程欣，錢敏偉，鄒曉鳴，陸曉濛，葉山東

[1.江蘇無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，無錫 214000；2.中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)內(nèi)分泌科]

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，2型糖尿病和高血壓的患病率日益增加，成為威脅人類健康的兩大類慢性非傳染性疾病。研究[1]顯示：糖尿病可促進高血壓的發(fā)生，且高血壓人群也更易患2型糖尿病。若糖尿病和高血壓合并發(fā)生，對患者靶器官的危害更大，致使心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率大大增加[2]，因此，2型糖尿病合并高血壓的預(yù)防和控制顯得尤為重要。本文對205例2型糖尿病患者進行調(diào)查分析，旨在探討2型糖尿病患者合并高血壓的患病情況和發(fā)病的危險因素，從而為臨床醫(yī)師更好的預(yù)防和治療2型糖尿病合并高血壓提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2016年11月至2018年5月份無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的205例2型糖尿病患者作為入選對象，根據(jù)既往有無高血壓病史將患者分為高血壓組(A組)和非高血壓組(B組)。高血壓組患者共102例，男53例，女49例，年齡范圍41～84歲，年齡(62.5±9.4)歲；非高血壓組患者共103例，男53例，女50例，年齡范圍34～87歲，年齡(55.1±12.3)歲；所有樣本入選本研究，均符合倫理委員會基本要求，本研究方案經(jīng)無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選對象均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2010》[3]中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者均排除同時合并急性重癥感染、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤及其他慢性消耗性疾病。

1.3 研究方法 入選對象均詳細(xì)詢問病史，測定身高，體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI),受試前當(dāng)晚禁食8 h,次日清晨抽空腹血行空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、血膽固醇、血三酰甘油、血高密度脂蛋白膽固醇及低高密度脂蛋白膽固醇等水平測定，同時留取晨尿行尿白蛋白肌酐比值(ACR)檢查，進食2 h后行餐后2 h靜脈血糖測定。生化指標(biāo)測量儀器為日本東芝120全自動生化分析儀，血糖測定方法為葡萄糖氧化酶法；糖化血紅蛋白(HbA1c)測定方法采用高效液相色譜法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料符合正態(tài)性檢驗的采用t檢驗，計數(shù)資料描述采用率(%)和比值比，統(tǒng)計推斷采用卡方檢驗。對2型糖尿病合并高血壓的危險因素，建立logistic回歸統(tǒng)計模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在本研究中，2型糖尿病合并高血壓患者102例，其中未接受治療者12例，治療率為88.2%；在接受治療的90例患者中，30例血壓達標(biāo)，達標(biāo)率為33.3%；降壓藥物使用情況：血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 和血管緊張素酶抑制劑(ACEI)使用頻次較高，共63人次，其次分別為鈣離子阻滯劑45人次,利尿劑20人次,β受體阻滯劑8人次,α受體阻滯劑8人次；從用藥組合來看，單一藥物治療39例，聯(lián)合藥物治療51例(包括復(fù)方制劑治療)。

2.2 兩組人群一般臨床資料比較(單因素分析) A組的年齡、病程、收縮壓、舒張壓、BMI、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、HbA1c、血尿酸(UA)及ACR的陽性率明顯高于B組，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平顯著低于B組。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；FBG為空腹血糖；PBG為餐后血糖；HbA1c為糖化血紅蛋白；TG為三酰甘油；TC為總膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；SUA為血尿酸；ACR為尿白蛋白肌酐比值；下表同

表2 2型糖尿病合并高血壓的危險因素

2.3 多因素logistic回歸分析 以是否合并高血壓為因變量(賦值：1=合并高血壓，0=否)，以前述單因素分析中呈現(xiàn)顯著的指標(biāo)，并會同臨床和統(tǒng)計專家進行適當(dāng)刪減，納入年齡、糖尿病病程、BMI、FBG、PBG、HbA1c、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、HDL-C、LDL-C、血UA和尿ACR等為自變量，建立多因素logistic回歸模型。將多變量分類轉(zhuǎn)換為啞變量，運算方法采用Enter法，檢驗水準(zhǔn)為：α入=0.05，回歸結(jié)果：僅有年齡、BMI及尿ACR被保留入回歸模型，OR>1，P<0.05。提示：年齡(≥60歲)、BMI(超重和肥胖)、及尿微量白蛋白異常為2型糖尿病合并高血壓的危險因素。見表2。

3 討論

臨床工作中，2型糖尿病合并高血壓較為常見。研究報道2型糖尿病合并高血壓疾病的發(fā)生率較普通人群患高血壓的概率明顯上升[4]。國外有關(guān)資料[5]顯示：糖尿病患者中，高血壓比例為40.0%～80.0%；我國的報道為28.4%～48.1%[6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示2型糖尿病患者合并高血壓的比例為49.8%，與上述國內(nèi)研究結(jié)果基本一致。根據(jù)2017版《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)，<130/80 mm Hg為血壓達標(biāo)，本研究中，2型糖尿病合并高血壓患者102例，其中未接受治療者12例，治療率為88.2%；在接受治療的90例患者中，達標(biāo)率僅為33.3%，提示2型糖尿病合并高血壓的患者血壓控制不理想，總體達標(biāo)率較低。從統(tǒng)計的降壓藥物使用數(shù)據(jù)來看，ARB和ACEI約占70%，其次分別為鈣離子阻滯劑(50%),利尿劑(22.2%),β受體阻滯劑(8.8%),α受體阻滯劑(8.8%)；從用藥組合來看，單一藥物治療39人，聯(lián)合藥物治療51人(包括復(fù)方制劑治療),最常見的藥物組合為血管緊張素受體阻滯劑和鈣離子阻滯劑的聯(lián)用。對于糖尿病合并高血壓的患者而言，指南推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案，可聯(lián)合使用鈣離子阻滯劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑，本次調(diào)查結(jié)果說明臨床醫(yī)師在降壓藥物種類的選擇上總體較為合理，但是在無明確禁忌證的情況下，作為糖尿病患者降壓首選用藥的ACEI類和ARB類藥物的比例應(yīng)進一步提高。

相關(guān)研究證實，血壓水平與血糖水平密切相關(guān)[7]，2型糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)，體內(nèi)的糖基化終末產(chǎn)物會增加膠原交聯(lián)，使管壁纖維化增加，血管僵硬，最終導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生[8]。本研究中，2型糖尿病合并高血壓組無論是血糖水平還是血壓水平，均明顯高出單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，亦證實了上述觀點。另國外學(xué)者[9]研究還發(fā)現(xiàn)，若對糖尿病合并高血壓的患者監(jiān)測并嚴(yán)格控制血壓可使任何糖尿病相關(guān)的終點事件發(fā)生率至少降低20%，而強化血糖對終點事件發(fā)生率并沒有顯著降低，由此提示對于該類人群，控制血壓在某種程度上可能比控制血糖更為重要。

目前流行病學(xué)和臨床研究結(jié)果顯示，尿酸水平的升高與高血壓[10-11]及心血管疾病密切相關(guān)，且是上述疾病發(fā)生或者死亡的獨立高危因素；同時血尿酸水平也與糖尿病微血管病變有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，在兩組人群對比分析中，2型糖尿病合并高血壓組的血尿酸及尿ACR的陽性率均明顯高于單純糖尿病組，與文獻報告一致。因此2型糖尿病患者應(yīng)注意定期監(jiān)測血尿酸水平，對同時合并高尿酸血癥者要積極降尿酸治療，以便早期防治糖尿病血管并發(fā)癥。

另外，有國內(nèi)學(xué)者報道[13]： 血脂異常和高血壓存在著密切的聯(lián)系。高血壓患者多伴有血脂異常，且以三酰甘油升高最為明顯；同時高三酰甘油血癥是2型糖尿病中最常見的血脂異常，而在本研究中，兩組間脂代謝差異總體不明顯，考慮可能和入選的部分患者院外服用調(diào)脂藥物，一定程度上干擾了血脂的真實水平有關(guān)。

高血壓和糖尿病是導(dǎo)致尿微量蛋白的主要原因[14]，當(dāng)糖尿病合并高血壓時，尿微量白蛋白異常的發(fā)生率更高。本研究中多因素logistic回歸分析亦支持尿微量蛋白是糖尿病合并高血壓的危險因素，其原因可能為伴有尿微量蛋白的糖尿病患者血管內(nèi)皮功能損害更明顯，血漿白蛋白更易通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲透到內(nèi)膜下，從而加速動脈硬化的發(fā)生[15]。因此2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)尿微量蛋白，臨床醫(yī)師需警惕其并發(fā)高血壓的風(fēng)險加大，應(yīng)密切監(jiān)測其血壓變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

有文獻報道： BMI和年齡≥60歲是2型糖尿病合并高血壓的獨立危險因素[16]。肥胖作為全球性的健康問題，已被確定為糖尿病和高血壓的獨立性危險因素[5]。年齡增加為不可抗拒因素，年齡越大患者合并高血壓概率增高[13]。本研究結(jié)果與之總體一致。

綜上所述，2型糖尿病患者高血壓發(fā)生率高，與高齡、超重和肥胖及尿微量蛋白有關(guān)，且高血壓控制率較低。2型糖尿病患者不僅要積極控制血糖，同時還要加強血壓的管理，以便更好地防治糖尿病慢性血管并發(fā)癥。