王朝南 蘇忠良 周佩敏 王大風(fēng) 鄭元波 傅家興

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）具有較高的致殘率、致死率，全球范圍內(nèi)每年新發(fā)病例超過140萬[1]。OVCF在老年人群中較為常見，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）具有微創(chuàng)、手術(shù)成本低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是目前臨床外科治療OVCF的主要術(shù)式[2-3]。隨著其應(yīng)用增多，相關(guān)并發(fā)癥甚至嚴(yán)重并發(fā)癥陸續(xù)被報道，如骨水泥滲漏、肺栓塞等[4-5]。新型骨填充囊袋是由高分子材料相互交錯編織成的網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，有利于減少PVP中骨水泥滲漏，提高手術(shù)安全性[6]。本研究應(yīng)用骨填充囊袋PVP治療老年OVCF，并與PKP的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年10月至2017年1月在本院行骨填充囊袋PVP或PKP治療的70例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎單椎體壓縮性骨折患者為研究對象，其中囊袋組33例、PKP組37例。所有患者腰背部疼痛明顯，無下肢運(yùn)動障礙及感覺障礙等神經(jīng)癥狀；術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI及骨密度檢查來明確椎體壓縮程度、骨折新鮮程度、椎體骨皮質(zhì)（特別是后壁骨皮質(zhì)）是否完整、是否為骨質(zhì)疏松癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折椎體局部有壓痛者，影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀完全吻合；（2）年齡≥60歲；（3）骨折椎體在T10及以下水平節(jié)段；（4）病程＜6周；（5）CT檢查示椎體后緣完整或無游離骨塊；（6）MRI檢查示骨折椎體存在水腫現(xiàn)象；（7）骨密度T值≤-2.5。排除嚴(yán)重心功能不全、難以糾正的凝血功能障礙、全身感染、局部骨髓炎、神經(jīng)根型疼痛、良惡性腫瘤所致椎體壓縮性骨折的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者簽署知情同意書。囊袋組男5 例，女 28 例；年齡 64～88（76.5±8.6）歲；病程 1～18（10.2±5.5）d；骨折部位：T101例，T113例，T128例，L16例，L27例，L34例，L42例，L52例。PKP組男 7例，女30 例；年齡 60～85（74.2±7.5）歲；病程 1～32（15.3±8.5）d；骨折部位：T101例，T112例，T1210例，L111例，L26例，L35例，L41例，L51例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，胸腰背部處于適當(dāng)過伸位，手術(shù)采取雙側(cè)穿刺跨中線的方式。術(shù)前C型臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，局部1%利多卡因浸潤麻醉；在透視引導(dǎo)下，由正位椎弓根的外上方與矢狀面成約15°夾角確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺。當(dāng)正位顯示針尖達(dá)椎弓根中線、側(cè)位顯示針尖進(jìn)椎弓根影的1/2處時，表明進(jìn)針正確；繼續(xù)在透視引導(dǎo)下側(cè)位進(jìn)針，穿刺針通過椎弓根，深度達(dá)椎體前1/3。確認(rèn)穿刺針位置后，拔出椎體鉆，建立工作通道。（1）囊袋組患者在撤出骨鉆后植入骨填充囊袋，待位置良好后灌注聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）骨水泥，在透視下看到骨水泥填充到骨填充囊袋中，待骨填充囊袋逐漸膨脹到一定程度后，骨水泥成線條狀從骨填充囊袋邊緣滲出，進(jìn)入骨小梁間隙，一般每個椎體2.4～4.0ml（在連續(xù)透視下監(jiān)測骨水泥滲漏情況）；停止灌注，引入推桿，將輸送裝置內(nèi)骨水泥推入骨填充網(wǎng)袋內(nèi)，撤出輸送裝置及穿刺套管；待骨水泥適當(dāng)凝固后撤出輸送裝置及穿刺套管，縫合包扎傷口。術(shù)后24h下床活動。（2）PKP組患者撤出骨鉆，插入球囊，在透視下擴(kuò)張球囊，緩慢向球囊內(nèi)注入對比劑，使囊內(nèi)壓力逐步升高，一般壓力為150～175kPa；當(dāng)傷椎復(fù)位基本滿意或球囊已擴(kuò)張至終板時，停止進(jìn)一步擴(kuò)張，透視位置良好后撤出球囊；注入PMMA骨水泥，再次透視，一般每個椎體4.5～9.0ml（在連續(xù)透視下監(jiān)測骨水泥滲漏情況）；待骨水泥適當(dāng)凝固后撤出輸送裝置及穿刺套管，縫合包扎傷口。術(shù)后24h下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況（X線正側(cè)位判斷）、術(shù)后傷椎增加高度、術(shù)后12個月骨折再發(fā)情況；（2）視覺模擬評分（VAS）[7]：采用VAS評估患者術(shù)前、術(shù)后3d及12個月疼痛程度?？偡?～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。（3）Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[8-9]：采用ODI評估患者術(shù)前、術(shù)后3d及12個月腰部功能，包括疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 項(xiàng)，每項(xiàng) 6 個級別（0、1、2、3、4、5分），得分越低表示恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，出血量均＜5ml。兩組患者手術(shù)時間、骨水泥注入量、術(shù)后傷椎增加高度及術(shù)后12個月骨折再發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意（均P＞0.05）。囊袋組骨水泥少量滲漏2例，均為椎體側(cè)方滲漏；PKP組骨水泥少量滲漏10例，包括椎體前緣滲漏3例、椎體側(cè)方滲漏5例和上下終板滲漏2例；兩組患者骨水泥滲漏均未出現(xiàn)臨床癥狀，故未作處理；PKP組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于囊袋組（P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)中均無骨水泥椎管內(nèi)滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較 兩組患者術(shù)后3d、12個月時VAS均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05），而同時點(diǎn)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較（分）

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較 兩組患者術(shù)后3d、12個月時ODI評分均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05），而同時點(diǎn)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較（分）

3 討論

隨著我國人口老齡化加重，老年OVCF新發(fā)例數(shù)逐年增多。目前開展較成熟的微創(chuàng)手術(shù)主要有PVP、PKP。其中PVP對恢復(fù)椎體的壓縮高度不太理想，不能矯正繼發(fā)的脊柱畸形，同時骨水泥需在較大壓力下向椎體內(nèi)注射，其外溢的可能性相對較大。相關(guān)文獻(xiàn)報道PVP骨水泥滲漏發(fā)生率達(dá)38%～72.5%，部分滲漏進(jìn)入靜脈系統(tǒng)甚至有肺栓塞的風(fēng)險[10-11]。PKP是從傳統(tǒng)PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新技術(shù)，主要能矯正椎體后突畸形，在低壓狀態(tài)下注入骨水泥，從而降低椎體骨水泥滲漏發(fā)生率[12]。雖然PKP較PVP能明顯降低骨水泥滲漏發(fā)生率，但有文獻(xiàn)報道PKP治療椎體壓縮性骨折時仍有較高的滲漏發(fā)生率[13-14]。新型骨填充囊袋PVP是在PVP的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，灌注骨水泥后，高分子材料相互交錯編織成的網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)能包裹大部分骨水泥，僅允許少量骨水泥滲漏到網(wǎng)層之外，減少了骨水泥滲漏[15]。同時囊袋的形狀在膨脹后相對固定，能較好地控制骨水泥的分布，使骨水泥進(jìn)入骨小梁內(nèi)部與骨質(zhì)嵌插交錯，與周圍骨組織緊密結(jié)合，增強(qiáng)傷椎對抗剪切力的能力，大大提高手術(shù)的安全性[16-17]。本研究結(jié)果顯示，囊袋組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯低于PKP組，且無骨水泥椎管內(nèi)滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥，這證實(shí)了骨填充囊袋PVP的安全性。

骨填充囊袋的填充材料為PMMA骨水泥，其生物相容性好，對骨細(xì)胞生長無抑制作用，可在短期內(nèi)使骨組織與骨水泥緊密結(jié)合，結(jié)合的牢固程度取決于骨水泥與骨小梁之間嵌插絞鎖的數(shù)量和程度[18]。在理論上，骨填充囊袋的牢固性優(yōu)于PKP。本研究結(jié)果顯示，囊袋組術(shù)后無再發(fā)骨折患者，這證實(shí)了骨填充囊袋的有效性。骨填充囊袋PVP利用擴(kuò)張矯形器在傷椎體內(nèi)形成一個空腔，在囊袋的包裹下，骨水泥逐漸加壓，逐步抬高終板，使塌陷的椎體抬高，同時作為骨水泥的容器而留置在椎體內(nèi)，避免了傷椎回彈[19-20]。椎體高度的恢復(fù)情況與囊袋及網(wǎng)袋的設(shè)計、穿刺位置、骨水泥注入量、術(shù)中患者體位、操作者經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)[21-22]。因此，建議患者術(shù)前俯臥位練習(xí)，增加術(shù)中耐受力；體位選擇墊高雙肩及雙髖，使腹部懸空、脊柱背伸；在拔絲期注入骨水泥，使不易滲漏。本研究結(jié)果顯示，囊袋組與PKP組在傷椎高度恢復(fù)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明骨填充囊袋的療效確切。OVCF患者術(shù)后疼痛的主要原因是微骨折活動及炎癥介質(zhì)釋放。而骨填充囊袋PVP通過灌注骨水泥與骨組織結(jié)合致密結(jié)構(gòu)，可減少微骨折的活動，同時骨水泥釋放高溫破壞神經(jīng)末梢，減少炎癥介質(zhì)釋放，從而緩解患者疼痛感[23]。本研究結(jié)果顯示，骨填充囊袋PVP在術(shù)后VAS、ODI評分方面與PKP療效相當(dāng)，與Kim等[24]研究結(jié)果一致。

綜上所述，骨填充囊袋PVP是一種既能有效恢復(fù)傷椎高度，又能防止骨水泥滲漏的方法；在抬升傷椎高度、減輕患者疼痛、促進(jìn)腰部功能恢復(fù)方面與PKP療效相當(dāng)。