCS評分仍高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后GCS評分比較 (分，

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后腦組織中動(dòng)脈血流的速度比較 治療前，兩組的腦組織中動(dòng)脈血液流動(dòng)的速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的腦組織中動(dòng)脈血液流動(dòng)的速度均比治療前有所降低，治療后3 d，兩組的腦組織中動(dòng)脈血液流動(dòng)的速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，觀察組的腦組織的中動(dòng)脈血液流動(dòng)的速度低于對照組(P<0.05)；治療后14 d，觀察組的腦組織中動(dòng)脈血液流動(dòng)的速度仍低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)治療前治療后3d治療后7d治療后14d觀察組25190.11±22.28150.23±23.00127.76±19.33?115.08±21.34?對照組25191.00±22.31149.20±22.78137.55±20.68128.21±21.33

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由于各種不明原因多為顱內(nèi)血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，血液沉積在蛛網(wǎng)膜下腔引起的成關(guān)聯(lián)性的炎癥沉積。腦組織里的血管動(dòng)脈瘤破裂后，血液沉積在蛛網(wǎng)膜下腔，紅細(xì)胞分解代謝，產(chǎn)物激活Toll樣受體4(Toll樣受體4，TLR4)，觸動(dòng)炎癥級聯(lián)效應(yīng)，最終損傷神經(jīng)元細(xì)胞和腦白質(zhì)。與此同時(shí)，代謝產(chǎn)物又激活了存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，觸發(fā)了血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子，誘發(fā)了炎癥細(xì)胞聚集，炎癥存在于蛛網(wǎng)膜下腔中；中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞對紅細(xì)胞進(jìn)行降解和吞噬，此時(shí)，游離血紅蛋白被清楚，神經(jīng)元的穩(wěn)定性大大提高，神經(jīng)元的功能也逐步得以恢復(fù)。另一方面，因?yàn)槟X脊液流動(dòng)減少，與內(nèi)皮細(xì)胞開始緊密連接，上述的細(xì)胞就被困在蛛網(wǎng)膜下腔中，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生脫顆粒，會(huì)釋放出許多炎癥因子，導(dǎo)致腦膜炎、血管收縮等炎癥反應(yīng)，引起了廣泛的炎癥反應(yīng)，遍及全腦，引起大范圍的腦組織損傷和神經(jīng)功能破損[12]。SAH最常見的并發(fā)癥為腦血管痙攣(CVS)，可引起腦部供血供氧減少，從而引起繼發(fā)性腦梗死，可通過評估大腦動(dòng)脈血流速度評估血管痙攣程度。血流速度120～140 cm/s為輕度痙攣；141～200 cm/s為中度痙攣；200 cm/s以上為重度痙攣[13]。針對腦血管痙攣引起的動(dòng)脈痙攣性遲發(fā)性腦缺血 (delayed cerebral ischaemia, DCI) ，推薦使用口服尼莫地平，并推薦維持等容量和正常循環(huán)血容量以預(yù)防DCI[14]。而治療自發(fā)性血管破裂引起的SAH，明確病因是治療的關(guān)鍵。DSA能對大腦血管各分支的分布有著高準(zhǔn)確率的顯示，可更具體顯示出病灶的位置，大小，數(shù)量以及周圍血管的走向。且還能與腦動(dòng)靜脈瘺等疾病可明確相鑒別，故DSA為動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷的同時(shí)為治療手段，經(jīng)過介入動(dòng)脈栓塞，可減少出血，達(dá)到治療目的[15]。

通竅止痛湯來源于通竅活血湯，其出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，為氣虛血瘀之中風(fēng)經(jīng)方，蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)-中臟腑”范疇，病因病機(jī)為患者年老體衰，或者病久氣血雙虧，氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血流不暢，腦脈瘀滯，閉塞發(fā)為中風(fēng)[16]。治療上予活血化瘀，通絡(luò)止痛為主。通竅止痛湯在原方通竅活血湯的基礎(chǔ)上加用黃芪、全蝎、蜈蚣、延胡索。黃芪主要功效為補(bǔ)氣固表，研究表明其有舒張血管、調(diào)節(jié)血液流動(dòng)循環(huán)，降低血液黏稠度，控制血壓，預(yù)防血栓形成[17]，桃仁、紅花與川芎在本方中起到行氣活血、化瘀止痛、溫經(jīng)補(bǔ)血、解痙之效。赤芍善于清熱涼血，活血化瘀，川芎具有祛風(fēng)止痛、活血行氣的功效，現(xiàn)代研究顯示其具有抑制血小板凝聚，促進(jìn)血液循環(huán)的，臨床應(yīng)用中可緩解患者頭痛、頭暈等癥狀[18]。麝香功善于開竅醒神、活血止痛，藥理學(xué)研究表明其還能減輕腦組織損傷[19]。全蝎、蜈蚣有熄風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)并且還發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛作用無明顯的成癮性，具有療程短，療效高等特點(diǎn)[20]。《本草綱目》記載元胡有“活血，利氣，止痛，通小便”四大功效，并“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。有相關(guān)研究表明，元胡可以明顯改善血瘀癥小鼠的血液流變性，并有很好的鎮(zhèn)痛效果[21]。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，通竅活血湯具有可以減少缺血再灌注損傷小鼠血清中IL-6以及TNF-α的含量，很大程度上減少炎癥反應(yīng)[22]。

綜上所述，采用通竅止痛湯聯(lián)合DSA治療 SAH具有較好的保護(hù)腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)作用，能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，降低病殘率，提高預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。