劉玙平，王翠麗

（河南衛(wèi)生干部學(xué)院，河南 鄭州 450001）

婦產(chǎn)科護(hù)理是一門(mén)對(duì)操作能力要求較高的臨床護(hù)理課，不但要求學(xué)生有扎實(shí)的基本理論知識(shí)，還要求學(xué)生有較強(qiáng)的臨床技能操作能力和基本的護(hù)患溝通能力。然而，女性生殖系統(tǒng)在傳統(tǒng)觀念中部位非常特殊，在學(xué)校學(xué)習(xí)理論和實(shí)踐技能時(shí)，單純靠圖片和視頻等影像資料等難以真正體現(xiàn)疾病的癥狀及體征，學(xué)生很難體會(huì)到真實(shí)病人體格檢查時(shí)的狀態(tài)，也不能與病人進(jìn)行溝通。在臨床工作中，婦產(chǎn)科病人的診斷與治療需要涉及病人的私密部位，這使得學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)階段和醫(yī)院實(shí)習(xí)階段沒(méi)有充分的觀摩學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，學(xué)生無(wú)法獲取直觀的感受，不利于學(xué)生溝通交流技能和人文關(guān)懷素養(yǎng)的培養(yǎng)。中職學(xué)生年齡小，生活閱歷淺，尤其需要在學(xué)習(xí)的過(guò)程中提高護(hù)患溝通能力與人文素養(yǎng)。

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student-Standardized Patient，SSP）指經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，在教學(xué)工作中由學(xué)生扮演病人，給學(xué)習(xí)者指導(dǎo)和評(píng)估[1]。這種方法近年來(lái)多運(yùn)用于臨床課程的教學(xué)[2-6]。本研究試行醫(yī)學(xué)模型結(jié)合SSP的教學(xué)法，初步探討該方法在中職學(xué)生婦產(chǎn)科護(hù)理臨床及實(shí)踐技能課程教學(xué)中的可行性。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

選取我校2016級(jí)護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)兩個(gè)班的學(xué)生作為研究對(duì)象，采用整群抽樣的方法，從同一個(gè)教師所教的5個(gè)班級(jí)中隨機(jī)抽取兩個(gè)班，在兩個(gè)班中隨機(jī)選取一個(gè)班為實(shí)驗(yàn)組（42人），另一個(gè)班為對(duì)照組（43人）。實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用醫(yī)學(xué)模型與SSP相結(jié)合的教學(xué)方法，對(duì)照組應(yīng)用醫(yī)學(xué)模型教學(xué)。兩組學(xué)生的一般資料和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課成績(jī)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1～2。

表1 兩組學(xué)生的年齡及專(zhuān)業(yè)課成績(jī)比較（±s）

表1 兩組學(xué)生的年齡及專(zhuān)業(yè)課成績(jī)比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值人數(shù)4 2 4 3--年齡（歲）1 5.4 3±2.5 3 1 6.0 5±1.3 1-1.4 2 0 0.1 5 9專(zhuān)業(yè)課成績(jī)（分）7 6.6 5±1 2.6 9 7 8.0 6±1 3.2 8-0.4 9 8 0.6 2 0

表2 兩組學(xué)生的生源地及性別比較（人）

1.2 病例編寫(xiě)

由3位婦產(chǎn)科護(hù)理教師（包括兩位河南省人民醫(yī)院教師）根據(jù)婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床情況及中職學(xué)生特點(diǎn)，挑選婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，編寫(xiě)適合SSP演示的病例，包括：前置胎盤(pán)、異位妊娠、產(chǎn)前檢查。同時(shí)，依照大綱要求，準(zhǔn)備相關(guān)醫(yī)學(xué)教學(xué)模型、輔助檢查結(jié)果以及病人常見(jiàn)心理情緒問(wèn)題。

1.3 SSP的選取和培訓(xùn)

1.3.1 SSP的選取 從我校護(hù)理和助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生中招募志愿者，招募標(biāo)準(zhǔn)：熱心于護(hù)理事業(yè)，具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，具備奉獻(xiàn)精神；語(yǔ)言表達(dá)能力良好；表演能力良好；體檢身體健康，無(wú)傳染性疾病。最后選出符合條件者6人，均被培訓(xùn)為常見(jiàn)病異位妊娠、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前檢查的SSP。

1.3.2 SSP的培訓(xùn) 第一階段：理論學(xué)習(xí)，掌握常見(jiàn)異位妊娠、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前檢查的病因、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及操作要求等；第二階段：要求SSP準(zhǔn)確描述病史，病史的內(nèi)容是由本專(zhuān)業(yè)3位婦產(chǎn)科教師統(tǒng)一制訂的，其臨床表現(xiàn)均為臨床最常見(jiàn)、最典型的癥狀與體征；第三階段：模擬演練，將典型的臨床表現(xiàn)與臨床病人常見(jiàn)的典型表述方式，配合病例進(jìn)行模擬，形成真實(shí)的臨床病例SSP演練。教師嚴(yán)格訓(xùn)練SSP的問(wèn)診與表達(dá)癥狀體征的能力、護(hù)理檢查與操作的標(biāo)準(zhǔn)性、人文關(guān)懷及護(hù)患溝通能力，要求SSP反復(fù)演練。組織SSP臨床見(jiàn)習(xí)觀摩典型病例，感受和體會(huì)臨床病人的語(yǔ)言表達(dá)及痛苦表情，從而增加模仿的真實(shí)程度[7]，并要求SSP能對(duì)學(xué)生的操作做出反饋和指導(dǎo)。要求SSP掌握3種疾病的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。SSP培訓(xùn)合格標(biāo)準(zhǔn)參照《應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化病人質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究》中的標(biāo)準(zhǔn)[8]，分別按照三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重考核SSP，考核合格后方能進(jìn)行教學(xué)和實(shí)踐技能考核。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)方法 本研究針對(duì)二年級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生，由同一教師嚴(yán)格依據(jù)婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)大綱要求進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。兩組同時(shí)學(xué)習(xí)3種疾?。寒愇蝗焉?、前置胎盤(pán)、產(chǎn)前檢查。由教師制作教學(xué)課件，借助多媒體等方式向?qū)W生傳達(dá)理論知識(shí)，進(jìn)行理論授課后進(jìn)行不同的實(shí)踐教學(xué)。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)示教法進(jìn)行教學(xué)，即由教師在醫(yī)學(xué)模型上進(jìn)行教學(xué)示范，著重強(qiáng)調(diào)難點(diǎn)和重點(diǎn)，然后由學(xué)生分組練習(xí)操作。

實(shí)驗(yàn)組：采取醫(yī)學(xué)模型結(jié)合SSP教學(xué)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。實(shí)驗(yàn)組每7人配備1名SSP，學(xué)生依據(jù)要求與SSP溝通交流，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷，制訂護(hù)理措施，進(jìn)行健康教育。問(wèn)診、腹部體格檢查和健康教育等由SSP配合進(jìn)行，陰道內(nèi)診或孕婦的腹部檢查由學(xué)生在醫(yī)學(xué)模型上操作。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，要求SSP認(rèn)真配合，指出操作者存在的問(wèn)題，并指導(dǎo)正確的操作。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià) 主要通過(guò)理論考試成績(jī)、實(shí)踐技能成績(jī)進(jìn)行考核。其中實(shí)驗(yàn)組的實(shí)踐技能考試成績(jī)由指導(dǎo)教師和SSP的共同評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。為保證公平，兩組的實(shí)踐技能考試采用同一病例，由SSP模擬。

1.4.2 課堂滿(mǎn)意度及教學(xué)方法評(píng)價(jià) 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)生對(duì)課堂滿(mǎn)意度及教學(xué)方法的看法，教師向?qū)φ战M學(xué)生、實(shí)驗(yàn)組學(xué)生和SSP發(fā)放問(wèn)卷，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有調(diào)查問(wèn)卷均應(yīng)說(shuō)明調(diào)查目的和問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，遵守知情同意、自愿原則。問(wèn)卷采用無(wú)記名方式，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回，問(wèn)卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，符合正態(tài)分布與方差齊性的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布與方差齊性的組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)成績(jī)比較

分為理論考試和實(shí)踐技能考試。理論考試分為基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析，實(shí)踐技能考試包括溝通能力、技能操作能力、健康宣教能力和人文素養(yǎng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；理論考試中的病例分析成績(jī)和實(shí)踐技能成績(jī)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3～4。試卷分析表明，在基礎(chǔ)知識(shí)試題部分，兩組間的得分并無(wú)差異（P＞0.05）。而在病例分析試題方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組的實(shí)踐技能考試成績(jī)也高于對(duì)照組（P＜0.05）。病例分析題在一定程度上可以反映出學(xué)生解決臨床相關(guān)問(wèn)題的能力和臨床課程的教學(xué)效果。本次的研究結(jié)果說(shuō)明，以醫(yī)學(xué)模型結(jié)合SSP的教學(xué)模式不但可以顯著提高學(xué)生的臨床技能操作能力和人文素養(yǎng)，還可以提高學(xué)生的溝通能力、健康宣教能力和病例分析能力。

表3 兩組學(xué)生的理論課成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)生的理論課成績(jī)比較（±s，分）

人數(shù)組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值4 2 4 3--基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)2 7.1 5±6.4 4 2 7.1 0±8.2 9 0.0 3 1 0.9 7 4病例分析成績(jī)4 3.3 4±1 0.6 5 3 8.4 2±8.7 3 2.3 3 0 0.0 2 3

表4 兩組學(xué)生實(shí)踐技能成績(jī)比較（±s，分）

表4 兩組學(xué)生實(shí)踐技能成績(jī)比較（±s，分）

人數(shù)組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值4 2 4 3--溝通能力1 5.9 6±1.8 9 1 5.0 0±2.1 8 2.1 6 2 0.0 3 4技能操作能力3 8.3 4±7.5 7 3 4.0 1±9.0 6 2.3 8 6 0.0 1 8健康宣教能力1 5.9 9±1.8 8 1 4.8 1±1.9 5 2.8 4 8 0.0 0 5人文素養(yǎng)7.5 2±1.2 0 6.9 2±1.2 0 2.3 1 5 0.0 2 1

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法和SSP的評(píng)價(jià)（見(jiàn)表5～6）

大部分實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)模型結(jié)合SSP教學(xué)法提高了學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性、與病人的溝通能力、接診病人的能力與自信心、收集病人臨床資料的能力、實(shí)施健康教育的意識(shí)和能力以及人文關(guān)懷能力，增強(qiáng)了實(shí)踐動(dòng)手能力，促進(jìn)了對(duì)理論知識(shí)的鞏固學(xué)習(xí)，普遍認(rèn)同醫(yī)學(xué)模型結(jié)合SSP的教學(xué)方法，希望能運(yùn)用于以后的教學(xué)中。同時(shí)，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為SSP模擬表演真實(shí)、技能操作配合好、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述口語(yǔ)化、反饋和指導(dǎo)準(zhǔn)確、考核和評(píng)分公正，且對(duì)SSP滿(mǎn)意，希望能繼續(xù)運(yùn)用于教學(xué)。

2.3 兩組學(xué)生對(duì)課堂滿(mǎn)意度的評(píng)價(jià)（見(jiàn)表7）

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課堂的滿(mǎn)意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)模型結(jié)合SSP教學(xué)法更能活躍課堂氣氛，使自己對(duì)課堂感興趣，有利于提高理論知識(shí)記憶，提高技能操作能力，增強(qiáng)與病人的溝通能力和人文素養(yǎng)，且對(duì)教師更滿(mǎn)意。

3 討論

隨著全社會(huì)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)護(hù)要求的逐漸提高，護(hù)理教育的模式和課程急需改革，需要更貼合臨床需要。在臨床工作中，護(hù)士不但需要理論知識(shí)扎實(shí)，技能操作水平一流，還需要有較高的人文素養(yǎng)、較強(qiáng)的護(hù)患溝通能力[9]。

表5 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)（人）

表6 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)SSP的評(píng)價(jià)（人）

表7 兩組學(xué)生對(duì)課堂的滿(mǎn)意度[n（%）]

3.1 SSP教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

SSP有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。通過(guò)SSP模擬，學(xué)生對(duì)疾病會(huì)有一些直觀的印象，教學(xué)形式新穎，學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性得到了很大提高。學(xué)習(xí)理論與實(shí)踐技能時(shí)，需要與SSP不斷溝通，這有利于增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力及接診病人的能力和自信心[10]，得到病人的信任和尊重。使用SSP教學(xué)還可以設(shè)置病人各種不良情緒，要求學(xué)生給予心理疏導(dǎo)和安撫，以培養(yǎng)與提高人文關(guān)懷能力[11]。

3.2 SSP存在的不足

由于招聘的SSP為健康人，因此并不是所有的體征SSP都能夠表演，SSP只能模擬經(jīng)過(guò)處理的標(biāo)準(zhǔn)化疾病。而臨床病人的癥狀、體征是千變?nèi)f化的，難以完全真實(shí)地展示臨床情況。另外，由于婦產(chǎn)科病例的特殊性，有些檢查如骨盆內(nèi)診、陰道后穹隆穿刺等無(wú)法由SSP模擬表演。

3.3 醫(yī)學(xué)模型結(jié)合SSP運(yùn)用的優(yōu)勢(shì)

SSP可以相對(duì)真實(shí)地體現(xiàn)臨床工作中病人的病情與心理、情緒的變化，使學(xué)生對(duì)疾病有一些直觀的感受，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了人文素養(yǎng)和護(hù)患溝通的技巧。由于婦產(chǎn)科護(hù)理的學(xué)科特殊性，某些體格檢查需要依靠醫(yī)學(xué)模型來(lái)完成。兩種教學(xué)方法可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相補(bǔ)充。同時(shí)，這種教學(xué)方法使學(xué)生完整地實(shí)施了護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)等整個(gè)護(hù)理流程，真正地實(shí)現(xiàn)了理實(shí)一體化，提升了學(xué)生的實(shí)踐能力，優(yōu)化了思維模式，提升了整體素質(zhì)。

4 問(wèn)題與展望

因?yàn)闂l件有限，所以本研究尚存在一些問(wèn)題。選用學(xué)生作為SP，存在一定的問(wèn)題：學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)理解得不夠透徹，在模仿中容易過(guò)多使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)[12]，不能在技能方面給予學(xué)生準(zhǔn)確的指導(dǎo)；資源不能重復(fù)利用，不利于實(shí)踐教學(xué)工作的深入開(kāi)展。本次SSP結(jié)合醫(yī)學(xué)模型教學(xué)主要用于學(xué)校婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)，在設(shè)定的評(píng)價(jià)方法中，如果能加入兩組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的臨床技能考核和溝通能力、人文素養(yǎng)、健康教育等方面的比較，可以更客觀地驗(yàn)證這種教學(xué)方法的可行性[13-15]。

本研究主要是對(duì)婦產(chǎn)科護(hù)理的實(shí)踐技能教學(xué)方法進(jìn)行了初步探索，這種教學(xué)方法是否適用于婦產(chǎn)科理論教學(xué)、是否適用于其他臨床護(hù)理課程、是否適用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程等還需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)是否合理、教師標(biāo)準(zhǔn)化病人的可行性、是否需要常規(guī)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化病人及建立針對(duì)SP的病例題庫(kù)等，仍需進(jìn)一步進(jìn)行更深入、更廣泛的探討與研究。