劉志隊，史麗璞，張鐵峰

1.鄭州人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 (鄭州 450003);2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 (濟南 250001)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)泛指累及全身大小關(guān)節(jié)的對稱性、侵蝕性滑膜炎，屬于自身免疫系統(tǒng)疾病，可造成關(guān)節(jié)疼痛與畸形，因此需要及時治療[1-2]。藥物治療是針對RA最有效的治療方案，包括非甾體類抗炎藥、慢性抗風(fēng)濕藥與腎上腺皮質(zhì)激素等，可有效減輕關(guān)節(jié)癥狀，但無法完全抑制RA的疾病進程，因此有學(xué)者將研究方向轉(zhuǎn)向中醫(yī)，尋求更為穩(wěn)定與高效的治療方案[3-4]。本研究為探討加味桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯雜型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效，將我院入選的80例患者作為研究對象隨機分組并進行進行臨床前瞻性對比觀察，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 以臨床病例為基礎(chǔ)，將2016年1月至2017年6月入院的80例寒熱錯雜型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象隨機分為兩組，每組40例。本研究經(jīng)同我院醫(yī)學(xué)倫理部門審批認(rèn)可，且在患者家屬簽署知情同意書后進行。其中納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于寒熱錯雜型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②近三月無改善癥狀藥物服用史治療患者；③年齡區(qū)間為18～65歲。同時排除：①過敏體質(zhì)或糖皮質(zhì)激素長期服用史患者；②合并其他軀體疾病患者；③基礎(chǔ)資料不全、存在遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險或藥物禁忌癥患者等。其中，聯(lián)合組患者男11例，女29例，年齡24～63歲，平均年齡為(47.0±7.2)歲，病程3～14年，平均病程(8.4±2.2)年，X線分級1級9例，2級28例，3級3例；對照組患者男10例，女30例，年齡27～64歲，平均年齡為(47.4±7.0)歲，病程4～13年，平均病程(8.7±2.5)年，X線分級1級8例，2級30例，3級2例。本研究所涉及的兩組患者性別、年齡、病程與X線分級等一般情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：患者參考臨床治療標(biāo)準(zhǔn)給予常規(guī)治療，即甲氨蝶呤片(國藥準(zhǔn)字H31020644，口服，10 mg 1次/d)+白芍總苷膠囊(國藥準(zhǔn)字H20055058，口服，600mg 3次/d)+醋氯芬酸片(國藥準(zhǔn)字H20020231，口服，100mg 3次/d)聯(lián)合治療。

2.2 聯(lián)合組：患者則加用加味桂枝芍藥知母湯，其藥方主要為：附子30 g，桂枝20 g、芍藥、黃柏、防風(fēng)、白術(shù)、炙麻黃與生姜各15 g，甘草6 g，水煎取汁300 ml早中飯三次分服，每日一劑，療程均為8周。

3 檢測方法 實驗室指標(biāo)包括血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)與類風(fēng)濕因子(RF)，并記錄治療前后關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)、晨僵時間與握力。中醫(yī)癥狀參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，包括關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利與晨僵四個主癥(0～6分)，皮膚發(fā)紅、陰雨天加重與畏惡風(fēng)寒三個次癥(0～3分)，并包含7個方面，并計算總分與減分率?？傮w治療效果參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中評價的中醫(yī)癥狀總分減分率進行分級，其中減分率≥95%為顯效，30%～94%之間為有效，<30%為無效，其中總有效率=(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。生活質(zhì)量參考斯坦福大學(xué)關(guān)節(jié)病健康評價量表(HAQ)，末期隨訪為治療后6個月，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越差。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵、握力與檢驗指標(biāo)比較 聯(lián)合組患者治療后關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)、晨僵時間、ESR、CRP與RF水平組間比較均顯著性低于對照組，握力水平顯著性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵、握力與檢驗指標(biāo)比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候主癥、次癥與總體評分比較 聯(lián)合組患者治療后關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利與晨僵、皮膚發(fā)紅、陰雨天加重等主癥或次癥評分與中醫(yī)證候總分組間比較顯著性低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 兩組患者總體治療效果比較 根據(jù)總有效率=(顯效+有限)/總?cè)藬?shù)×100%，聯(lián)合組患者總有效人數(shù)為37例，總有效率為92.5%；而對照組總有效28例，總有效率為70%，因此聯(lián)合組患者總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候主癥、次癥與總體評分(分)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表3 兩組患者總體治療效果[例(%)]

注： 組間比較，#P<0.05

4 兩組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較 聯(lián)合組患者末期隨訪穿衣梳洗、起立、行走、夠物握物、活動與HAQ總分組間比較顯著性低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量(分)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于臨床常見風(fēng)濕疾病，其病理機制主要為滑膜炎癥，是主要以對稱性小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主要癥狀的免疫性疾病，與季節(jié)、氣候與人群類型直接相關(guān)。據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，RA在我國發(fā)病范圍十分廣泛，好發(fā)于中老年人群，其患病率約為0.4%，發(fā)病率約高達(dá)40/10萬，女性顯著高于男性，南方發(fā)病率高于北方，與潮濕氣候成直線相關(guān)，是目前臨床上常見的自身免疫系統(tǒng)疾病，可造成患者關(guān)節(jié)疼痛與畸形，對關(guān)節(jié)功能影響極大，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量，因此需要及時治療[7- 8]。

藥物治療是針對該病最有效的治療方案，可有效緩解疼痛，控制疾病發(fā)展，并阻止可能發(fā)生的不可逆骨損傷，保留關(guān)節(jié)功能，包括非甾體類抗炎藥、慢性抗風(fēng)濕藥與腎上腺皮質(zhì)激素等[9-10]。中西醫(yī)結(jié)合治療在RA治療領(lǐng)域中應(yīng)用愈加廣泛，其中白芍總苷膠囊等藥物的出現(xiàn)可大幅地提升西醫(yī)藥物治療的有效率，但已無法滿足人們逐漸提升的醫(yī)療需求[11-12]。

RA在我國中醫(yī)理論中隸屬“痹癥”范疇，因久處濕地、稟賦虧虛、臟腑虛損、外邪久滯于關(guān)節(jié)所致，其中寒熱錯雜型主張陰陽失調(diào)、復(fù)感外邪，并失治誤治、延誤病情，產(chǎn)生邪氣閉阻氣血經(jīng)絡(luò)，使痰、瘀留置，形成“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為弊”，因此溫經(jīng)散寒、清熱除濕、活血化瘀是針對該病的主要機理[13-15]。加味桂枝芍藥知母湯是結(jié)合以上機理而制備的對癥藥物，主治“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”之“中風(fēng)歷節(jié)病”，其中桂枝配芍藥可調(diào)和營衛(wèi)，附子可回陽固血，麻黃可散寒祛濕，知母滋陰解毒，白術(shù)健脾燥濕，生姜可止痛散邪，防風(fēng)可祛邪散瘀，黃柏可清熱散寒，綜合一起寒熱辛苦并用，呈祛風(fēng)除濕、清理安內(nèi)、活血散寒之功效[16-18]。

為探討加味桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯雜型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效，將我院入選的80例患者進行對比觀察。數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組患者治療后關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)、晨僵時間、ESR、CRP與RF水平組間比較均顯著性低于對照組，握力水平顯著性高于對照組，充分說明在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上，桂枝芍藥知母湯的溫經(jīng)散寒、清熱除濕、活血化瘀可有效改善臨床癥狀，緩解疼痛，從機理方面積極提升患者關(guān)節(jié)功能，降低風(fēng)濕指標(biāo)水平，從分子層面治療疾病；治療后關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利與晨僵、皮膚發(fā)紅、陰雨天加重與畏惡風(fēng)寒等主癥或次癥評分與中醫(yī)證候總分組間比較顯著性低于對照組，充分說明，桂枝芍藥知母湯可改善癥狀，緩解患者痛苦，與傳統(tǒng)治療起到協(xié)同作用；末期隨訪穿衣梳洗、起立、行走、夠物握物、活動與HAQ總分組間比較顯著性低于對照組，充分說明中藥輔助的遠(yuǎn)期效應(yīng)，可大幅度提升患者的預(yù)后效果；總有效率明顯高于對照組，進一步說明中藥干預(yù)的輔助性、科學(xué)性與協(xié)同性[19-21]。加味桂枝芍藥知母湯可有效緩解關(guān)節(jié)腫脹與疼痛，降低晨僵時間，改善疾病活動與臨床癥狀，提升關(guān)節(jié)功能，提升遠(yuǎn)期預(yù)后，與傳統(tǒng)治療方案起到積極的輔助與協(xié)同作用，值得臨床上運用。綜上所述，加味桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯雜型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效顯著，具有借鑒意義。