張國(guó)強(qiáng) 王偉鋒 相程江 金茂和 韓哲英

尿潴留、疼痛是肛門(mén)疾病術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。Bleday等[1]報(bào)道肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留發(fā)生率為20%。引起術(shù)后尿潴留的因素很多，如疼痛、輸液量過(guò)多、麻醉影響等，其中輸液量是主要因素[2－3]。本文回顧性分析1 725例肛門(mén)疾病手術(shù)患者的臨床資料，以探討輸液量對(duì)肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2014年7月至2018年5月在本院行混合痔或肛瘺手術(shù)的1 725例患者的臨床資料，包括混合痔1 153例、肛瘺572例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時(shí)采用硬膜外麻醉或腰麻；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《痔臨床診治指南（2006版）》[4]中的痔和肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征；（3）由主治及以上職稱(chēng)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。排除患有肝腎功能不全、術(shù)前需要輸液或急診手術(shù)的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 相關(guān)定義 （1）輸液量：從患者術(shù)前2～3h禁食開(kāi)始至術(shù)后6h開(kāi)始飲食期間的輸液量。（2）尿潴留：①術(shù)后6～8h未排尿；②主要癥狀為尿急、窘迫感、下腹脹痛且拒按；③恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及腫大的膀胱。（3）術(shù)后疼痛評(píng)分[5]：無(wú)痛或稍感下墜不適為0分；輕微疼痛可忍受，無(wú)需應(yīng)用止痛藥且不影響睡眠為1分；疼痛較重或有肛門(mén)下墜感，口服止痛藥后輕微緩解，且影響睡眠為2分；疼痛重而不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠，口服止痛藥效果差，需肌肉注射止痛藥才能緩解為3分。（3）排尿時(shí)口渴程度評(píng)分：無(wú)口渴為0分；輕微口渴為1分；中度口渴，可以忍受為2分；重度口渴，難以忍受為3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1 725例患者肛門(mén)疾病術(shù)后排尿障礙發(fā)生率為67.7%（1 167/1 725），予止痛等對(duì)癥治療后，仍有270例（15.7%）患者因尿潴留而需要導(dǎo)尿。導(dǎo)尿患者均在24h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，仍有89例患者排尿不暢，予熱敷、止痛等治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)再次尿潴留而需要導(dǎo)尿者。出院前復(fù)查肝腎功能均正常。

2.2 影響肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留的單因素分析 患者性別、年齡、病種、術(shù)后疼痛評(píng)分、麻醉解除時(shí)間與肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留均無(wú)關(guān)（均P＞0.05）；而輸液量與肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 不同輸液量組術(shù)后情況比較 按輸液量不同分為＜1 000ml組、1 000～1 500ml組、＞1 500ml組，分別有675、855、195例。不同輸液量組間術(shù)后排尿時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、排尿時(shí)口渴程度評(píng)分等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；隨著輸液量增加，術(shù)后排尿時(shí)間縮短，尿潴留發(fā)生率增加，排尿時(shí)口渴程度評(píng)分降低，見(jiàn)表2。

表1 影響術(shù)后尿潴留的單因素分析

表2 不同輸液量組術(shù)后情況比較

3 討論

尿潴留是肛腸疾病術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多是由于手術(shù)操作時(shí)牽拉、擠壓膀胱，導(dǎo)致膀胱局部水腫、疼痛，交感神經(jīng)受刺激，進(jìn)而引起膀胱逼尿肌松弛、括約肌痙攣收縮，常伴有傷口疼痛反射而引起排尿困難[5]。此外，由于麻醉對(duì)膀胱肌及其神經(jīng)支配的抑制作用，肛腸疾病術(shù)后患者腹肌松弛，膀胱肌張力差，不習(xí)慣平臥位小便等均可導(dǎo)致尿潴留[6]。目前關(guān)于輸液量對(duì)肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留的影響研究較少，故筆者收集肛門(mén)疾病手術(shù)患者的臨床資料作一分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后排尿障礙發(fā)生率為67.7%，予止痛等對(duì)癥治療后，仍有15.7%的患者因尿潴留而需要導(dǎo)尿，這與Bleday等[1]報(bào)道結(jié)果相似。其余患者雖有不同程度的排尿障礙癥狀，但不需要導(dǎo)尿處理，僅予止痛等對(duì)癥治療；可見(jiàn)，肛門(mén)疾病術(shù)后疼痛與排尿障礙是相互作用的，術(shù)后予以充分的止痛十分重要。筆者認(rèn)為，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉的干擾減弱，創(chuàng)口疼痛減輕，括約肌痙攣減輕或緩解，排尿障礙的癥狀也會(huì)逐漸改善。此外，本研究發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、病種、術(shù)后疼痛評(píng)分、麻醉解除時(shí)間與肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留均無(wú)關(guān)，而輸液量與肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留有關(guān)。

按不同輸液量分組進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同輸液量組間術(shù)后排尿時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從生理學(xué)角度來(lái)講，當(dāng)膀胱內(nèi)儲(chǔ)存尿量達(dá)400～500ml時(shí)，尿液產(chǎn)生的壓力被膀胱內(nèi)壁壓力感受器感知并產(chǎn)生尿液沖動(dòng)，沖動(dòng)沿神經(jīng)纖維傳達(dá)排尿中樞，引起排尿反射[7]。筆者認(rèn)為肛門(mén)疾病術(shù)后快速大量輸液，會(huì)使患者血容量增加，血漿滲透壓降低，抗利尿激素釋放減少，快速產(chǎn)生大量尿液，術(shù)后排尿時(shí)間明顯縮短，而此時(shí)麻醉尚未或剛剛解除，疼痛感覺(jué)產(chǎn)生、括約肌痙攣，加上患者活動(dòng)不便、不適應(yīng)臥床排尿等因素而易發(fā)生排尿困難，甚至尿潴留。不同輸液量組間尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為，按正常體重60kg計(jì)算，輸液量約是尿量的1.5倍[8]。按照該比例計(jì)算，800ml輸液量可產(chǎn)生尿量約533ml，超過(guò)膀胱內(nèi)儲(chǔ)存尿量（400～500ml）。但是當(dāng)輸液量為 800ml時(shí)，還會(huì)受患者緊張、出汗等因素的影響，產(chǎn)生的尿量仍可能低于533ml。若輸液量＜1 000ml，雖有15例患者發(fā)生尿潴留，但與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為1 000ml是尿潴留發(fā)生率相對(duì)較低的一個(gè)輸液量。不同輸液量組間排尿時(shí)口渴程度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著輸液量減少，口渴程度評(píng)分增加。從生理學(xué)角度分析，引起人口渴感覺(jué)的血漿滲透壓閾值為289～307mOsm/（kg·H2O），而引起抗利尿激素分泌的血漿滲透壓閾值為275～290mOsm/（kg·H2O）；因此，口渴時(shí)會(huì)產(chǎn)生抗利尿激素，使產(chǎn)生的尿量減少[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者肛門(mén)疾病術(shù)后的口渴程度多為輕、中度，可以忍受，且未導(dǎo)致肝腎功能的改變，待麻醉解除后可通過(guò)飲水得到改善。胡春杰等[9]認(rèn)為，患者術(shù)后飲水有助于其產(chǎn)生尿意而建立排尿情緒，減少尿潴留的發(fā)生。因此，臨床上建議肛門(mén)疾病術(shù)后輸液量控制在1 000ml以?xún)?nèi)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[3，10]。

綜上所述，輸液量對(duì)肛門(mén)疾病術(shù)后尿潴留有影響，控制輸液量會(huì)增加術(shù)后口渴程度，但可減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。對(duì)于常規(guī)患者，建議臨床上將輸液量控制在1 000ml以?xún)?nèi)。