楊淑麗,諸紹鋒，張蕾，石鵬，王姜瑩，傅佳

(浙江紹興市第七人民醫(yī)院,a特檢科,b放射科,312030)

肝臟纖維化屬于肝硬化早期改變之一，是各種慢性肝病向肝硬化進展的必經(jīng)過程[1]。目前，臨床研究證實，慢性乙型肝炎患者早期肝臟纖維化病程具有一定可逆性，故加強肝纖維化早期診斷、治療，以延緩病變進展、控制病情具有重要臨床意義[2-3]。現(xiàn)階段，常用肝臟纖維化診斷和鑒別方法較多，包括肝組織病理檢查、血清生化檢查、超聲檢查等。郭雯等[4]認為，肝臟纖維化診斷金標準為肝組織穿刺活檢，能對肝組織纖維化程度進行客觀反映，但該方法也具有一定創(chuàng)傷性，大約存在30%并發(fā)癥發(fā)生率。而血清生化指標大多僅能對肝炎活動期肝纖維化狀況進行反映，但難以準確反映靜止期肝纖維化程度，應用受限。傳統(tǒng)超聲在失代償期肝硬化診斷中價值較高，但在早期肝硬化、肝臟纖維化程度診斷中價值有待深入探討[5-6]。實時組織彈性成像定量分析為超聲新技術，可實現(xiàn)二維超聲技術與彈性技術的有機結合，對獲得的彈性數(shù)據(jù)進行彩色編碼成像，經(jīng)由圖像反映被測物體硬度，檢測組織或病變彈性改變，從而做出診斷[7]。本次研究擬經(jīng)超聲實時組織彈性成像定量分析評價慢性乙型肝炎所致肝臟纖維化進展程度，以探尋無創(chuàng)肝纖維化程度診斷措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2018年12月我院60例慢性乙型肝炎患者的臨床資料，作為研究組。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]中診斷標準；②經(jīng)肝穿刺活檢確診；③均行超聲實時組織彈性成像定量分析；④臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重心、腎、肺等重要臟器疾病；②合并嚴重精神障礙；③伴自身免疫性肝病、肝癌；④妊娠、哺乳期婦女。選取同期到本院體檢的60名健康人，作為對照組，均無乙型肝炎感染史，且體檢顯示肝功能正常。研究組中，男32例，女28例；年齡范圍27～56歲，年齡(43.0±2.5)歲。對照組中，男33例，女27例；年齡范圍26～55歲，年齡(42.96±2.50)歲。兩組年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行超聲實時組織彈性成像定量分析，所用儀器為GE彩色多普勒超聲診斷儀，配置探頭L3-12，探頭頻率5 MHz。檢查時協(xié)助受檢者保持仰臥位，探頭置于腋前線到腋中線第5～8肋間，探查肝右葉圖像，檢查期間注意避開較粗大管道結構、肋骨陰影。隨后開啟彈性成像，確保感興趣區(qū)距離肝表面約1 cm，面積2.5 cm×2.5 cm。檢測期間，叮囑患者屏氣，觀察彈性病變曲線隨心血管搏動呈穩(wěn)定波形后，凍結彈性圖像(按照彈性圖像顏色判斷組織軟硬度：藍色為較硬，紅色為較軟，綠色及黃色介于藍色、紅色之間)。實施組織彌漫定量分析時，選擇≥3個波形，取平均值，計算實時組織彈性成像參數(shù)，包括平均相對應變值(ARV)、藍色面積百分比(AREA)、對比度(CONT)、峰度(KURT)、偏度(SKEW)、復雜度(COMP)等。

1.3 觀察指標 ①分析研究組肝穿刺活檢病理分期結果。分期標準[9]：S0期為無纖維化；S1期為匯管區(qū)纖維化擴大，局限小葉、竇周內(nèi)纖維化；S2期為匯管區(qū)周圍纖維化，出現(xiàn)纖維隔，小葉結構保留；S3期為纖維間隔，小葉結構紊亂，但無肝硬化；S4期為早期肝硬化。S1～S4期均為陽性，S0期為陰性。以肝穿刺活檢結果為金標準，判斷超聲實時組織彈性成像定量分析對肝臟纖維化程度診斷的靈敏度、特異度、準確度。其中，敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100.0%。特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100.0%。準確度=(真陽性+真陰性)/總人數(shù)×100.0%。②比較兩組實時組織彈性成像參數(shù)，包括ARV、AREA、CONT、KURT、SKEW、COMP等。

2 結果

2.1 靈敏度、特異度及準確度 研究組60例患者肝穿刺活檢病理分期顯示：S0期22例，S1期15例，S2期8例，S3期5例，S4期10例。即陽性38例，陰性22例。超聲實時組織彈性成像定量分析顯示S0期23例，S1期16例，S2期8例，S3期4例，S4期9例。即陽性37例，陰性23例。以肝穿刺活檢病理結果為金標準，超聲實時組織彈性成像定量分析診斷靈敏度為94.74%(36/38)，特異度為95.45%(21/22)，準確度為95.00%(57/60)。經(jīng)配對卡方檢驗，關聯(lián)性檢驗(χ2=44.207，P<0.001)、差異性檢驗(χ2=0.000，P=1.000)提示兩法是相近的方法，診斷價值相近。見表1。

表1 超聲實時組織彈性成像定量分析與病理結果比較(例)

2.2 實時組織彈性成像參數(shù) 研究組ARV低于對照組，AREA、CONT、SKEW、COMP高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝臟實時組織彈性成像參數(shù)對比

注：ARV為平均相對應變值，AREA為藍色面積百分比，CONT為對比度，KURT為峰度，SKEW為偏度，COMP為復雜度；兩組SKEW比較前進行平移轉化，轉化方法=原值+20，而后進行t檢驗

3 討論

目前，慢性乙型肝炎已發(fā)展成為嚴重威脅人類生命健康的重要疾病之一。就我國來說，國人慢性乙型肝炎患病率較高，乙型肝炎表面抗原陽性率仍高達7.18%[10]。而肝臟各種炎性反應均可能導致出現(xiàn)肝纖維化。具體來說，肝纖維化主要是指各類致病因子引發(fā)的肝內(nèi)結締組織異常增生，致使肝內(nèi)彌漫性細胞外基質過度沉淀的病理過程[11-12]。值得注意的是，肝纖維化并非獨立疾病，而是多種慢性肝臟疾病所致。目前認為，慢性乙型病毒性肝炎為肝纖維化最常見病因，此類患者大多伴有不同程度肝纖維化[13]。而臨床盡早采取積極措施，提升肝纖維化早期診斷準確性，以指導臨床治療方案制定，控制慢性乙型病毒性肝炎向肝硬化、肝細胞癌等不可逆轉不良結局的進展，具有重要臨床意義[14]。目前認為，肝組織活檢、纖維化生化學檢驗、超聲等為肝纖維化診斷常用措施。但肝組織活檢具有創(chuàng)傷大弊端，且費用昂貴，多數(shù)患者難以接受，依從性不高，還較難實現(xiàn)多次檢測；纖維化生化學檢驗具有假陰性高弊端，應用具有一定局限性。近年來，超聲技術快速發(fā)展，特別是彩色多普勒超聲技術不斷完善，在肝臟疾病診斷中得到廣泛應用，如細菌性肝膿腫等[15]。而實時組織彈性成像定量分析為超聲新技術，可對早期肝纖維化進行有效評估，為臨床診療提供有用信息。

實時組織彈性成像定量分析屬于超聲非侵入性診斷措施，目前仍處于研究階段。超聲實時組織彈性成像定量分析能對傳統(tǒng)超聲技術無法清晰探測到的腫瘤及擴散病灶進行顯示，在甲狀腺、前列腺等疾病診療中得到廣泛應用。而且，超聲實時組織彈性成像定量分析能根據(jù)各種組織彈性系統(tǒng)及外力壓迫后反應的差異，對組織變形情況進行診斷，并形成超聲圖像。此外，該方法還可利用組織彌散定量軟件，提取彈性圖像特征及組織彌散程度分級，以對應變值，對彈性圖像特征量進行測算。肝纖維化區(qū)域超聲實時組織彈性成像定量分析圖像相對正常，而肝實質變硬后圖像分布不均勻，可經(jīng)由不同彩色編碼，對肝纖維化到肝硬化發(fā)展過程進行反映[16]。魏占芳等[17]還調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超聲實時組織彈性成像定量分析較傳統(tǒng)診斷方式更具優(yōu)勢，具有組織彌漫定量分析功能，可按照受檢者自身心血管搏動力對組織壓縮成像，防止出現(xiàn)傳統(tǒng)人為手動施壓所致誤差，且檢查結果不受肥胖、腹水、肋骨間隙狹窄、肝組織萎縮等因素的影響，準確度較高。而且，孟艷等[18]在對150例慢性乙型病毒性肝炎患者的肝臟纖維化程度進行研究時，應用超聲實時組織彈性成像定量分析，調(diào)查發(fā)現(xiàn)診斷靈敏度為94.68%,特異度為89.29%,準確度為92.67%。本次研究對60例慢性乙型肝炎患者進行超聲實時組織彈性成像定量分析檢查，自表1可以看出，以肝穿刺活檢病理結果為標準，超聲實時組織彈性成像定量分析診斷靈敏度、特異度、準確度均較高，分別為94.74%、95.45%、95.00%，與上述研究結果相符。這說明慢性乙型肝炎所致肝臟纖維化程度診斷中，超聲實時組織彈性成像定量分析發(fā)揮重要作用。此外，郭靜文等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者肝纖維化分期與實時超聲彈性定量參數(shù)存在一定相關性，特別是應變均值、藍色領域百分比，與纖維化病理分期相關性高達0.79、0.84，可有效診斷肝纖維化分期。高秀芳等[20]在175例慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度診斷中應用超聲實時組織彈性成像定量分析，發(fā)現(xiàn)平均相對應變值明顯較健康人低，藍色面積百分比、復雜度、偏度、對比度等較健康人高，認為該方法可作為無創(chuàng)診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的重要手段應用于臨床。本次研究也重點分析了60例慢性乙型肝炎患者與60名健康人的實時組織彈性成像參數(shù)，自表2可以看出，與健康人相比，慢性乙型肝炎患者ARV相對較低，而AREA、CONT、SKEW、COMP相對較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與上述研究結果相符。而在上述參數(shù)中，以AREA、CONT、SKEW為較重要特征量，能對健康人與肝硬化患者進行區(qū)分鑒別，且該結果與肝硬化患者病理基礎相關，隨著硬度增加，外力壓迫產(chǎn)生較小的相對變形區(qū)域就越多，對比度越大，偏度明顯。提示超聲實時組織彈性成像定量分析在慢性肝纖維化病變診斷中價值較高，可有效區(qū)分健康者與肝組織纖維化患者。本次研究局限之處在于樣本量較少，且就超聲實時彈性成像技術與肝纖維化關系問題分析不夠深入，研究指標較為單薄。故今后仍需加大研究力度，擴大樣本量，進行更深層次調(diào)查分析，證實超聲實時組織彈性成像定量分析在肝臟纖維化程度診斷鑒別中的價值。

綜上所述，肝臟纖維化程度診斷鑒別中超聲實時組織彈性成像定量分析具有一定臨床價值，敏感度、特異度均較高，需引起高度關注。