陳圓圓 戴敏 朱慧 沈勤

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、行為及人格改變[1]。隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)AD患病率呈逐年上升趨勢(shì)；預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)AD患者人數(shù)將是2010年的2.8倍[2]。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床專家認(rèn)識(shí)到藥物干預(yù)的不足（惡心、肝損害、意識(shí)混亂等不良反應(yīng)較多），從而嘗試采用多種非藥物干預(yù)措施，如認(rèn)知干預(yù)、有氧運(yùn)動(dòng)、游戲療法等。其中能改善AD患者認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)的游戲療法正在興起，與其相關(guān)的研究也相繼開(kāi)展。游戲療法國(guó)際協(xié)會(huì)對(duì)游戲療法作了定義，即治療師系統(tǒng)地運(yùn)用游戲的治療性理論協(xié)助個(gè)人或團(tuán)體預(yù)防、解決心理社會(huì)問(wèn)題，從而緩解其身心障礙[3]。相關(guān)研究表明，游戲療法以游戲?yàn)槊浇?，為AD患者創(chuàng)造了一個(gè)舒適的空間，使其在游戲過(guò)程中充分表達(dá)自己的情感，有效改善其認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[4-6]。國(guó)外研究已探討了游戲療法對(duì)患者精神行為癥狀及生活質(zhì)量的影響，但目前該療法在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚不普遍。國(guó)內(nèi)雖有游戲療法的綜述，但未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行量性整合，因此證據(jù)強(qiáng)度受到質(zhì)疑[4]。本文通過(guò)Meta分析的評(píng)估方法，明確游戲療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，以期為臨床干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 利用PUBMED、Web of science、循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)（JBI）、循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（Cochrane library）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMbase）、EBSCO、OVID、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年4月，并追溯其參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為包括阿爾茨海默病、老年癡呆、失智癥、游戲療法、娛樂(lè)療法、益智游戲、協(xié)調(diào)類游戲、認(rèn)知、情緒、抑郁、焦慮、生活質(zhì)量、生活方式；英文檢索詞包括Alzheimer’s disease、dmentia、AD、playtherapy、exergame、training、game、folk recreation program、cognitive leisure activity、wii-fit、recreation therapy、cognition、emotion、mood、depression、anxiety、quality of life、life style，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)主題詞及自由詞檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AD符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)和美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-Ⅳ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種為英語(yǔ)或漢語(yǔ)；（3）實(shí)驗(yàn)組予游戲療法，對(duì)照組予常規(guī)干預(yù)（其中1篇文獻(xiàn)的對(duì)照組采取足浴或足部按摩的方式、1篇文獻(xiàn)的對(duì)照組采取低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)）；（4）實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線可比，干預(yù)前兩組測(cè)評(píng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（5）結(jié)局指標(biāo)包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE，用于評(píng)估認(rèn)知狀態(tài)，總分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好）、嚴(yán)重?fù)p傷試驗(yàn)（TSI，用于評(píng)估認(rèn)知狀態(tài)，總分24分，得分越高表示認(rèn)知功能越好）、日文版的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA-J，用于評(píng)估認(rèn)知狀態(tài)，總分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好）、數(shù)字連線測(cè)試（PTMT，用于評(píng)估認(rèn)知狀態(tài)，總分5分，得分越高表示認(rèn)知功能越好）、Barthel指數(shù)（用于評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，總分100分，得分越高表示獨(dú)立自理能力越好）、AD生活質(zhì)量

測(cè)評(píng)量表（QOL-AD，用于評(píng)估生活質(zhì)量，得分越高表示生活質(zhì)量越好）、焦慮行為評(píng)定量表（ABRS，用于評(píng)估認(rèn)知干預(yù)后患者情緒變化，總分15分）、康奈爾癡呆抑郁量表（CSDD，用于評(píng)估抑郁癥狀及抑郁程度，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重）。排除重要數(shù)據(jù)不全且作者未說(shuō)明、文獻(xiàn)質(zhì)量較差或違反統(tǒng)計(jì)學(xué)原則的文獻(xiàn)以及綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.6，由兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，獲取文獻(xiàn)的全文，以檢驗(yàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)束后，兩位研究者分別交叉檢驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)分歧時(shí)進(jìn)行討論或由第3位研究者決定是否納入該文獻(xiàn)。根據(jù)RevMan 5.3工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)，內(nèi)容包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)，是否對(duì)隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏，是否對(duì)治療方案、研究對(duì)象、研究結(jié)果的測(cè)評(píng)者采取盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)完整性，其他偏倚來(lái)源，選擇性報(bào)道研究結(jié)果等。若研究完全符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，表示出現(xiàn)偏倚的可能性最小，評(píng)為A級(jí)；若研究部分符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，表示出現(xiàn)偏倚的可能性為中度，評(píng)為B級(jí)；若研究完全不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，表示出現(xiàn)偏倚的可能性很高，評(píng)為C級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，并結(jié)合I2判斷。P≥0.1、I2≤50%為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；P＜0.1、I2＞50%為各研究間存在異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來(lái)源，若未找到異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量 最終納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)[6-11]，包括中文文獻(xiàn)2篇、英文文獻(xiàn)4篇。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 游戲療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能的影響 6篇文獻(xiàn)均分析了游戲療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能的影響[6-11]，其中3篇采用MMSE評(píng)價(jià)，1篇采用TSI評(píng)價(jià)，1篇采用PTMT評(píng)價(jià)，1篇采用MoCA-J評(píng)價(jià)；各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，游戲療法能改善AD患者認(rèn)知功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.72，95%CI：1.19～4.25，P＜0.05），見(jiàn)圖 1。

圖1 游戲療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能影響的森林圖

2.2.2 游戲療法對(duì)AD患者情緒狀態(tài)的影響 共有2篇文獻(xiàn)分析了游戲療法對(duì)AD患者情緒狀態(tài)的影響[8，11]，其中1篇采用ABRS評(píng)價(jià)，1篇采用CSDD評(píng)價(jià)；各研究間存在同質(zhì)性（P≥0.1，I2=12%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，游戲治療能改善AD患者情緒狀態(tài)（MD=-1.78，95%CI：-2.55～-1.01，P＜0.05），見(jiàn)圖 2。

圖2 游戲療法對(duì)AD患者情緒狀態(tài)影響的森林圖

2.2.3 游戲療法對(duì)AD患者生活質(zhì)量的影響 共有2篇文獻(xiàn)分析了游戲療法對(duì)AD患者生活質(zhì)量的影響[7，11]，其中1篇采用QOL-AD評(píng)價(jià)，1篇采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)；各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=6.86，95%CI：-5.75～19.46，P ＞0.05），見(jiàn)圖 3。

圖3 游戲療法對(duì)AD患者生活質(zhì)量影響的森林圖

3 討論

認(rèn)知功能老化是指注意力、執(zhí)行能力、記憶力等一項(xiàng)或多項(xiàng)功能下降，是AD患者最早出現(xiàn)的癥狀[12]。因此，延緩認(rèn)知功能老化是AD患者的干預(yù)重點(diǎn)。研究表明，游戲療法作為一種新型的認(rèn)知訓(xùn)練方法，對(duì)老年人的記憶力、注意力、執(zhí)行能力等方面具有積極作用[13]。本研究結(jié)果表明，游戲療法能明顯改善AD患者認(rèn)知功能，延緩疾病進(jìn)程。分析原因：（1）可能是AD患者在參與游戲時(shí)大腦額葉功能逐漸被激活；（2）AD患者在游戲過(guò)程中能更直接地感受到輕松、歡快的氛圍，其大腦前扣帶回糖代謝加快。游戲療法操作簡(jiǎn)便，無(wú)需擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，患者及照顧者都能參與，能最大限度地改善家庭關(guān)系，提高AD患者生活質(zhì)量。

隨著世界醫(yī)學(xué)發(fā)展，生活質(zhì)量被引入醫(yī)學(xué)研究中[14]。AD患者往往伴隨進(jìn)行性記憶障礙、智能減退等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，游戲治療對(duì)AD患者生活質(zhì)量無(wú)影響。分析原因，可能與游戲治療時(shí)間較短、測(cè)評(píng)者主體不一、樣本量少、研究對(duì)象病程不同等有關(guān)。有研究表明，Tovertafel是一種能改善患者生活質(zhì)量的互動(dòng)工具，游戲治療結(jié)束后，患者的情緒得到明顯改善[15]。該游戲最大的亮點(diǎn)是患者將過(guò)去記憶與游戲內(nèi)容相聯(lián)系，當(dāng)他們辨識(shí)出投影的圖片時(shí)，會(huì)自發(fā)地談?wù)撨^(guò)去的經(jīng)歷，這是一個(gè)令人感動(dòng)的反應(yīng)。AD患者的情緒異常以抑郁癥為首發(fā)癥狀，兩者聯(lián)系緊密，具有共病基礎(chǔ)?？释H情、陪伴、尊嚴(yán)、安全感是AD患者的潛在需求，但不易被照顧者察覺(jué)[16]。雖然AD患者大腦功能出現(xiàn)進(jìn)行性退化，導(dǎo)致其行為能力下降，但他們?nèi)韵Ｍ@得自尊感，感受到自我價(jià)值；若這些需求長(zhǎng)期得不到滿足，會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁情緒。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AD患者抑郁癥患病率為45%[17]。本研究結(jié)果表明，游戲治療能明顯改善患者情緒狀態(tài)。分析原因，可能是刺激、緊張的游戲能加快AD患者大腦血液循環(huán)，具有一定的治療效果。此外，在游戲過(guò)程中能滿足AD患者對(duì)親情、陪伴、尊嚴(yán)的需求，拉近患者與照顧者的距離，也有利于不良情緒的宣泄。

綜上所述，游戲療法能改善AD患者認(rèn)知功能及情緒狀態(tài)，對(duì)生活質(zhì)量影響不大。游戲療法作為一種新型的患者干預(yù)模式，通過(guò)重建干預(yù)結(jié)構(gòu)、整合先進(jìn)信息技術(shù)，以患者為中心，著眼于患者的潛能喚醒，積極引導(dǎo)患者主動(dòng)接受治療，全方位地鍛煉患者的認(rèn)知功能，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，是未來(lái)AD患者治療的方向。