寧芳 馮斌 吳劍勇 駱利元 鄭自力

強迫癥是精神科常見的慢性致殘性精神障礙，發(fā)病率為0.8%～3.0%[1]。其臨床特征以反復出現(xiàn)強迫思維和（或）強迫動作為主，常伴有焦慮、抑郁情緒[2]。老年強迫癥患者由于年齡大、病程長，常伴有軀體性疾病等特點，嚴重影響其生活質量、社會功能及心理健康。目前，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）舍曲林等是治療強迫癥的首選藥物，但其治療有效率不高，治療過程中容易脫落[3]。為進一步提高療效，本研究采用舍曲林聯(lián)合穴位刺激調控法治療老年強迫癥，現(xiàn)將其療效及安全性分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年10月至2017年12月在浙江省立同德醫(yī)院就診的71例老年強迫癥患者為研究對象。納入標準：（1）年齡 60～85 歲；（2）符合《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本關于強迫癥的診斷標準[4]：Yale-Brown 強迫癥量表（Y-BOCS）評分≥16分，病程至少持續(xù)3個月；（3）能配合完成量表評定；（4）軀體和實驗室檢查正常（若有輕微異常則由負責醫(yī)師確定是否入組）；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）患有其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥或恐怖癥；（2）患有腦器質性疾病，特別是基底核病變的繼發(fā)性強迫癥狀；（3）伴有嚴重的心、肝、腎功能不全等；（4）伴有窄角型青光眼；（5）有高度自殺風險。按隨機數字表法將71例患者分為兩組，觀察組（舍曲林聯(lián)合穴位調控刺激法治療）35例，對照組（單用舍曲林治療）36例。觀察組男13例，女22例；年齡66～77（64.83±5.10）歲；病程 3～15（7.51±3.16）年；Y-BOCS 評分（21.20±2.67）分，強迫思維、強迫行為的評分（10.46±2.51）、（10.86±2.98）分；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分（19.03±2.98）分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分（20.89±3.16）分；生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分（33.67±1.50）分。對照組男11例，女25例；年齡60～81（65.33±5.66）歲；病程 2～15（8.00±3.22）年；Y-BOCS評分（21.64±3.14）分，強迫思維、強迫行為的評分（10.47±2.87）、（11.17±2.80）分；HAMD 評分（19.39±2.90）分，HAMA評分（20.75±3.04）分；GQOLI-74 評分（34.40±1.45）分。兩組患者以上資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予舍曲林片（50mg/片，國藥準字H10980141，中國大連輝瑞制藥有限公司）口服治療，初始劑量為12.5mg/d，根據老年患者對藥物的耐受及不良反應情況，13d內最多可增加至150mg/d[5]。（2）觀察組：在口服舍曲林片的基礎上，聯(lián)合穴位刺激調控法治療，主要刺激內關穴。將導電粘膠貼片貼于左、右側內關穴，由經過相關培訓的醫(yī)生使用低頻電刺激儀（SNH-138，深圳市瑞思醫(yī)療器械有限公司）進行穴位刺激，見圖1。設置頻率40～50Hz，刺激強度以患者耐受為宜。同時，醫(yī)生指導患者進行行為療法（包括暴露反應預防療法，關鍵是指導患者對抗強迫思維及強迫行為，必要時提供相應情景）。30min/次，2次/周，共治療12周。

圖1 穴位刺激調控法操作圖

1.3 觀察指標 在治療前及治療后2、4、8、12周末進行Y-BOCS、HAMD、HAMA、GQOLI-74 評價，觀察患者不良反應發(fā)生情況，治療后12周末檢測患者的血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及體重。（1）Y-BOCS：用于評價強迫癥治療效果，內容包括強迫思維分量表、強迫行為分量表。YBOCS減分率=（治療前評分-第12周末評分）/治療前評分×100.0%；Y-BOCS減分率≥75%為痊愈，＜75%～50%為顯效，＜50%～25%為有效，＜25%為無效[6]?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總人數×100.0%。（2）HAMD：用于評價強迫癥所致的抑郁癥狀改善情況。（3）HAMA：用于評價強迫癥所致的焦慮癥狀改善情況。（4）GQOLI-74[7]：用于評價生活質量改善程度。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；兩組患者治療前后各時點Y-BOCS評分不符合球形假設檢驗，經Greenhouse-Geisser法校正后采用重復測量的方差分析。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 治療12周末，觀察組痊愈12例，顯效10例，有效10例，無效3例；對照組痊愈4例，顯效12例，有效10例，無效10例。觀察組總有效率為91.4%（32/35），明顯高于對照組的 72.2%（26/36），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后Y-BOCS評分比較 兩組患者治療前后各時點Y-BOCS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），Y-BOCS評分隨觀測時間推移而降低；觀察組治療后各時點Y-BOCS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后Y-BOCS評分比較（分）

2.3 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較治療12周末，兩組患者HAMA及HAMD評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；第12周末，觀察組HAMA及HAMD評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較（分）

2.4 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較 治療12周末，兩組患者GQOLI-74各因子評分及總分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；第12周末，觀察組GQOLI-74各因子評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較（分）

2.5 兩組患者不良反應比較 觀察組主要不良反應有胃腸道不適5例、頭暈2例、嗜睡1例，不良反應發(fā)生率為22.9%（8/35）；對照組主要不良反應有胃腸道不適7例、頭暈2例、失眠1例、脫發(fā)1例，不良反應發(fā)生率為30.6%（11/36）；兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等異常，未出現(xiàn)體重明顯改變。

3 討論

強迫癥是臨床較難治愈的精神疾病之一，其發(fā)病率僅次于抑郁癥、酒精依賴、社交恐懼癥。老年強迫癥患者由于年齡大，其機體器官組織功能下降，常伴有軀體性疾病，如動脈硬化、高血壓、冠心病等。據統(tǒng)計，我國老年人慢性病患病率為76%～89%[8]。多數老年強迫癥患者具有多病共存、多重用藥等特點，在臨床治療過程中不良反應較多、治療難度較大，往往預后不良[9]。

強迫癥的病因及發(fā)病機制目前尚不明確，多數學者認為與腦內5-羥色胺水平相關[10]。舍曲林屬于SSRI類藥物，其作用部位具有高度選擇性[11]；對乙酰膽堿受體、組胺H1受體、鈉離子快通道、腎上腺素α1受體等其他中樞受體均無阻斷作用，具有療效顯著、耐受性強、與其他藥物相互作用少、患者不良反應少的特點，是目前治療強迫癥的一線用藥[12-13]。我國強迫癥防治指南提出，老年強迫癥患者可優(yōu)先考慮使用舍曲林[5]。國際上對老年強迫癥患者推薦行為療法，尤其是暴露反應預防療法[14-15]。但是，該療法在治療時易誘發(fā)明顯的焦慮和緊張情緒，多數患者難以耐受，約1/4的患者因此中止治療[16]。然而，在暴露反應預防療法的基礎上加用穴位刺激，可消除患者的焦慮和緊張情緒，提高患者對暴露反應預防療法的依從性。

穴位刺激調控法包括穴位刺激與行為療法，對強迫癥患者的治療效果是穴位刺激與行為療法協(xié)同作用的結果。穴位刺激調控法是一種在行為療法的基礎上發(fā)展而來并用于治療強迫癥的新療法[17-18]。在成人強迫癥的治療過程中，療效良好。內關穴具有改善睡眠，緩解心悸、抑郁、胸悶、惡心、嘔吐等作用[19]。相關文獻報道，電刺激患者內關、勞宮、百會等穴位，可增加其內啡肽、腦啡肽含量，從而緩解焦慮、抑郁情緒[20]。電刺激穴位時，患者會感到麻脹感，因此刺激強度以患者耐受為宜。穴位刺激調控法能快速消除行為療法可能導致的焦慮、緊張和恐懼感，又能減輕強迫癥引起的焦慮、緊張和恐懼感，使行為療法快速起效。穴位調控刺激療法聯(lián)合藥物治療，可以增強藥物作用，減少不良反應發(fā)生。

綜上所述，與單用舍曲林比較，舍曲林聯(lián)合穴位調控刺激療法治療老年強迫癥的療效更優(yōu)，能有效改善患者焦慮及抑郁情緒，提高患者生活質量。