金麗麗 黃愛平 蔡圓圓 鐘昉昉 張春梅

留置導(dǎo)尿管是臨床術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)操作，以維持患者膀胱空虛狀態(tài)，避免手術(shù)誤傷，解除術(shù)后排尿困難[1-3]。但留置導(dǎo)尿管屬于侵入性操作，易損傷尿道膀胱黏膜，也易引起逆行感染[4-6]。肝部分切除術(shù)后需要使用鎮(zhèn)痛泵來鎮(zhèn)痛，同時也會抑制膀胱逼尿肌的收縮，加上床上制動時間較長、中老年患者又存在生理功能退行性改變，因此其自行排尿功能恢復(fù)較慢[7-9]。制定中老年患者個性化的導(dǎo)尿管護理方案，明確拔除導(dǎo)尿管的最佳方法，降低肝部分切除術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，是肝臟外科護理的一項重要課題。本研究對中老年男性肝癌患者肝部分切除術(shù)后應(yīng)用尿管自行排出法撤除尿管，觀察其臨床效果，并與傳統(tǒng)尿管拔除法進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年12月收治的240例中老年肝癌患者為研究對象，其中溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院133例、溫州市人民醫(yī)院107例；無前列腺增生（A組）、有前列腺增生（B組）各120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥45 歲；（2）男性；（3）經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為肝癌；（4）均行肝部分切除術(shù)；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病、甲狀腺疾??；（2）泌尿系腫瘤、結(jié)石、感染；（3）尿路畸形、神經(jīng)性或機械性排尿障礙；（4）重度或惡性前列腺增生。前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《良性前列腺增生診斷治療指南》[10]。按隨機數(shù)字表法將A、B組患者各自分為A1組（傳統(tǒng)尿管拔除法）、A2組（尿管自行排出法）和B1組（傳統(tǒng)尿管拔除法）、B2組（尿管自行排出法），每組60例。4組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者予術(shù)前常規(guī)護理、泌尿道評估（包括尿液顏色、膀胱功能以及有無尿頻、尿急、尿痛癥狀）、會陰部清潔護理、備皮（常規(guī)皮膚消毒后，會陰部剃毛備皮）等。（1）傳統(tǒng)尿管拔除法：術(shù)后第1天早晨夾閉導(dǎo)尿管，每隔3～4h開放1次，直至拔管；同時進行膀胱排尿功能訓(xùn)練（凱格爾運動），即平躺雙膝彎曲，縮緊臀部，禁閉肛門，交替進行收縮和舒張。會陰護理2次/d。護士接到撤除導(dǎo)尿管醫(yī)囑后，使用注射器抽出導(dǎo)尿管氣囊中液體、氣體，或使用剪刀把氣囊導(dǎo)管剪斷使液體、氣體排出，再拔除導(dǎo)尿管。（2）尿管自行排出法：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，護士接到撤除導(dǎo)尿管醫(yī)囑后，立即夾閉導(dǎo)尿管；待患者尿意明顯時，在其臀下放置便器，放松導(dǎo)尿管氣囊，讓患者隨排尿動作將導(dǎo)尿管自行排出。

1.3 觀察指標(biāo) （1）排尿情況：包括自行排尿（拔除導(dǎo)尿管后能自行順利排尿）、輔助排尿（借助體位變動、聽流水聲、濕毛巾熱敷、腹部按摩、溫水沖洗或針灸等輔助措施后自行排尿）、尿潴留（輔助排尿失敗，需再次留置導(dǎo)尿管）。（2）尿路感染：參照中華醫(yī)學(xué)會導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即撤除導(dǎo)尿管后，患者首次尿常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞≥5個/高倍視野，或見膿細(xì)胞[11]。（3）尿路刺激征：撤除導(dǎo)尿管后，患者出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻、血尿等癥狀。（4）導(dǎo)尿管排出時間：從放松導(dǎo)尿管氣囊至導(dǎo)尿管自行排出體外的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者排尿情況比較 4組患者排尿情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中A2組自行排尿比例明顯高于其他3組（均P＜0.05），尿潴留發(fā)生率明顯低于其他3組（均P＜0.05），見表2。

表2 4組患者排尿情況比較[例（%）]

2.2 4組患者尿路感染及尿路刺激征發(fā)生率比較 4組患者尿路感染及尿路刺激征發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中A2組、B2組尿路感染及尿路刺激征發(fā)生率均明顯低于其他兩組（均P＜0.05），見表3。

表3 4組患者尿路感染及尿路刺激征發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 A2組與B2組導(dǎo)尿管排出時間比較 A2組患者導(dǎo)尿管排出時間為（8.37±2.51）s，明顯短于B2組的（15.86±3.60）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

袁蕊等[12]研究表明，尿管自行排出法可改善無前列增生患者肝部分切除術(shù)后排尿情況。本研究結(jié)果顯示，A2組患者自行排尿比例明顯高于其他3組，尿潴留發(fā)生率明顯低于其他3組，與袁蕊等[12]研究結(jié)果一致。對于無前列腺增生的肝癌患者，肝部分切除術(shù)后應(yīng)用尿管自行排出法對提高其自行排尿功能的效果明顯；對于有前列腺增生的肝癌患者，尿管自行排出法與傳統(tǒng)尿管拔除法的效果差異不明顯。究其原因，當(dāng)無前列腺增生的患者膀胱充盈時，由于容積作用刺激膀胱逼尿肌而使患者產(chǎn)生排尿反射，此時在膀胱肌的擠壓作用下使導(dǎo)尿管自行排出，既可以鍛煉其膀胱逼尿肌肌力，又能降低下尿道對抗阻力。對于有前列腺增生的患者，增生的腺體突向后尿道，會使前列腺尿道伸長、彎曲，受壓易變窄，從而增加患者尿道阻力，僅單純依靠剛恢復(fù)的收縮肌力將尿液、導(dǎo)尿管完全擠出較為費勁，尤其是處于生理功能退行性改變的中老年患者，會增加其排尿阻力。因此，尿管自行排出法對有前列腺增生的患者排尿情況的效果不明顯。

陳麗萍等[13]研究表明，尿管自行排出法有助于降低導(dǎo)尿管撤除后尿路感染及尿路刺激征發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，A2組、B2組尿路感染及尿路刺激征發(fā)生率均明顯低于其他兩組，與陳麗萍等[13]研究結(jié)果一致。尿道黏膜損傷是導(dǎo)致尿路感染、尿路刺激征的主要原因。由于手術(shù)患者身體虛弱，易被病原體侵襲，且對導(dǎo)尿管刺激反應(yīng)敏感[14]。尿管自行排出法是待患者尿液排出時自行帶出導(dǎo)尿管，既可以起到?jīng)_洗尿道、減少細(xì)菌停留的作用，也能減少外力牽拉對尿道的刺激及損傷，提高患者舒適度。從導(dǎo)尿管排出時間上來看，A2組導(dǎo)尿管排出時間明顯短于B2組；提示前列腺增生引起的尿道阻力對導(dǎo)尿管自行排出存在一定的影響。本研究B2組有5例患者的導(dǎo)尿管由護士拔出。

綜上所述，對于無前列腺增生的肝癌患者，肝部分切除術(shù)后應(yīng)用尿管自行排出法是切實可行的，能有效改善患者導(dǎo)尿管撤除后自行排尿功能，減少尿路感染及尿路刺激征的發(fā)生；對于有前列腺增生的患者，尿管自行排出法與傳統(tǒng)尿管拔除法的效果差異不明顯。