項(xiàng)廣宇

河南省許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(許昌461000)

腦梗死稱為缺血性腦卒中，是最為常見的腦血管疾病之一，具有高病死率的特點(diǎn)，會給患者帶來比較嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack,TIA)是占完全性腦卒中的比較重要的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，約1/3的TIA患者如果未經(jīng)治療可發(fā)展成腦梗死，在TIA患者發(fā)病的第1年，患者比較容易發(fā)展成缺血性的腦梗死[2-3]。因此，預(yù)防腦梗死的發(fā)生具有重大意義。

資料和方法

1 一般資料 我院于2012年9月至2015年9月期間收治60例TIA后腦梗死患者作為研究對象。男患者，30 例，女30 例；年齡45～70歲，平均年齡(65.1±18.3)歲；患者入院后通過頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診，在72 h發(fā)病。采用數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為兩組，每組30例。對照組給予常規(guī)治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加化痰通絡(luò)方，兩組患者年齡構(gòu)成、嚴(yán)重程度、性別比等一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。倫理委員會已批準(zhǔn)該方案，且參加試驗(yàn)的患者均需完成知情同意書的簽署。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合第四屆的全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂出TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，滿足如下條件：①患者為首次發(fā)?。虎谠诎l(fā)病后的24 h內(nèi)進(jìn)行CT和MRI，7 d內(nèi)在隨著病情發(fā)展復(fù)查MRl；③均為頭頸動脈一些病變所致。按照第四屆的腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定T1A之后發(fā)生的腦梗，通過臨床檢查、影像學(xué)的檢查和一些實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性的出血性疾病、肝腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全、急性的感染性疾病。

退出標(biāo)準(zhǔn)：①患者在用藥過程中發(fā)生了嚴(yán)重的毒副反應(yīng)；②導(dǎo)致患者意外死亡。

2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療；研究組在對照組的基礎(chǔ)上加化痰通絡(luò)方，藥物組成：茯苓，黨參、丹參各15 g，懷牛膝20 g，赤芍12 g，陳皮、川芎、紅花、遠(yuǎn)志、石菖蒲、地龍、炙甘草、枳實(shí)、山楂各10 g，制半夏9 g，1劑/d，分2～3次口服，兩組均以15 d為1個(gè)療程，兩個(gè)療程后評定療效。

3 觀察指標(biāo)

3.1 兩組氧化應(yīng)激及血清相關(guān)細(xì)胞因子水平比較:所有患者在入院后在治療前24 h內(nèi)與在治療后14 d，在清晨空腹采集患者的靜脈血液4 ml，于肝素抗凝試管中，在30 min內(nèi)進(jìn)行分離血漿。分別采用化學(xué)法和酶法測量SOD活性和MDA含量(試劑盒為北京奧維亞生物技術(shù)有限公司)，通過酶聯(lián)免疫的吸附法分析測量 IL-6(試劑盒為賽默飛世爾科技(中國)有限公司)，采用免疫散射速率比濁法去測定hs-CRP(試劑由德國德林公司生產(chǎn))。

3.2 其他隨訪指標(biāo):所有患者在隨訪1年期間，采用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查患者頸動脈血管斑塊，記錄斑塊數(shù)量和性質(zhì)改變。觀察兩組患者在隨訪期間的腦出血發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、不良反應(yīng)事件。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的臨床新?lián)p傷嚴(yán)重程度評分(NISS) 的改善程度及病殘程度進(jìn)行療效判斷[5]：①基本治愈，NISS 的評分減少大于等于90%，病殘程度為0級；②顯效，NISS的評分減少在46%～89%，病殘1～3級；③有效，NISS 的評分在18%～45%；④無效，NISS的評分未明顯增加或者減少。以治愈加顯效及有效計(jì)總有效率。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組基本治愈8例，顯效10例，有效10例，總有效率為93.33%，顯著高于對照組(66.67%)，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組應(yīng)激反應(yīng)變化比較 見表2。兩組患者治療后SOD水平均較治療前明顯提高(P<0.05)，并且研究組與對照組相比顯著升高(P<0.05)；兩組患者治療后MDA水平均與治療前相比顯著下降(P<0.05)，研究組與對照組相比降低程度更為顯著(P<0.05)。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)變化比較

3 兩組血清相關(guān)細(xì)胞因子變化比較 見表3。兩組患者的IL-6和MDA在治療前的水平無顯著性差異(P>0.05)，在治療后Hs-CRP和IL-6水平明顯降低(P<0.05)，并且研究組的患者顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后Hs-CRP和IL-6水平

4 兩組后頸動脈血管斑塊性質(zhì)及數(shù)量變化 見表4。 研究組患者在治療后的頸動脈平均斑塊發(fā)生率、平均強(qiáng)回聲斑塊數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組患者的平均低回聲斑塊比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組后頸動脈血管斑塊性質(zhì)及數(shù)量變化

5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 在隨訪1年期間，研究者僅1例(占比3.3%)患者發(fā)生腦出血或者腦梗死，對照組有6例(占比20.0%)患者發(fā)生腦出血或腦梗死，在隨訪期間，兩組患者發(fā)生腦血管的不良事件發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在治療間無內(nèi)臟、皮膚黏膜等部位出血。

討 論

發(fā)生TIA是腦梗死患者的高危因素，有研究表明，從TIA發(fā)展到腦梗死的原因主要在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的一系列病變，引起腦缺血性的改變，嚴(yán)重者繼續(xù)發(fā)展至腦梗死。研究報(bào)道，膽固醇的高低與缺血性腦卒中有顯著相關(guān)性[5]。因此，對于TIA患者采取抗血小板治療及調(diào)脂治療等防治措施，本研究結(jié)果表明化痰通絡(luò)方在預(yù)防TIA后腦梗死的總有效率為93.33%，顯著高于對照組66.67%，兩組相比有極顯著差異性(P<0.01)。

氧化應(yīng)激是誘導(dǎo)動脈粥樣硬與化內(nèi)皮損傷的重要因素，與心腦血管疾病、肺部疾病、衰老及神經(jīng)退行性的病變有一定的相關(guān)性[3]。當(dāng)患者的機(jī)體發(fā)生急性腦梗死時(shí)，產(chǎn)生自由基增多，氧自由基會作用于生物膜系統(tǒng)中的不飽和脂肪酸，會導(dǎo)致患者機(jī)體自由基的一系列連鎖反應(yīng)，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化，造成組織惡化損傷。目前，SOD、MDA是常用的評估氧化水平的指標(biāo)， SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要酶；MDA 是脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物，其含量的高低可以反映出自由基對患者的組織細(xì)胞受損程度[4]。研究中通過檢測 SOD和MDA水平指標(biāo)探討化痰通絡(luò)方對TIA后腦梗死患者的治療效果，結(jié)果表明，研究組可提高SOD并且降低患者M(jìn)DA水平，作用比對照組更為明顯(P<0.05)。

一些研究表明，炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激在急性腦梗死缺血患者的神經(jīng)細(xì)胞損傷及凋亡過程中發(fā)揮作用[5]。血清Hs-CRP可導(dǎo)致患者血管和內(nèi)皮細(xì)胞的促炎癥狀態(tài)，不僅參與急性腦梗死后發(fā)生的腦缺血損傷，也參與腦梗死后發(fā)生的神經(jīng)細(xì)胞病理損傷的過程。在發(fā)生急性炎癥的狀態(tài)下，Hs-CRP的含量在短期內(nèi)可顯著增加，與患者的炎性反應(yīng)、組織損傷成正相關(guān)性比，用來評估患者的炎癥程度[6-7]。研究結(jié)果顯化痰通絡(luò)方治療TIA后腦梗死患者能夠顯著降低患者血清中Hs-CRP濃度，且與單獨(dú)使用氯吡格雷相比，觀察組患者體內(nèi)Hs-CRP濃度更低，提示兩藥物合用能夠有效抑制患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦部病灶神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。IL-6具有多種生物學(xué)功能的促炎細(xì)胞因子，在正常的情況下，其在血清與腦組織的含量中都比較低，在發(fā)生腦梗死后24 h內(nèi)，IL-6水平可明顯升高[9-10]。本研究結(jié)果中，化痰通絡(luò)方治療能顯著降低患者血清IL-6 水平，與對照組比較，作用顯著。IL-6在低水平狀態(tài)下，具有神經(jīng)保護(hù)的作用，當(dāng)過度表達(dá)時(shí)，在IL-6的誘導(dǎo)下，纖維蛋白原會啟動凝血因子，從而發(fā)揮患者的腦損傷作用[11-13]。

治療1年后，研究組患者的頸動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)和數(shù)量與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪1年期間，研究組腦梗死和腦出血發(fā)生率也明顯低于對照組。對于TIA患者，采用化痰通絡(luò)方治療，即可改善患者的血小板聚集從而穩(wěn)定斑塊，調(diào)節(jié)血脂，阻止斑塊發(fā)展，從而降低TIA患者發(fā)展至腦梗死[14]。方中茯苓健脾滲濕化痰，制半夏化痰降逆，石菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎，地龍具有溶解血栓、降活纖溶酶原，抑制血小板聚集等作用[15]。

總之，化痰通絡(luò)方在TIA后腦梗死患者通過改善體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低炎癥水平，發(fā)揮臨床療效，比單獨(dú)用藥效果更為顯著，在臨床治療中值得應(yīng)用。