張世武，王龍，楊淮麗，王自林

(安徽淮南東方醫(yī)院集團總院，a 檢驗科,b 感控科,c 干?？疲茨?232001)

近年來，隨著譜抗菌藥物的大量使用，細菌的耐藥性日趨嚴重，尤其是多重耐藥和泛耐藥菌株的檢出和日益增多，其所致的感染給臨床治療帶來極大困擾，特別對重癥感染面臨嚴峻挑戰(zhàn)[1-2]。本研究分析本院2018年全年細菌耐藥性的檢測數(shù)據(jù)，并以此分析我院臨床分離的致病菌的變遷以及對常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供有力依據(jù)。

1 材料

1.1 菌株來源 收集我院2018年1—12月臨床分離的1 686株細菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株，最終所得有效菌株為1 623株細菌。

1.2 鑒定和藥敏復(fù)合板條、抗菌藥物紙片和E試驗條 自動化儀器的鑒定和藥敏復(fù)合板條采用美國BD公司的配套產(chǎn)品，抗菌藥物紙片購自英國OXOID公司的產(chǎn)品，E試驗條為法國梅里埃公司提供。

1.3 培養(yǎng)基 血液、胸腹水、腦脊液等無菌體液采用美國BD公司的專用需氧和厭氧培養(yǎng)瓶，血液培養(yǎng)基、康凱培養(yǎng)基和Mueller-Hinton培養(yǎng)基均購自合肥萬通公司，真菌培養(yǎng)基購自合肥天達診斷試劑有限公司。

2 方法

2.1 菌種鑒定和藥敏試驗 所有標本的細菌培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版[3]操作規(guī)程進行實驗，常規(guī)細菌的鑒定和藥敏采用美國BD公司phoenix100全自動微生物鑒定和藥敏分析儀，附加藥敏實驗采用K-B法，結(jié)果判斷依據(jù)CLSI2017年版的更新和補充標[4]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619和肺炎克雷伯菌ATCC70063。

2.2 ESBL及耐甲氧西林葡萄球菌的檢測 采用儀器自動檢測和CLSI推薦的頭孢噻肟和克拉維酸紙片法加以確認，采用頭孢西丁檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)。

2.3 耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢測 利用全自動儀器檢測提示萬古霉素非敏感菌株，用萬古霉素和替考拉定E試驗條測定MIC值加以確認。

2.4 金屬酶表型篩選試驗 先依據(jù)phoenix 100全自動微生物鑒定和藥敏分析儀的提示，再依據(jù)美國CLSI推薦方法，用0.9%氯化鈉注射溶液將培養(yǎng)24 h的新鮮菌液配制成0.5 McF濁度，均勻涂布于M-H瓊脂平皿上，5 min后在M-H平板亞胺培南、美羅培南和復(fù)合紙片(碳青霉烯類抗生素+EDTA),每種復(fù)合紙片所加50 mmol/LEDTA的量為10 mL。同時采用IPM-EDTA復(fù)合E試條測定MIC。37 ℃孵育18～24 h。復(fù)合紙片直徑比相應(yīng)的單獨藥敏紙片≥5mm或IPM-EDTA單藥與復(fù)合制劑的MIC值≥8，即可判斷產(chǎn)生金屬酶。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理。

3 結(jié)果

3.1 分離菌的分布及構(gòu)成

3.1.1 細菌分布 臨床分離的非重復(fù)菌株1 623株，主要來源于呼吸道標本、血液標本、尿液標本、胸腹水標本、胃液標本、創(chuàng)面分泌物標本、傷口分泌物標本、膿液標本和引流物標本等。見表1。

3.1.2 細菌構(gòu)成及其主要菌種 1 623株細菌中革蘭陰性菌占66.4%，革蘭陽性菌33.6%。居前5位的革蘭陰性菌依次是大腸埃希菌329株(25.8%)，肺炎克雷伯肺炎亞種252株(19.8%)，銅綠假單胞菌114株(8.9%)，鮑曼氏不動桿菌100株(7.8%)，陰溝腸桿菌33株(2.6%)；前5位革蘭陽性菌依次是表皮葡萄球菌102株(8.0%)，金黃色葡萄球菌101株(7.9%)，人葡萄球菌80株(6.3%)，溶血性葡萄球菌69株(5.4%)，糞腸球菌44株(3.5%)。

表1 1 623株細菌的來源分布及構(gòu)成比

3.2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感性統(tǒng)計分析

3.2.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌中凝固酶陽性金黃色葡萄球菌占31.2%(100/323)其中MRSA占11.8%(38/323),其余凝固酶陰性葡萄球菌占68.8%(222/323),其中MRCNS占60.1%(194/323)。所檢測的葡萄球菌對青霉素耐藥率為100%，對萬古霉素和替考拉定敏感性為100%。見表2。

3.2.2 腸球菌屬 共分離61株細菌，其中糞腸球菌占72.1%(44/61),屎腸球菌占23.0%(14/61),其他腸球菌占4.9%(3/61)，屎腸球菌對常用抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率分別為2.4%和7.1%，對青霉素和氨芐西林的耐藥率為100%，見表3。

3.2.3 鏈球菌 本次監(jiān)測中僅鏈球菌共發(fā)現(xiàn)6例菌株，由于菌株偏少，無統(tǒng)計意義，因此未對其耐藥性進行分析。

3.3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感性統(tǒng)計分析 本組細菌占分離菌的六成以上即占到66.4%(1 078/1 623)，除了上述腸桿菌科和非發(fā)酵菌外，也檢測出變形桿菌、枸櫞酸桿菌、摩根摩根氏菌、嗜水假單胞菌和普羅威登斯菌等，約占23.1%(250/1 078)，盡管上述菌株數(shù)達到250株，但由于數(shù)據(jù)分布分散，不具備統(tǒng)計意義，本研究主要對下屬常見的5種細菌進行統(tǒng)計分析：大腸埃希氏菌對頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為24.5%、4.0%、37.6%、55.9%和5.4%；肺炎克雷伯肺炎亞種對頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為31.6%、22.8%、36.0%、29.5%和8.0%；陰溝腸桿菌對頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為9.0%、2.8%、12.3%、0.0%和0.0%；銅綠假單胞菌對頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為16.8%、36.3%、28.2%、32.8%和9.0%；鮑曼氏不動桿菌對頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為81.0%、81.0%、100%、82.1%和74.3%。見表4。

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感性(%)

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對15種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表4 腸桿菌科細菌和非發(fā)酵陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

4 討論

監(jiān)測結(jié)果顯示：我院2018年臨床分離出545株革蘭陽性菌和1 078株革蘭陰性菌，革蘭陽性菌是以葡萄球菌和腸球菌為主。葡萄球菌中MRSA檢出率為38.0%，與2015年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測相近[5]，MRCNS的檢出率為87.4%,略高于2015年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果[5]。臨床共分離的腸球菌為61株，主要來源于尿液、血液和腹透液，腸球菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素的耐藥為2.4%和7.1%，明顯高于2017年中國細菌耐藥性監(jiān)測[6],兩者各發(fā)現(xiàn)一株耐藥株，盡管菌株數(shù)偏少，也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)VER菌株，也給我院臨床抗感染治療提出警告，面對腸球菌的抗感染治療既要依據(jù)用藥指南，也要參考藥敏結(jié)果，同時應(yīng)加強對VRE的監(jiān)測，做好醫(yī)院感染防控，阻止院內(nèi)交叉感染傳播。

革蘭陰性菌已經(jīng)成為我院臨床分離的一大類致病菌占到本次臨床分離菌的66.4%，主要為腸桿菌科細菌和非發(fā)酵細菌，腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯主要的耐藥機制是產(chǎn)ESBLs和碳青霉烯酶，產(chǎn)ESBLs菌株對絕大部分三代頭孢耐藥，產(chǎn)碳青霉烯酶是腸桿菌科細菌對碳青霉烯酶類抗菌藥物的最主要耐藥機制，尤其是KPC型碳青霉烯酶[7]，同時含碳青霉烯酶的質(zhì)粒有可能攜帶其他耐藥基因，導(dǎo)致CRE菌株增多和播散[8],陰溝腸桿菌對常用抗菌藥有較高的敏感性，耐碳青霉烯酶比肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌低得多的檢出率；

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌是院內(nèi)感染的常見病原菌，尤其是多重耐藥甚至泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，給臨床有效治療帶來極大困難，近年來，由于各種插管、機械通氣等侵襲性操作導(dǎo)致此類細菌檢出率增加，依據(jù)自動儀器提示和表型篩選試驗確定引起碳青霉稀類耐藥最主要的是產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶[6],其中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的多重耐藥和泛耐藥菌的檢出率為18.6%，高于有關(guān)文獻的報道[9]，從我院耐碳青霉烯酶菌株來源分析，主要來源重癥監(jiān)護室、神經(jīng)外科和呼吸科，其中重癥監(jiān)護室(ICU)所占比例最高，這可能是ICU患者感染重，使用廣譜抗菌藥種類多，周期長，這提示我們要加強醫(yī)院感染防控和抗菌藥物的應(yīng)用，避免耐藥菌株在院內(nèi)和院外的傳播，尤其對ICU重癥患者耐藥監(jiān)測和隔離治療顯得尤為重要。

通過對我院2018年細菌耐藥監(jiān)測分析，致病菌的耐藥情況不容樂觀，尤其是多重耐藥和泛耐藥菌的不斷的被檢出，預(yù)防和控制細菌耐藥產(chǎn)生，需要臨床醫(yī)護人員和微生物檢驗人員共同努力，加強對細菌耐藥的監(jiān)控，依據(jù)藥敏結(jié)果使用的同時也要結(jié)合臨床診療方案，制定切實可行的感染防控措施。