楊關(guān)山,潘永泉,李 亮,歐靜琳,哈海霞,張旭卉,王萬麗,洪 霞,李 娟,陳黎明,張華雯

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科(安康725000)

肺炎喘嗽是小兒肺部疾患中常見的一種病證，好發(fā)于各年齡階段，尤其以嬰幼兒更易發(fā)生[1]。引起該病的常見病原體以細(xì)菌、病毒、支原體為主，西醫(yī)給予抗感染、對(duì)癥治療，大部分患兒治療1周左右，病情痊愈[2]。但仍有不少患兒尤其是6個(gè)月以下嬰兒經(jīng)常出現(xiàn)病情遷延不愈，啰音不消，喉中痰聲漉漉，咳痰不止，汗多、納差、大便溏薄等癥狀，西醫(yī)治療只能繼續(xù)抗感染對(duì)癥治療，往往病情改善不明顯，且部分患兒出現(xiàn)腹瀉加重，引起菌群失調(diào)，甚至院內(nèi)交叉感染[3]。而中醫(yī)治療在這一方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。洪霞老師是第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師(碩士生導(dǎo)師),陜西省第三批、第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)。有著30余年的兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小兒肺炎喘嗽的中醫(yī)藥診治有獨(dú)到見解。特別在針對(duì)6個(gè)月以下的嬰兒肺炎喘嗽，洪霞老師總結(jié)30余年工作經(jīng)驗(yàn)，以從脾論治思想為指導(dǎo)，自擬方“嬰兒健脾化痰方”為基礎(chǔ)方，臨證加減，臨床療效顯著。本研究中運(yùn)用洪霞教授從脾論治6個(gè)月以下嬰兒肺炎喘嗽患兒60例，客觀評(píng)價(jià)其臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 120例觀察病例均選自2018年1月至2019年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科住院患兒，按住院先后編號(hào)，采用電腦隨機(jī)分組，對(duì)照組和治療組各60例。其中治療組男35例，女25例，年齡在1～6個(gè)月，平均年齡(3.9±1.5)月，病程為5-14 d，對(duì)照組男33例，女27例，年齡在1～6個(gè)月，平均年齡(3.7±1.7)月，病程為6～15 d，對(duì)年齡、性別、病程等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患兒在以上方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：小兒肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸褔棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]及《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[5](2013修訂)(上)中小兒支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺炎喘嗽中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照 2008 年制定的《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[6](中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì))中對(duì)小兒肺炎喘嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行診斷。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：兩組患兒一般治療基本相同，均給予常規(guī)西醫(yī)抗感染、霧化、對(duì)癥治療。

2.2 治療組：治療組在西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上，加用嬰兒健脾化痰方(黨參、炒白術(shù)、茯苓各5 g，陳皮、薏苡仁各4 g，半夏、川貝母各3 g，生甘草2 g等)，依據(jù)不同情況隨證加減，咳喘明顯者，加蘇葶丸(蘇子3 g， 葶藶子2 g)(此方藥力峻猛，中病即止)；咳嗽明顯者，加杏仁、枇杷葉、百部各3 g，桑白皮4 g；痰多者加紫菀、款冬花、萊菔子各4 g；低熱不退者加蘆根5 g，銀柴胡4 g，白薇3 g；大便稀溏者加訶子3 g，烏梅4 g，防風(fēng)2 g。用法：應(yīng)用“中藥配方顆粒智能調(diào)配系統(tǒng)”調(diào)配，每劑沖服40～60 ml，少量頻服，療程5～14 d。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]內(nèi)肺炎喘嗽的療效標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)療效評(píng)價(jià)。治愈:癥狀體征基本消失，主癥積分減少≥90%;顯效:癥狀體征大多消失，主癥積分減≥67%，<90%;有效:癥狀體征減輕，主癥積分減少≥33%，<67%;無效:癥狀體征無明顯變化或加重，主癥積分減少<33%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后總療效比較 治療組愈顯率為85.0%，對(duì)照組愈顯率為65.0%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 1。

表1 兩組患者治療后總療效比較[例(%)]

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后總積分的比較 治療組治療前后比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療組與對(duì)照組治療后比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，治療組治療后總積分比較明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表 2。

3 兩組主癥及胸片恢復(fù)時(shí)間比較 治療組改善患兒咳嗽、咳痰、氣喘、肺部聽診及胸片上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 3。

表2 兩組治療前后總積分比較(分)

注:與本組治療前比較，△P<0.05;與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組主癥及胸片恢復(fù)時(shí)間比較(d)

注： 與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

肺炎喘嗽病名最早記載于清代謝玉瓊的《麻科活人全書》， “喘而無涕，兼之鼻煽”，稱為“肺炎喘嗽”[9]。根據(jù)肺炎喘嗽整個(gè)病程中的主證，追溯文獻(xiàn)記載，古醫(yī)籍中所記述的“肺風(fēng)”、“肺閉”、“上氣”、“咳喘”、“馬脾風(fēng)”、“火熱喘急”等病證中都包含有本病內(nèi)容[10]。就肺炎喘嗽的病名而言，今日概念與既往含義已相去甚遠(yuǎn)，現(xiàn)在的肺炎喘嗽相當(dāng)于西醫(yī)的小兒肺炎，而古之肺炎喘嗽僅是麻疹發(fā)病過程中的一個(gè)變證——麻疹合并肺炎。

肺炎喘嗽病因主要分內(nèi)因、外因，外因以感受風(fēng)邪為主，如外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕毒等，其中以風(fēng)熱為多見，或由其他疾病傳變而來；內(nèi)因?yàn)樾号K腑嬌嫩，形氣未充，脾肺常不足，加之小兒飲食不知自調(diào)，喂養(yǎng)失宜，饑飽失當(dāng)，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，運(yùn)化不及，內(nèi)生痰濕。

一般認(rèn)為肺炎喘嗽的病機(jī)關(guān)鍵為“肺氣郁閉”，痰、瘀為其主要病理產(chǎn)物。該病病位在肺，常累及脾，重者可內(nèi)竄心肝。杜克寬教授[11]認(rèn)為肺炎喘嗽病機(jī)關(guān)鍵為肺脾腎三臟不足，尤其是肺氣不足是內(nèi)因;外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，首犯肺衛(wèi)，入里化熱，灼津?yàn)樘?，或與體內(nèi)食郁濕邪相合，則形成痰熱壅肺之癥，疾病后期以肺脾氣虛為主。

本研究表明治療組在治療肺炎喘嗽總療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，在改善患兒咳嗽、咳痰、氣喘、肺部聽診及胸片上明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明嬰兒健脾化痰方療效確切，該方是洪霞教授基于“從脾論治”學(xué)術(shù)思想，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定方藥，經(jīng)過長期臨床應(yīng)用檢驗(yàn)，并經(jīng)過本研究驗(yàn)證，證實(shí)行之有效。下面將簡(jiǎn)要敘述洪霞教授從脾論治”學(xué)術(shù)思想及嬰兒健脾化痰方組方思維。

洪霞教授“從脾論治”學(xué)術(shù)思想的理論基礎(chǔ)主要有以下兩方面。①脾為生痰之源，肺為貯痰之器：肺和脾在津液代謝過程中起到相互協(xié)作的作用，肺氣宣降以行水，使水液正常地輸布與排泄，脾氣運(yùn)化水谷精微，并將水谷精微散布于肺，使水液正常地生成和輸布。人之水液，由脾輸肺，通過肺之宣降，將水液布散周身及下輸于腎或膀胱。肺脾相互為用，協(xié)調(diào)配合，才能保證津液正常輸布與排泄。若脾的功能失常，運(yùn)化失司，水液不化，影響津液代謝，水液停聚，為飲為腫，脹滿痞塞，肺宣降功能失常，出現(xiàn)咳嗽、氣喘，所以該病表面責(zé)之肺，而其根本原因在脾，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說[12]。②肺為主氣之樞，脾為生氣之源：肺主呼吸，吸入清氣，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微，化為谷氣，谷氣與清氣在肺中匯為人體十分重要的宗氣，宗氣與元?dú)庠俸蠟橐簧碇畾?，一身之氣的盛衰取決于宗氣的生成。脾化生的谷精、谷氣和津液，有賴于肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)以輸布全身。而肺維持其生理活動(dòng)所需要的谷精、谷氣與津液，又依靠脾氣運(yùn)化水谷的作用以生成。故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說。病理上肺氣虛，子病犯母，則累及脾，脾氣虛，母病及子，則影響肺，土不生金，終致肺脾兩虛之候[10]。

洪霞老師認(rèn)為6個(gè)月以下小兒生機(jī)旺盛，對(duì)各種營養(yǎng)成分需求較大，而營養(yǎng)源自脾胃，需要依賴脾運(yùn)化功能來完成，使脾胃負(fù)擔(dān)加重[13]；另一方面小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，常常因乳食、食生冷、積熱所致，導(dǎo)致脾胃受損，再者西醫(yī)治療濫用抗生素、抗病毒藥物，或者過用苦寒藥物亦可損傷脾胃，脾胃受損，則運(yùn)化失司，濕聚痰生，此乃“脾為生痰之源”，而痰上儲(chǔ)于肺，阻塞氣道，呼吸不利，此謂“肺為貯痰之器”，故古語云：“治痰不理脾胃，非其治也”[14]。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》云:“故咳嗽者,必責(zé)之于肺,治之法,不在乎肺,而在于脾”[15]。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·傷寒兼論》云:“久咳不已,必須補(bǔ)脾胃以生肺金”。肺炎喘嗽發(fā)病，為母病及子，或子病累母，故治療關(guān)節(jié)在于運(yùn)脾化痰，肺病治脾，子病治母，杜絕生痰之源，達(dá)到消除宿根的目的。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，小兒亦為稚陰稚陽之體，患病則“易虛易實(shí)”[14]。該證型損傷肺金，致使肺氣不利，子病及母，子盜母氣，導(dǎo)致脾氣亦虛；最終導(dǎo)致肺脾兩虛，脾氣虛，則運(yùn)化功能失常，肺氣虛，則水液無以布津，致使水濕停滯，痰濁內(nèi)生，肺宣發(fā)肅降功能異常，致使痰阻氣道，導(dǎo)致啰音不消，喉中痰聲漉漉，咳痰不止[16]。

洪霞老師以“嬰兒健脾化痰方”為基礎(chǔ)方(黨參、炒白術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、川貝母、薏苡仁、生甘草等),辨證應(yīng)用，隨證加減?；A(chǔ)方中黨參甘平補(bǔ)脾肺氣為君藥，白術(shù)苦溫燥濕，健脾補(bǔ)氣，陳皮以理氣散逆，調(diào)理脾胃，再加半夏以燥濕除痰，茯苓甘淡，滲濕瀉熱，川貝母清熱化痰，潤肺止咳，薏苡仁甘淡涼利水滲濕，健脾清熱為臣藥，甘草甘平和中益土為使藥。全方益氣健脾化痰，培土生金，對(duì)小嬰兒肺炎喘嗽的治療效果顯著。臨床應(yīng)用時(shí)，依據(jù)不同情況隨證加減，咳喘明顯者，加蘇葶丸(此方藥力峻猛，需中病即止)；咳嗽明顯者，加杏仁、枇杷葉、百部、桑白皮； 痰多者加萊菔子、紫菀、款冬花； 低熱者加蘆根、白薇、銀柴胡；大便稀溏者加訶子、烏梅、防風(fēng)。通過近幾年的觀察，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“嬰兒健脾化痰方”為基礎(chǔ)方治療6個(gè)月以下小嬰兒肺炎喘嗽，療效確切，總有效率高達(dá)95%，中藥應(yīng)用“中藥配方顆粒智能調(diào)配系統(tǒng)”調(diào)配，配方精準(zhǔn)，沖服量少，容易喂服，依從性高，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，該方法彰顯了祖國醫(yī)學(xué)在治療小嬰兒肺炎中的特色優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。