陳云燕 王家建 沈企隆

放置宮內(nèi)節(jié)育器是育齡婦女最常用的避孕方式[1]，其有效率高，不良反應(yīng)少,且取出后對(duì)生育無(wú)影響，但可發(fā)生節(jié)育器嵌頓。既往節(jié)育器嵌頓多見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，但隨著近年二孩政策的實(shí)施，育齡婦女取環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)的節(jié)育器嵌頓比例逐年上升[2]。嵌頓節(jié)育器目前主要的治療方法為宮腔鏡下取出。但是傳統(tǒng)宮腔鏡無(wú)法在完全直視下進(jìn)行，易發(fā)生取環(huán)失敗甚至子宮穿孔等。HEOS宮腔鏡是一種新型雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，可以直視下取出嵌頓節(jié)育器，提高了手術(shù)的效果和安全性。本研究通過比較HEOS宮腔鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡治療宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的臨床效果，探討HEOS宮腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2018年6月在本院婦科收治的63例宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）三維超聲提示宮內(nèi)節(jié)育器嵌入子宮肌層（未穿透子宮漿膜層）；（2）所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生殖道急性感染期。（2）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)。（3）嚴(yán)重宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張。根據(jù)三維超聲影像，將節(jié)育器嵌入肌層至子宮內(nèi)膜深度＜3 mm稱為淺肌層嵌頓，嵌入肌層至子宮內(nèi)膜深度≥3mm為深肌層嵌頓。因深肌層嵌頓并穿透子宮漿膜層者建議行腹腔鏡手術(shù)，故此類患者未納入本研究。

將所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組。觀察組為HEOS宮腔鏡治療32例。對(duì)照組為傳統(tǒng)宮腔鏡治療31例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究均經(jīng)患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行常規(guī)體檢，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前四項(xiàng)、白帶常規(guī)、心電圖、盆腔X線攝片等，排除麻醉及手術(shù)禁忌證。對(duì)于絕經(jīng)后婦女宮頸管不易擴(kuò)張者術(shù)前半小時(shí)給予間苯三酚針80mg（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057106）靜脈推注軟化宮頸，有利于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師完成。全程在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。兩組患者全身靜脈麻醉后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸。（1）觀察組：采用法國(guó)攝普樂-高美格公司生產(chǎn)的HEOS系統(tǒng)套裝完成。膨?qū)m介質(zhì)為0.9%氯化鈉注射液或甘露醇，術(shù)中記錄膨?qū)m介質(zhì)差值（膨?qū)m介質(zhì)入量與出量差）。宮頸擴(kuò)張至9.5～10號(hào)，置入HEOS宮腔鏡，充分膨?qū)m后檢查宮腔形態(tài)，宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓位置以及嵌頓程度。選用HEOS宮腔鏡3mm微型單開尖剪在直視下剪開分離節(jié)育器嵌頓部位周邊的子宮內(nèi)膜及肌層組織，暴露出嵌頓節(jié)育器，隨即更換使用2×3teeth抓鉗，將節(jié)育器鉗夾住并輕輕牽拉，松動(dòng)周圍組織，判斷剩余嵌頓節(jié)育器的深度，至取出嵌頓的節(jié)育器。過程中避免暴力牽拉。術(shù)中如創(chuàng)面有明顯的動(dòng)脈出血，可以用HEOS 3mm雙極電凝電極準(zhǔn)確電凝止血[3]。（2）對(duì)照組：采用國(guó)產(chǎn)沈大ZG-1傳統(tǒng)宮腔鏡下取環(huán)，膨?qū)m介質(zhì)為甘露醇，記錄膨?qū)m介質(zhì)差值。宮頸擴(kuò)張至7.5號(hào)后置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)，明確節(jié)育器嵌頓位置，采用針狀電極分離節(jié)育器嵌頓周圍子宮肌層組織，取出宮腔鏡，探入異物鉗或取環(huán)鉤，鉗夾或牽拉節(jié)育器，如未能一次取出，需再次置入宮腔鏡，反復(fù)以上操作直至將節(jié)育器取出。如有明顯創(chuàng)面出血，針狀電極電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察兩組患者生命體征、腹痛、陰道流血等自覺癥狀；比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m介質(zhì)差值、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m介質(zhì)差值比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m介質(zhì)差值比較

由表2可見，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m介質(zhì)差值均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較

由表3可見，觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。觀察組失敗1例；對(duì)照組失敗4例，2例術(shù)中更換為HEOS宮腔鏡后成功取出節(jié)育器。觀察組發(fā)生宮腔粘連1例；對(duì)照組發(fā)生子宮穿孔1例，TURP綜合征1例，感染2例，宮腔粘連2例。

3 討論

放置宮內(nèi)節(jié)育器通過改變子宮內(nèi)生化環(huán)境，影響受精卵著床，從而達(dá)到避孕效果，對(duì)比避孕套、避孕藥等方式，其更加安全、方便，在臨床中應(yīng)用較普遍[4-5]。但常由各種因素導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間的擠壓導(dǎo)致肌層嵌頓加深，甚至發(fā)生子宮穿孔[6]。尤其是絕經(jīng)后婦女，由于卵巢功能減退，子宮萎縮，節(jié)育器易嵌頓于肌層中，給取環(huán)帶來(lái)極大困難[7]。傳統(tǒng)的宮腔鏡可以觀察宮腔形態(tài)，了解節(jié)育器嵌頓位置，利用針狀電極松懈嵌頓節(jié)育器周邊子宮肌層，但不能在直視下取環(huán)，牽拉過程中可能發(fā)生斷裂，造成節(jié)育器殘留，甚至取環(huán)失??；同時(shí)傳統(tǒng)宮腔鏡易發(fā)生子宮穿孔、出血、感染、TURP綜合征、術(shù)后宮腔粘連等并發(fā)癥，手術(shù)過程亦受到膨?qū)m介質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)視野等限制。如何在傳統(tǒng)宮腔鏡基礎(chǔ)上更加安全、有效的取出嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器，給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了思考。

HEOS是一種新型手術(shù)器械，為平行視野宮腔鏡，除了傳統(tǒng)宮腔鏡的基本功能外，配備了可插入單極或雙極宮腔鏡的13-Fr工作通道，以器械（冷刀）為主，電切為輔，兩者可有效相結(jié)合[8-9]。目前在國(guó)際、國(guó)內(nèi)發(fā)展方興未艾。其利用光學(xué)特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的直鏡視野系統(tǒng)改為平行視野系統(tǒng)，將直線空間讓給手術(shù)操作系統(tǒng)，使器械的操作空間最大化，并可以清楚顯示傳統(tǒng)宮腔鏡操作中的部分盲區(qū) 。而且，HEOS宮腔鏡具有多種手術(shù)器械類型，尤其是冷器械，如：微型手術(shù)剪、雙開抓鉗、雙開彎剪、2×3teeth抓鉗等，大大增強(qiáng)了手術(shù)器械可使用的功能，拓寬了冷器械的應(yīng)用空間。近年國(guó)內(nèi)研究將HEOS宮腔鏡用于子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連等治療，并取得了很好的效果[10]。國(guó)外文獻(xiàn)也報(bào)道HEOS宮腔鏡下切除宮腔胎盤殘留是一種安全有效的方法，同時(shí)避免了化學(xué)性損傷[11]。本研究應(yīng)用HEOS宮腔鏡治療宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓，與傳統(tǒng)宮腔鏡比較，其通過操作孔道可以直接更換器械，鏡體無(wú)需反復(fù)進(jìn)出宮腔，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；加長(zhǎng)的器械鉗口使操作控制更靈活；分離嵌頓節(jié)育器周圍粘連、抓取節(jié)育器更有效；節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少水中毒發(fā)生；HEOS宮腔鏡配置冷器械，可以有效的冷切割，避免了電熱損傷，能更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少術(shù)后粘連發(fā)生[12-13]，而且其對(duì)膨?qū)m介質(zhì)無(wú)特殊要求。

本研究通過HEOS宮腔鏡治療宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m介質(zhì)用量、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)宮腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組有2例患者傳統(tǒng)宮腔鏡取環(huán)失敗，術(shù)中更換為HEOS宮腔鏡，成功取出節(jié)育器。周靜等[14]通過應(yīng)用HEOS宮腔鏡對(duì)165例宮內(nèi)疾病患者進(jìn)行手術(shù)治療研究分析,得出HEOS宮腔鏡手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、并減少了子宮內(nèi)膜熱損傷，與本研究結(jié)果相符。術(shù)中失敗1例，分析原因，考慮該患者絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，生殖器官極度萎縮，宮頸口狹小堅(jiān)韌，無(wú)法置入13Fr HEOS系統(tǒng)套裝管鞘，手術(shù)失敗。但其余12例絕經(jīng)后婦女均取環(huán)成功，故對(duì)絕經(jīng)后女性應(yīng)用HEOS宮腔鏡需首先對(duì)宮頸條件進(jìn)行充分評(píng)估，并做好術(shù)前預(yù)處理。

綜上所述，HEOS宮腔鏡治療宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓優(yōu)于傳統(tǒng)宮腔鏡，值得臨床推廣。