趙淑萍

河南省洛陽市第一中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(洛陽 471000)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)患兒主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，伴有支氣管收縮，近年來發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)[1]。由于CVA患者缺乏典型的喘息癥狀，其臨床無明顯特異性、表現(xiàn)不典型，常易誤診，從而錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。目前，西藥治療小兒CVA主要以支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗炎、抗過敏、止咳治療為主，短期內(nèi)有一定療效，但較容易復(fù)發(fā)，存在較多的藥物不良反應(yīng)[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CVA屬于“咳嗽”范疇，與正氣虛弱、風(fēng)邪犯肺有關(guān)[3]。中醫(yī)藥治療具有標(biāo)本兼顧，辨證靈活等特點(diǎn)，在治療小兒CVA有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。自2017年1月至2018年6月，我院采用穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯治療小兒CVA風(fēng)邪犯肺證，觀察其治療效果及對(duì)患兒炎癥因子和免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇我院2017年1月至2018年6月收治的CVA患兒130例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例。觀察組中男36例，女29例；平均年齡(5.72±1.64)歲；病程1～36月，平均(14.65±3.81)月。對(duì)照組中男34例，女31例；平均年齡(5.93±1.70)歲；病程1～35月，平均(14.38±3.76)月。兩組患兒的基線資料之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷均符合《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2011版)》[6]中CVA風(fēng)邪犯肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：咳嗽，以夜間與清晨為甚，干咳無痰或少痰，反復(fù)發(fā)作，咽癢，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈弦滑或兼浮。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CVA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)CVA風(fēng)邪犯肺證的辯證標(biāo)準(zhǔn)；③初次確診CVA或停止規(guī)范治療在3個(gè)月以上復(fù)發(fā)患兒；④年齡在2～12歲；⑤無相關(guān)藥物過敏史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它原因引起的慢性咳嗽者；②肺炎、肺結(jié)核、先天畸形等其他肺部疾病者；③合并心、肝、腎、免疫、代謝等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④就診前1個(gè)月使用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑、β2受體激動(dòng)劑藥物等治療者；⑤治療依從性差，不能堅(jiān)持者。

2 治療方法 所有患兒均采用常規(guī)治療措施，主要包括吸氧、抗感染、化痰止咳、解痙平喘等。

2.1 對(duì)照組：患兒口服孟魯司特鈉咀嚼片(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064828)，2～5歲患兒每次4 mg，6～12歲患兒每次5 mg，1次/d，睡前頓服，3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 觀察組：給予穴位敷貼聯(lián)合口服宣肺平嗽湯。①穴位敷貼：藥物由白芥子、甘遂、細(xì)辛、延胡索等藥物組成，選穴為肺俞、膻中、定喘、足三里。將上述藥物按照比例共研細(xì)末，以甘油、生姜汁調(diào)制成膏劑，然后以上每個(gè)穴位敷貼取直徑大約15 mm藥餅，固定即可。≤4歲患兒每次貼2～3 h，≥4歲患兒每次貼3～4 h(均視患兒耐受情況酌情而定)，連續(xù)10為1個(gè)療程，2個(gè)療程之間可酌情停服2～3 d，治療3個(gè)療程。②宣肺平嗽湯：藥方組成如下：柴胡、紫蘇葉、蟬蛻、牛蒡子及防風(fēng)等各10 g，麻黃及制杏仁各8 g，生甘草6 g。每日服用1劑，水煎取汁分2次服，咳嗽停止即可停藥，最長(zhǎng)不超過14 d。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效，治療前后兩組血清炎癥因子及免疫功能指標(biāo)變化，不良反應(yīng)發(fā)生情況。①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和《支氣管哮喘防治指南(2008)》[8]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，顯效為患兒治療后，咳嗽的臨床癥狀完全消失，且在3個(gè)月內(nèi)咳嗽無復(fù)發(fā)；有效為患兒治療后，咳嗽的臨床癥狀較前明顯減輕，雖偶有發(fā)作，但應(yīng)用藥物后可迅速控制，3個(gè)月內(nèi)癥狀無復(fù)發(fā)；無效：治療后患兒咳嗽癥狀無改善或反而加重。以(顯效+有效)/總例數(shù)×100%計(jì)算臨床總有效率。②炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)在治療前及治療后3個(gè)月測(cè)定血清炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)水平，試劑盒購(gòu)買自美國(guó)R&D公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。③免疫功能：分別在治療前及治療3個(gè)月后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化，試劑盒購(gòu)買自北京軍事科學(xué)院，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。④觀察兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究得到的計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié) 果

1 兩組患兒總有效率比較 觀察組患兒總有效率與對(duì)照組的比較，顯著提高(93.85%與81.54%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 治療前后兩組患兒的炎癥因子水平比較 與治療前比較，兩組患兒治療后血清IL-6及TNF-α水平均降低，TGF-β1水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P<0.05)。觀察組患兒治療后IL-6及TNF-α水平低于對(duì)照組，TGF-β1水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患兒的炎癥因子水平比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 兩組患兒治療前后的免疫功能指標(biāo)比較 與治療前比較，觀察組患兒治療后CD4+及CD4+/CD8+升高，CD8+降低差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒治療后CD4+及CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后的免疫功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(10.77%和27.69%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

CVA患兒主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣喘，以氣道高反應(yīng)及可逆性氣流受限為特征，是小兒時(shí)期最常見的慢性呼吸道疾病。CVA的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確。既往研究結(jié)果顯示[9-10]，CVA的發(fā)生和進(jìn)展是由多種炎性細(xì)胞參與的，是一種氣道慢性炎癥性疾病，氣道反應(yīng)性顯著提高，可以導(dǎo)致氣道阻塞。

孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，具有較高的選擇性，能夠阻斷白三烯結(jié)合半胱氨酸白三烯，可以舒張支氣管，降低氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)的作用[11]。但有報(bào)道顯示，孟魯司特長(zhǎng)期服用能夠引起CVA患兒免疫功能下降，呼吸道感染反復(fù)發(fā)作，且藥物不良反應(yīng)大，導(dǎo)致患兒依從性較差，從而引起患兒病情的復(fù)發(fā)，應(yīng)用受到限制[12]。中醫(yī)將咳嗽變異性哮喘歸于“咳嗽”，其基本病機(jī)為風(fēng)邪襲肺、痰飲內(nèi)停、陽氣不足，三者相互影響，互為因果[13]?；純耗暧?，形氣未充，臟腑功能虛弱，尤其以肺、脾、腎三臟為主，發(fā)病每因痰濁內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪，內(nèi)犯于肺，久之不去，遏阻肺氣，肺失宣降，形成咳嗽，久而不愈，故治之須解表散寒，宣肺化痰[14]。

本研究采用穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯治療CVA風(fēng)邪犯肺證患兒。穴位敷貼療法是將治療CVA的藥物貼敷在人體特定穴位，以更好地促進(jìn)藥物滲透、吸收的一種外治法。肺俞是肺之背俞穴，內(nèi)應(yīng)肺臟，有宣肺利氣之效；定喘穴作為經(jīng)外奇穴，具有通宣理肺，止咳平喘之效；膻中穴是心包募穴、氣會(huì)穴，能活血通絡(luò)，寬胸理氣，止咳平喘；同時(shí)配伍足三里，健脾益氣，以滋氣血生化之源。與敷貼藥物白芥子溫肺化痰、細(xì)辛散寒祛風(fēng)、甘遂消腫散結(jié)、延胡索活血理氣之功能相配合，共同達(dá)到補(bǔ)肺益腎、祛風(fēng)散邪、宣肺止咳、扶正固本之功。自擬宣肺平嗽湯方中柴胡疏肝解郁，升提少陽之氣；紫蘇葉適用于惡寒發(fā)熱、咳嗽、氣喘等；蟬蛻與牛蒡子均可以疏散風(fēng)熱，宣肅肺氣，通咽利竅；防風(fēng)祛風(fēng)解表，補(bǔ)中寓散；麻黃性味苦溫，與制杏仁配伍，一升一降，宣降肺氣，有止咳平喘之功[15]；甘草具有清熱解毒，止咳平喘的作用，還可以調(diào)和諸藥。眾藥合用，共奏宣肺止咳、解表化痰之效。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患兒的總有效率顯著升高，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。說明穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯能改善患兒咳嗽癥狀，提高臨床療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

目前，免疫因素是CVA公認(rèn)的主要發(fā)病機(jī)制之一，T細(xì)胞在該病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要的作用[16]。T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生紊亂，導(dǎo)致CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比值失調(diào)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療后CD4+及CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，說明穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯能改善患兒T淋巴細(xì)胞的免疫功能。IL-6是由Th2細(xì)胞分泌的炎性因子，在免疫應(yīng)答早期發(fā)揮重要作用。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)分化等多種生理功能。TGF-β1是一種兼具促炎與抗炎作用的細(xì)胞因子，并在氣道重塑中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒血清IL-6、TNF-α水平均明顯下降，TGF-β1水平明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯能夠抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷。

綜上所述，采用穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯治療CVA風(fēng)邪犯肺證患兒，對(duì)促進(jìn)患兒的免疫平衡狀態(tài)的恢復(fù)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)有一定作用，從而改善患兒咳嗽癥狀，提高臨床療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。