劉小梅， 李海天， 張曼， 閆慧敏， 高楊潔， 呂忠禮， 沈穎

兒童遺尿癥是兒科常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重困擾患兒及其家庭生活，同時(shí)可能伴發(fā)多系統(tǒng)功能和心理社會(huì)行為能力異常等問(wèn)題，影響患兒身心健康[1]。國(guó)外已有兒童遺尿癥的診療指南，推薦去氨加壓素作為一線治療藥物，其作用機(jī)制針對(duì)性強(qiáng)、起效快，而在臨床應(yīng)用時(shí)也存在停藥后復(fù)發(fā)、藥物副作用、安全性有爭(zhēng)議等問(wèn)題[2-3]。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒遺尿癥已有較為完整的辨證理法方藥體系和豐富診治經(jīng)驗(yàn)，在改善癥狀同時(shí)注重整體調(diào)養(yǎng)，標(biāo)本兼治，藥物安全性和社會(huì)接受度具有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。此外中藥聯(lián)合針灸治療(包括針刺、艾灸)、耳穴壓豆、推拿等外治法等，對(duì)治療遺尿有很好療效，其中皮膚穴位埋針?lè)ㄍㄟ^(guò)針刺耳穴、身體腧穴，達(dá)到疏通經(jīng)氣、調(diào)整患兒臟腑功能的目的，不僅方便、損傷小、且易被接受。但目前尚缺乏這兩種治療方法隨機(jī)對(duì)照比較研究來(lái)提供科學(xué)證據(jù)。鑒于此，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合治療輔以穴位貼敷治療的內(nèi)服外治法方法針對(duì)小兒遺尿癥中最常見(jiàn)的脾腎陽(yáng)虛型遺尿癥進(jìn)行前瞻性臨床對(duì)照研究，臨床驗(yàn)證其應(yīng)用于兒童遺尿癥的效果與安全性。旨在緩解遺尿癥狀同時(shí)改善患兒伴發(fā)證候及整體體質(zhì)，并探索適合我國(guó)遺尿癥患兒體質(zhì)特征的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年11月至2017年12月北京兒童醫(yī)院門(mén)診接診的7～17歲脾腎陽(yáng)虛型遺尿患兒為研究對(duì)象，共67例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)治療組35例和中西醫(yī)結(jié)合治療組32例。西醫(yī)治療組中男19例，女16例；年齡7～15歲，平均9.77歲；夜間遺尿頻數(shù)每周6～7晚者22例，每周3～5晚者12例，每周2晚者1例；伴有日間尿急、尿頻、尿痛、尿不盡、尿濕褲等排尿癥狀者18例。中西醫(yī)結(jié)合組中男17例，女15例；年齡7～15歲，平均9.30歲；夜間遺尿頻數(shù)每周6～7晚者20例，每周3～5晚者11例，每周2晚者1例；伴有日間排尿癥狀者18例。兩組患兒在性別、年齡、遺尿頻數(shù)、日間癥狀、遺尿家族史方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)兒童夜遺尿疾病管理專家共識(shí)兒童遺尿癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥5歲，每周遺尿夜晚≥2次，持續(xù)≥3月[5]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 證屬脾腎陽(yáng)虛證，表現(xiàn)為小便清長(zhǎng)或頻數(shù)，形寒肢冷，食欲不振，大便不調(diào)，神疲乏力，面白或萎黃，舌脈異常：舌苔白或膩，脈沉或細(xì)或無(wú)力[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童遺尿癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡7～17歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他疾病如患有青光眼、嚴(yán)重泌尿系感染、泌尿系畸形、腎臟疾病、尿崩癥、糖尿病、神經(jīng)源性膀胱、脊膜膨出或脊髓損傷等系統(tǒng)疾病以及其他存在以上系統(tǒng)疾病的病例；(2)近1個(gè)月內(nèi)有應(yīng)用去氨加壓素或中藥治療史；(3)治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件(如對(duì)所用藥物過(guò)敏者)。

1.5 治療方法 兩組患兒在治療開(kāi)始均予以生活訓(xùn)練指導(dǎo)，包括生活方式指導(dǎo)、喚醒訓(xùn)練、日間自主排尿功能訓(xùn)練等，在生活訓(xùn)練基礎(chǔ)上，西醫(yī)治療組患兒應(yīng)用去氨加壓素(輝凌國(guó)際制藥(瑞士)有限公司)睡前1小時(shí)口服，每次0.2 mg，服藥前1小時(shí)至次日晨起應(yīng)嚴(yán)格限水。4周為1個(gè)療程。中西醫(yī)結(jié)合組患兒為在西醫(yī)應(yīng)用去氨加壓素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥湯劑和耳穴撳針貼敷外治法，以健脾益腎為基本治則，口服中藥湯藥組方為：桑螵蛸、益智仁、芡實(shí)、木瓜、茯苓、黃柏、金櫻子肉各10 g，肉桂、銀杏各6 g，炙麻黃3 g，山藥12 g。每劑煎液200 mL，分兩次日間服用，每日2次，飯后半小時(shí)服用，4周為一個(gè)療程復(fù)診。辨證加減：痰濕內(nèi)蘊(yùn)者加菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星；便溏者加用茯苓、雞內(nèi)金；多汗加煅牡蠣、浮小麥；下焦?jié)駸嵴呒映礂d子、車前子。穴位外治治療為一次選取一側(cè)耳部穴位，左右耳穴隔日交替，同時(shí)聯(lián)合腹部腧穴進(jìn)行貼壓，24 h更換一次，30 d為1個(gè)療程，耳穴取腎、膀胱、神門(mén)穴，體穴取氣海、關(guān)元、雙側(cè)天樞穴。

1.6 觀察指標(biāo) 1月后復(fù)診，觀察臨床療效、中醫(yī)證候改善情況和治療期間的不良事件。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：覺(jué)醒情況明顯好轉(zhuǎn)，能夠自醒排尿，治療后遺尿頻數(shù)與治療前月均相比減少≥90%；(2)好轉(zhuǎn)：較前容易叫醒，治療后遺尿頻數(shù)與治療前相比減少≥50%；(3)無(wú)效：治療后遺尿頻數(shù)與治療前相比減少<50%[7]。規(guī)定療程未結(jié)束而患兒出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)當(dāng)終止試驗(yàn)，但已完成療程者應(yīng)統(tǒng)計(jì)療效。

1.8 中醫(yī)證候改善情況 主要依據(jù)患兒小便次數(shù)、食欲情況、面色、脈象、舌苔五方面改善情況進(jìn)行判斷。(1)明顯好轉(zhuǎn)：患兒以上五方面至少3項(xiàng)中醫(yī)證候明顯改善，臨床觀察夜間小便頻數(shù)明顯減少，食欲改善，面色好轉(zhuǎn)，舌苔淡白，脈和緩有力；(2)好轉(zhuǎn)：患兒以上五方面至少一項(xiàng)中醫(yī)證候明顯改善；(3)無(wú)好轉(zhuǎn)：患兒以上五方面中醫(yī)證候均無(wú)明顯改善。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組后，西醫(yī)治療組治療未滿1個(gè)月中途自行退出3例；中西醫(yī)結(jié)合組退出1例，按計(jì)劃完成療程復(fù)診隨訪63例，西醫(yī)組32例，中西醫(yī)結(jié)合組31例。

2.1 兩組臨床總有效率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

表1結(jié)果表明，兩組臨床總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒中醫(yī)證候改善情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒中醫(yī)證候改善情況比較[n(%)]

注：與西醫(yī)治療組比較，aχ2=11.295，P<0.05。

表2結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合組中醫(yī)證候改善好轉(zhuǎn)率明顯好于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 安全性比較 兩組治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

目前醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為兒童遺尿癥是生理性發(fā)育遲緩的一種表現(xiàn)，臨床除夜間遺尿癥狀以外，可同時(shí)伴有多方面發(fā)育延遲的證候，影響患兒生活質(zhì)量及身心健康，故需要早期干預(yù)，改善預(yù)后。國(guó)外已制定遺尿癥診療指南，國(guó)內(nèi)也于2014年新出版《中國(guó)兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》[5]，其中均將人工合成抗利尿激素(去氨加壓素)作為一線推薦的治療方案，該藥主要作用機(jī)制是改善遺尿兒童夜間多尿問(wèn)題，藥物針對(duì)性強(qiáng)，作用時(shí)間短，有效率達(dá)70%，但在臨床應(yīng)用時(shí)存在停藥后復(fù)發(fā)、藥物副作用及依從性差等問(wèn)題，也影響遠(yuǎn)期緩解率[8]。

我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)治療小兒遺尿癥歷史悠久，經(jīng)過(guò)數(shù)百年臨床實(shí)踐已積累了豐富的理法方藥診療經(jīng)驗(yàn)。早在《素問(wèn)·宣明五氣論》[9]中已有“膀胱不約為遺”的記載；《甲乙經(jīng)》[10]中也指出“虛則遺溺”；《諸病源候論》[11]指出“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也”；《幼幼集成》[12]指出：“此皆腎與膀胱虛寒也”；《金匱翼》[13]指出“肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁者”。閆慧敏老師所帶領(lǐng)的中醫(yī)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)傳承幾代兒科中醫(yī)專家在小兒遺尿癥診治方面的診療經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐已形成一套完整的兒童遺尿癥中醫(yī)診療辨證理論體系。著名兒科老中醫(yī)劉韻遠(yuǎn)教授認(rèn)為遺尿癥多屬腎虛脾弱之癥，主張補(bǔ)脾實(shí)土以存水；首都兒科國(guó)醫(yī)名師陳昭定教授認(rèn)為遺尿癥主要為腎及脾的功能異常所致[14]。腎主水，脾為水之制，腎陽(yáng)不足雖為根本，但水濕的運(yùn)化有賴于氣的推動(dòng)和蒸散。由此可見(jiàn)，小兒遺尿癥體虛為主要體質(zhì)特征，常見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛型。其臨床可不僅表現(xiàn)為遺尿癥狀，還常常伴有脾胃功能失調(diào)、發(fā)育遲緩、日間排尿失約、睡眠覺(jué)醒障礙等多系統(tǒng)問(wèn)題[15]，故我院中醫(yī)傳承名老中醫(yī)治療遺尿理論思想，治則以健脾益腎為基礎(chǔ)，再根據(jù)患兒病情和體質(zhì)變化進(jìn)行改進(jìn)和臨證加減。既往應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)顯示，與西藥治療相比較，中醫(yī)藥治療不僅縮尿止遺，改善遺尿證候，同時(shí)可以健脾、固腎、益氣、健腦、促醒，調(diào)整五臟功能失調(diào)，進(jìn)而改善患兒飲食、二便、精神狀態(tài)等整體體質(zhì)。

此外中藥聯(lián)合針灸治療包括針刺、艾灸、耳穴壓豆、推拿等外治法等，國(guó)內(nèi)有研究應(yīng)用王不留籽貼壓耳部穴位治療兒童遺尿癥，總體有效率為95%。皮膚穴位埋針?lè)ㄔ诒孀C論治基礎(chǔ)上取穴，通過(guò)針刺耳穴、身體腧穴，來(lái)達(dá)到疏通經(jīng)氣、調(diào)整患兒臟腑功能的目的，有研究發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制可能是通過(guò)刺激一些神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)(如β內(nèi)啡肽、腦啡肽、5-羥色胺)的釋放而起作用。本研究中皮膚穴位撳針貼敷法為，該治療方便、作用時(shí)間長(zhǎng)，局部損傷小、不影響正?；顒?dòng)生活，易于操作，容易被患兒接受(家長(zhǎng)可在家中按醫(yī)生指定部位和方法操作完成)。相對(duì)于王不留籽壓穴治療，埋針療法對(duì)刺激穴位效果更好，且可以對(duì)穴位產(chǎn)生持久刺激[16-17]。

本研究運(yùn)用閆慧敏老師在實(shí)際治療中都應(yīng)針對(duì)兒童遺尿癥證候和病因病機(jī)判斷證型，辨證求因，審因論治。結(jié)合多年臨床門(mén)診接觸的遺尿患兒特點(diǎn)及診療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出小兒遺尿癥常見(jiàn)癥候類型脾腎陽(yáng)虛證的基礎(chǔ)用藥以健脾益腎、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為治則進(jìn)行臨床診治，療效顯著。通過(guò)本研究結(jié)果顯示采用中西醫(yī)結(jié)合治療組與西藥治療組比較在遺尿癥狀總有效率雖然沒(méi)有顯著性差異，但中西醫(yī)結(jié)合組顯效率、好轉(zhuǎn)率均高于較西藥治療組；同時(shí)研究表明聯(lián)合中醫(yī)辨證治療施以中藥治療輔助穴位貼敷治療對(duì)遺尿癥兒童脾腎陽(yáng)虛中醫(yī)證候改善有顯著療效，可有效提高遺尿癥患兒整體體質(zhì)，且依從性好，無(wú)不良事件發(fā)生。因此可以初步推斷中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能夠短期內(nèi)改善遺尿癥狀，同時(shí)對(duì)改善患兒各臟腑功能有顯著效果，這也將會(huì)對(duì)遺尿患兒身心健康發(fā)育、遠(yuǎn)期預(yù)后有積極作用。本研究同時(shí)存在不足，總?cè)虢M患兒例數(shù)較少，且觀察時(shí)間較短，未能完整檢驗(yàn)兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效與安全性，還需要進(jìn)一步追蹤觀察隨訪研究，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。