范曉莉，管婷婷，徐陽，劉方杰，房忠翠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，蕪湖 241002)

在我國，腦卒中已成為第一位死亡原因，而自殺也是第五位死因[1-2]。腦出血起病急、病情兇險(xiǎn)，是急性腦卒中最嚴(yán)重和致死率最高的疾病[3]，腦出血事件后，不同程度的后遺癥會給患者帶來生活和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，患者很容易出現(xiàn)抑郁、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒[4]，甚至存在自殺意念或直接自殺，嚴(yán)重危害患者生命安全及生活質(zhì)量，即造成不良社會影響，同時(shí)給住院患者、家庭及醫(yī)務(wù)人員帶來沉重的心理打擊和負(fù)面影響[5]。本研究基于危機(jī)管理的視角，以根因分析法探討腦出血患者自殺意念相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并研究采用心理咨詢技能進(jìn)行前瞻性心理危機(jī)支持干預(yù)對患者自殺意念的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣方法選取2018年1月至2018年12月我科收治的急性腦出血患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)頭顱CT確診,并符合國家1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②臨床神經(jīng)功能缺損應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究卒中量表(NIHSS)評分<25分，③具有一定的思維能力和語言表達(dá)能力，④本人及家屬自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情危重伴有意識障礙者，②外傷、顱內(nèi)腫瘤所致出血者，③癡呆、聽力障礙、交流障礙等無法進(jìn)行量表評定及信息調(diào)查者。

1.2 實(shí)施流程 采用路徑的方法進(jìn)行臨床評估：入院第1天，評估患者基本信息、出血量、出血位置、NIHSS評分。入院第2天，采用SAS量表完成患者焦慮的自我評定，輕度焦慮及以上者采用合理情緒療法給予心理護(hù)理干預(yù)。入院第3天，評估照護(hù)者及家庭支持系統(tǒng)。入院第7天，責(zé)任護(hù)士采用Beck自殺意念量表進(jìn)行自殺意念得分比較，得分高者運(yùn)用合理情緒療法給予心理支持干預(yù)。出院前1日，采用SAS量表完成患者焦慮的再次自我評定，責(zé)任護(hù)士再次采用beck自殺意念量表進(jìn)行自殺意念得分分析，得分高者記錄為家庭跟進(jìn)服務(wù)護(hù)理對象。

1.3 評定工具

1.3.1 一般資料問卷 研究人員自行設(shè)計(jì)，用于記錄調(diào)查人員的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、出血位置、NIHSS評分等。

1.3.2 焦慮自評量表(SAS) 該量表由Zung于1971年編制，共20個反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，采用1～4級評分，其中15個為正向評分，5個為反向評分，計(jì)算方法為：原始分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，50分為臨界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.3.3 Beck自殺意念量表 Beck自殺意念量表(SSI)由Beck編制，王黎明等[6]對中文版該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示總體分半信度在0.8以上，內(nèi)部一致性信度很好，能夠穩(wěn)定可靠地評價(jià)抑郁癥患者自殺意念。共38個問題，評估最近一周抑郁最嚴(yán)重時(shí)自殺意念和單獨(dú)的自殺危險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，量表共19個條目，分別計(jì)算最近1周和最嚴(yán)重時(shí)得分。包括自殺意念(前5項(xiàng))和自殺傾向(后14項(xiàng))2個因子，前5項(xiàng)為篩選條目，若第4或第5條目得分為0分，則視為無自殺意念，否則為有自殺意念，繼續(xù)完成后面的14個條目?？偡譃?～38分，其中自殺意念得分為0～10分，自殺傾向得分為0～28分，分?jǐn)?shù)越高，自殺意念強(qiáng)度越大，自殺危險(xiǎn)性越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及多元logistic回歸(全子集回歸)法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血26例、右基底節(jié)區(qū)20例、左丘腦11例、右丘腦4例、左外囊區(qū)6例、右外囊區(qū)6例、左側(cè)腦室8例、左額顳頂葉3例、右顳葉3例、右頂葉8例、右小腦半球2例以及腦干3例；性別：男性64例，女性36例；年齡：(57.6±12.0)歲；NIHSS評分為(5.08±4.88)分；血腫體積為(14.79±16.75)mL；SAS評分為(51.81±15.18)分，其中無焦慮43例，輕度焦慮17例，中度焦慮31例，重度焦慮9例；SSI評分無自殺意念患者64例，有自殺意念患者36例。

2.2 腦出血患者自殺意念風(fēng)險(xiǎn)因素分析 以自殺意念(按SSI自殺意念量表來判斷，SSI第4個或第5個條目得分=0為無自殺意念，其他反推)為因變量，(賦值有=1，無=0)，性別(男=1，女=2)、年齡、NIHSS評分、出血量和焦慮評分(無=0，輕度焦慮=1，中度焦慮=2，重度焦慮=3)為自變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析；患者NIHSS評分和焦慮評分為腦出血患者產(chǎn)生自殺意念的危險(xiǎn)因素，其中，NIHSS評分每增加一個單位產(chǎn)生自殺意念的危險(xiǎn)性增加1.674倍，焦慮等級每提高一級產(chǎn)生自殺意念的危險(xiǎn)性增加9.336倍(表1)。

表1 入院1周腦出血患者自殺意念風(fēng)險(xiǎn)因素分析

表2 兩組患者的一般資料

注：焦慮等級中，Ⅰ為無焦慮，Ⅱ?yàn)檩p度焦慮，Ⅲ為中度焦慮，Ⅳ為重度焦慮

2.3 SSI評分為有自殺意念患者的一般資料 關(guān)于SSI評分的關(guān)聯(lián)研究：通過Beck自殺意念量表篩選出36例有自殺意念的腦出血患者，其中出血在左側(cè)基底節(jié)區(qū)9例、右基底節(jié)區(qū)12例、左丘腦3例、左外囊區(qū)3例、左側(cè)腦室3例、左額顳頂葉3例、右頂葉3例；男性18例，女性18例；年齡(57.58±9.47)歲；NIHSS評分(12.17±1.59)分；血腫體積(13.56±16.25)mL；SAS評分為(65.08±8.95)分，其中無焦慮3例，輕度焦慮3例，中度焦慮21例，重度焦慮9例。輕度及以上焦慮患者共33例，占有自殺意念或未遂的比例為92%。將患者隨機(jī)分為兩組，心理干預(yù)組和非心理干預(yù)組，兩組間基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.4 心理干預(yù)后結(jié)果 患者出院前1天再行Beck自殺意念量表測量，結(jié)果顯示心理干預(yù)能有效減少患者自殺意念發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者心理干預(yù)結(jié)果(例)

注:兩組經(jīng)Fisher確切概率分析,P=0.012

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[7]，焦慮、抑郁是急性腦出血患者常見心理應(yīng)激反應(yīng)。焦慮是個體處于消極環(huán)境中應(yīng)對現(xiàn)象，是急性腦出血常見的心理負(fù)性情緒。據(jù)報(bào)道，卒中后焦慮患病率在18%～25%[8-9]。焦慮對患者軀體疾病的影響如下:(1)會加重軀體病理癥狀。(2)導(dǎo)致患者機(jī)體調(diào)節(jié)功能下降。(3)對軀體產(chǎn)生直接的生理及病理作用。(4)會導(dǎo)致患者產(chǎn)生自殺意念甚至直接自殺。這些因素不利于患者身心康復(fù)，甚至直接威脅生命，導(dǎo)致惡性后果。因此，醫(yī)護(hù)人員及家屬重視急性腦出血合并焦慮患者的主觀感受并采取有效心理護(hù)理干預(yù)措施可以有效緩解患者不良情緒，促進(jìn)患者身心康復(fù)，杜絕自殺這一惡性不良事件[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦出血患者焦慮程度和NIHSS評分嚴(yán)重程度與自殺意念呈正相關(guān)，即焦慮程度越重，NIHSS評分越高，患者自殺意念就越強(qiáng)。研究中33例輕度及以上焦慮患者中有自殺意念或未遂的比例為92%，高于對全體腦出血患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(36%)。因此，患者在急性腦出血后的負(fù)性情緒和自殺意念問題迫切需要得到臨床高度關(guān)注。

心理因素是自殺事件重要因素[11]。合理情緒療法(RET)又稱為“理性情緒療法”，是認(rèn)知行為治療方法的一種，通過邏輯思辨的途徑，改變?nèi)藗儗κ录膽B(tài)度、看法、評價(jià)等認(rèn)知內(nèi)容，從而改變求助者的情緒困擾。其核心理論又稱ABC理論，A是事件本身，B是人們的認(rèn)知，C是情緒和行為反應(yīng)，該理論認(rèn)為要改變情緒困擾不是致力于改變事件本身(A)，而是應(yīng)該改變?nèi)藗兊牟缓侠硇拍?B)，通過改變(B)來控制其負(fù)性情緒反應(yīng)和行為(C)，該療法主要通過與不合理信念進(jìn)行辯論，使之改變認(rèn)知，解決情緒困擾，達(dá)到建立新的情緒及行為的治療效果。本研究腦出血后情緒輕度焦慮及以上者按照合理情緒療法為患者提供科學(xué)、系統(tǒng)的心理危機(jī)支持干預(yù)。結(jié)果顯示，合理情緒療法心理干預(yù)后患者的焦慮評分、自殺意念評分均顯著下降。鄭碧琴等[12]認(rèn)為幫助患者確立目標(biāo)，使患者發(fā)現(xiàn)對生活、學(xué)習(xí)、工作的期望，以及對朋友、家人的責(zé)任感，以增進(jìn)患者的自信和自尊，可減輕患者的絕望感和自殺意念。可見，合理情緒療法能減輕腦出血患者負(fù)性情緒，有效減少自殺意念的發(fā)生。

綜上所述，腦出血患者焦慮風(fēng)險(xiǎn)高，焦慮又是自殺意念的高危因素，為死亡焦慮[13]。本研究將心理咨詢技能常用的合理情緒療法應(yīng)用于腦出血焦慮患者，有效緩解了患者的焦慮狀況、減少了患者的自殺意念。需要注意的是，在實(shí)施合理情緒療法改變患者認(rèn)知的過程中，需要把握好人文關(guān)懷原則，不可對患者采取“強(qiáng)硬”措施，不可損害患者尊嚴(yán)。