何成群，劉家濤，馬艷，周虎，成雨

(1.安徽省腫瘤醫(yī)院婦瘤科,合肥 230031;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科)

腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)是早期宮頸癌(FIGO IB-IIA期)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，據(jù)報道其5年生存率超過90%[1-2]。但該手術(shù)同時存在一些并發(fā)癥[3-4],根治性子宮切除術(shù)中常見的并發(fā)癥有輸尿管的損傷和出血，輸尿管損傷發(fā)生率為0.72%～1.4%[5-6]。熟悉輸尿管的解剖是減少根治性子宮切除術(shù)輸尿管損傷及減少出血關(guān)鍵所在。然而，目前對于腹腔鏡下輸尿管游離技術(shù)尚無共識。因此，如何在腹腔鏡下更好的分離輸尿管，打開膀胱宮頸韌帶，減少出血和輸尿管損傷，本研究提出一種新的手術(shù)方法，來遠(yuǎn)離子宮頸外周靜脈叢而靠近結(jié)締組織分離尿管，可以避免根治性子宮切除術(shù)的術(shù)中出血并且不會引起輸尿管的損傷。本研究通過對比分析30例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者(應(yīng)用分離輸尿管的手術(shù)方法)與早期30例腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))，評價新的手術(shù)方法手術(shù)輸尿管損傷發(fā)生率與出血量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年1月至2018年6月安徽省腫瘤醫(yī)院同一主刀醫(yī)生完成的腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)60例患者進(jìn)行回顧性研究，其中對照組30例，為早期完成傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)；觀察組30例，為術(shù)者改進(jìn)了傳統(tǒng)手術(shù)方式，應(yīng)用分離輸尿管的手術(shù)方法?；颊呔炇鹬橥鈺?研究方案經(jīng)安徽省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

治療組患者年齡(46.90±7.77)歲，對照組患者年齡(46.30±6.95)歲。治療組腫瘤大小為(2.10±1.37)cm，對照組腫瘤大小(1.90±1.37)cm。治療組有83.33%(25/30)FIGO分期是IB1期；對照組76.67%(23/30)是IB1期。治療組76.67%(23/30)的患者為鱗狀細(xì)胞癌。其他組織學(xué)類型包括腺癌4例，腺鱗癌2例，未分化癌1例。所有切除樣本均無手術(shù)切緣陽性。

1.2 觀察指標(biāo) 一般臨床參數(shù)[年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)前血清鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、宮頸癌分期，組織病理學(xué)類型]、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)(手術(shù)時間、出血量)進(jìn)行比較。宮頸癌分期以2009年宮頸癌FIGO分期為準(zhǔn)；手術(shù)時間定義為第一穿刺孔置入始至拔出最后穿刺孔縫合皮膚結(jié)束止；術(shù)中出血量：吸引量減去沖洗液量；住院天數(shù)：從入院到出院天數(shù)為止。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均由至少2名病理醫(yī)師進(jìn)行病理明確診斷，由2名婦科腫瘤副主任以上醫(yī)師根據(jù)FIGO分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分期分級。所有入組患者均獲得知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明確的病理診斷，為鱗癌或腺癌；②按FIGO 2009年的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期為Ⅰb-Ⅱa；③宮頸局部腫瘤>4 cm，已完成術(shù)前新輔助化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期Ⅱb及Ⅱb以上；②術(shù)前行盆腔或腔內(nèi)放療；③術(shù)前有膀胱功能障礙；④病理診斷為特殊類型，如小細(xì)胞癌等[7]。

1.4 手術(shù)方法 (1)從髂內(nèi)動脈起始部位切斷子宮動脈，與此同時，子宮動脈及子宮深靜脈之間的結(jié)締組織也被切斷，見圖1A。(2)助手將子宮動脈牽引至子宮，充分暴露輸尿管上方子宮動脈的營養(yǎng)血管。然后，在輸尿管上方用電刀將營養(yǎng)支血管一個接一個小心的切斷。在此過程中，將營養(yǎng)血管稍遠(yuǎn)離輸尿管，以避免損傷輸尿管外層筋膜組織，見圖1B。(3)在子宮動脈末端切斷輸尿管、膀胱和子宮頸之間的松散結(jié)締組織并暴露輸尿管。這是一個重要的步驟，在分離過程中需避免損傷子宮頸周圍的靜脈叢，見圖1C。(4)在輸尿管深靜脈的交叉口鉗起輸尿管，暴露并切斷輸尿管和子宮深靜脈之間的疏松結(jié)締組織(如果患者偏瘦，可以省略此步驟)，見圖1D，圖1E。

為避免靜脈叢破裂出血，需輕柔鉗夾輸尿管。同時，在保證手術(shù)不損傷輸尿管外膜的前提下，可以選擇靠近輸尿管分離膀胱子宮頸韌帶的淺層組織。術(shù)者由于害怕?lián)p傷輸尿管，即使解剖結(jié)構(gòu)清楚，在手術(shù)過程中仍會選擇將靠近輸尿管和子宮頸的結(jié)締組織分開，然而這可能導(dǎo)致靜脈叢損傷，并導(dǎo)致大量出血。在不損傷輸尿管外膜的情況下分離靠近輸尿管的結(jié)締組織不會引起出血。然后，將輸尿管鉗夾遠(yuǎn)離子宮頸后，在輸尿管附近切斷膀胱宮頸韌帶，同時應(yīng)采取措施避免損傷子宮頸外周靜脈叢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)不滿足χ2檢驗，采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)患者的手術(shù)結(jié)果如表1所示。治療組輸尿管損傷發(fā)生率較對照組比較明顯下降。

3 討論

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，近年來，由于宮頸癌疫苗的研制和篩查方法的不斷完善，婦科惡性腫瘤的發(fā)病率在發(fā)展中國家有了顯著的下降[8-9]。然而，在中國等發(fā)展中國家中，它仍然是因女性方面相關(guān)癌癥死亡的重要原因[10-11]。根治性子宮切除術(shù)是早期宮頸癌(Ⅰb和Ⅱa)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。雖然根治性子宮切除術(shù)的5年生存率很高，但該手術(shù)也導(dǎo)致了一些發(fā)病率。最常見的并發(fā)癥是輸尿管損傷和術(shù)中出血過多。

圖1分離輸尿管方式應(yīng)用于腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)的操作圖示。A:從髂內(nèi)動脈起始部位切斷子宮動脈，與此同時，子宮動脈及子宮深靜脈之間的結(jié)締組織也被切斷；B:在輸尿管上方用電刀將營養(yǎng)支血管一個接一個小心的切斷，并將營養(yǎng)血管稍遠(yuǎn)離輸尿管，以避免損傷輸尿管外層筋膜組織;C:在子宮動脈末端切斷輸尿管、膀胱和子宮頸之間的松散結(jié)締組織并暴露輸尿管;D和E:在輸尿管深靜脈的交叉口鉗起輸尿管，暴露并切斷輸尿管和子宮深靜脈之間的疏松結(jié)締組織

表1 腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)的療效比較

注：a采用Fisher確切概率法

隨著腹腔鏡和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下可行手術(shù)的范圍不斷擴(kuò)大。以上技術(shù)的進(jìn)步更加完善了手術(shù)操作，增加了宮頸癌根治性切除術(shù)治療的安全性[12-13]。宮頸癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟在于游離子宮頸周圍的子宮動脈。術(shù)中可能會有一些并發(fā)癥，如出血、輸尿管或膀胱損傷等[14-16]。本研究從胚胎學(xué)和解剖學(xué)的角度對子宮頸外周靜脈叢進(jìn)行了重點研究。本研究發(fā)現(xiàn)在分離輸尿管的過程中，與靠近子宮頸處分離的膀胱頸韌帶相比，靠近輸尿管處分離膀胱宮頸韌帶可以更有效的防止損傷子宮頸，減少出血。本實驗統(tǒng)計學(xué)顯示對減少出血有統(tǒng)計學(xué)意義，但本實驗顯示對輸尿管損傷無意義，可能與病歷數(shù)少有關(guān)以及術(shù)者本人的輸尿管損傷率低有關(guān)。

對于如何減少出血量及如何避免神經(jīng)性膀胱炎，根治性子宮切除術(shù)的手術(shù)操作中尚沒有明確的手術(shù)解剖學(xué)標(biāo)志。目前，該手術(shù)有一定的改進(jìn)，如將主韌帶剝離成橫頸韌帶和側(cè)韌帶，并保留側(cè)韌帶，但問題并未得到很好的解決。因此，為了減少根治性子宮切除術(shù)中的出血量，我們需要更加精確地了解女性泌尿生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。輸尿管由三層組織組成。黏膜層是最內(nèi)層，與腎盂和膀胱的黏膜相連。中間層由3層肌肉組成，內(nèi)層和外層由縱行肌肉組成，中間層由環(huán)形肌肉組成[17]。輸尿管外層由包裹腎盂和輸尿管的筋膜組織組成，其富含血管和神經(jīng)纖維。這些動脈的分支主要分布在筋膜層，到達(dá)輸尿管后相互溝通，形成動脈網(wǎng)絡(luò)。因此，阻斷供血動脈的一條分支，尤其是中下1/3的分支，對輸尿管的血液供應(yīng)影響較小，且不引起輸尿管缺血性壞死。子宮頸和子宮體的靜脈首先在子宮頸和子宮體周圍形成靜脈叢，然后流入子宮深靜脈。子宮深靜脈在匯入髂內(nèi)靜脈前接受來自膀胱的靜脈。如圖1所示，輸尿管與子宮頸及子宮體之間的組織主要為結(jié)締組織，由于子宮及輸尿管屬于不同的組織類型，其間的結(jié)締組織中的大血管較少。除了疏松致密的結(jié)締組織外，子宮動脈與輸尿管交叉時還可分離出2到3支營養(yǎng)血管。遠(yuǎn)離子宮頸外周靜脈叢而靠近結(jié)締組織分離尿管，可以避免根治性子宮切除術(shù)的術(shù)中出血并且不會引起輸尿管的損傷，為臨床上宮頸癌患者的手術(shù)方式提供了有效途徑。