姜悅，王晨，姜勇，潘岳松，李子孝

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，a 醫(yī)務(wù)處，b 全科醫(yī)療科，c 神經(jīng)病學(xué)中心，北京 100070；2.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所)

依據(jù)美國疾病預(yù)防與控制中心的死亡報告，卒中目前仍是全世界第二大主要死亡原因[1]。有效地控制血壓、血糖、血脂、抗血小板，心房顫動患者服用華法林降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)和死亡率[2]，故提高上述藥物的依從性顯得尤為重要。本研究旨在社會因素對急性缺血性腦卒中(AIS)和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級預(yù)防藥物依從性影響，以期探索解決策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來自中國國家卒中登記Ⅱ研究(CNSRⅡ)符合條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲；②缺血性卒中或TIA，診斷采用世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部計算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實(shí)；③門診或急診室直接收入院治療；④卒中發(fā)病7 d內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死；②瘤卒中，免疫、血液系統(tǒng)疾病所致卒中；③住院期間或研究期間死亡的患者；④無出院帶藥的患者；⑤失訪患者；⑥拒絕參與登記調(diào)查者。

1.2 資料收集 患者住院期間收集其年齡、性別、民族等人口學(xué)信息；教育水平、健康保障類型、既往史、卒中前自理能力、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)疾病類型(腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作)、入出院時改良Rankin量表(mRS)評分等臨床特點(diǎn).出院帶藥信息指無過敏及禁忌證的患者所帶的相關(guān)藥物，包括抗血小板藥物、降壓藥物、降糖藥物、調(diào)節(jié)血脂藥物、抗凝藥物等，記錄藥物種類、服用劑量及頻次。

1.3 隨訪及終點(diǎn)時間 由經(jīng)過培訓(xùn)的第三方調(diào)查員在患者出院后3個月、6個月、12個月時進(jìn)行電話隨訪。如果受檢者死亡或者失訪，記錄隨訪時間截止至其死亡或失訪的時間。如果隨訪過程中研究對象出現(xiàn)失語、失聰?shù)惹闆r不能完成隨訪問卷，則由其家屬回答問卷內(nèi)容。當(dāng)通過多種途徑聯(lián)系不到患者時認(rèn)為其失訪。對患者出院帶藥的依從性調(diào)查：患者在某觀察時點(diǎn)(及既往觀察時點(diǎn))堅(jiān)持規(guī)律、遵醫(yī)囑服用出院帶藥被定義為藥物依從。如患者更換為其他種類同樣作用的藥物視為依從用藥(如更換降壓藥物種類)。如未服用出院帶藥及其他種類同樣作用的藥物，視為未依從。

1.4 社會因素變量的采集 根據(jù)2010年第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)和2013年各省統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)，通過專題小組討論等方法選取可能與藥物依從性相關(guān)的變量，最終確定二級醫(yī)院所在區(qū)縣的GDP及人均GDP、城鎮(zhèn)化率、教育程度作為研究因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.3統(tǒng)計分析軟件。連續(xù)變量用中位數(shù)(四分位間距)表示；組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；分類變量用百分比表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。采用多變量logistic回歸模型評價人口學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)等對二級預(yù)防藥物依從性的影響。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)68家二級醫(yī)院所在的區(qū)縣，從2010年第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)中獲取了城鎮(zhèn)化率、教育程度。從2013年各省統(tǒng)計公報中獲取GDP和人口數(shù)據(jù)得到人均GDP。由于8家醫(yī)院的所在區(qū)縣的GDP數(shù)據(jù)無法得到，最終入組60家二級醫(yī)院，總?cè)藬?shù)4 910人。

如表1所示，按照四分位法將60家二級醫(yī)院所在區(qū)縣GDP、人均GDP、城鎮(zhèn)化率和非文盲率進(jìn)行不同的區(qū)間劃分。

2.1 GDP及人均GDP與缺血性腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的相關(guān)性 如表2所示，研究結(jié)果顯示不同GDP的區(qū)間卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月總體依從性之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);趨勢檢驗(yàn)結(jié)果提示隨著GDP水平的增加患者卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月依從性呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.001)。

不同GDP水平地區(qū)間卒中二級預(yù)防藥物12個月依從性各地區(qū)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)過人均GDP校正之后，不同地區(qū)間腦卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月、12個月總體依從性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

2.2 非文盲率與缺血性腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的相關(guān)分析 研究結(jié)果不同受教育程度地區(qū)間卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月、12個月總體依從性之間存在顯著差異(P<0.001);趨勢檢驗(yàn)結(jié)果提示隨著受非文盲率的增加患者卒中二級預(yù)防藥物6個月、12個月依從性呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)。見表4。

2.3 城鎮(zhèn)化率與缺血性腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的相關(guān)分析 不同城鎮(zhèn)化率地區(qū)間的缺血性卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月12個月總體依從性之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；趨勢檢驗(yàn)結(jié)果提示隨著城鎮(zhèn)化率水平的增加患者卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月、12個月依從性呈現(xiàn)增加的趨勢(P<0.001)。見表5。

表1 二級醫(yī)院所在區(qū)縣的關(guān)鍵社會學(xué)指標(biāo)

表2 GDP與總體藥物依從性的關(guān)系[人(%)]

表3 人均GDP與總體藥物依從性的關(guān)系[人(%)]

表4 非文盲率與缺血性腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的相關(guān)分析[人(%)]

表5 城鎮(zhèn)化率與缺血性腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的相關(guān)分析[人(%)]

3 討論

考慮到二級醫(yī)院就診的患者大多居住于醫(yī)院周邊區(qū)域，流動性相對于三級醫(yī)院小。按照患者所在區(qū)縣調(diào)取了部分社會學(xué)、人口學(xué)、衛(wèi)生資源配置等因素，探究不同社會因素與腦卒中藥物依從性的關(guān)系，為相關(guān)衛(wèi)生政策的設(shè)計提供依據(jù)。

3.1 GDP和人均GDP對腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的影響 國內(nèi)生產(chǎn)總值是國民經(jīng)濟(jì)核算的核心指標(biāo)，也是衡量一個國家或地區(qū)總體經(jīng)濟(jì)狀況重要指標(biāo)。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值是衡量各國或地區(qū)人民生活水平的一個標(biāo)準(zhǔn)，為了更加客觀的衡量，經(jīng)常與購買力平價結(jié)合。有研究發(fā)現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用與人均GDP、65歲以上老年人口撫養(yǎng)比、城鎮(zhèn)化率之間的對數(shù)線性關(guān)系顯著。人均GDP每增加1%，則人均醫(yī)療費(fèi)用增加0.231%；65歲以上老年人口撫養(yǎng)比每增加1%，人均醫(yī)療費(fèi)用增加0.128%；城鎮(zhèn)化率每增加1%，人均醫(yī)療費(fèi)用增加0.624%。既往研究對于GDP或GPC與藥物依從性的相關(guān)研究較少。有研究[3]發(fā)現(xiàn)藥物依從性與服用藥物的種類和頻次成反比。故當(dāng)患者合并癥較多，服用藥物種類和頻次較多時藥物的依從性將下降。萬志榮等[4]發(fā)現(xiàn)家庭收入是影響卒中患者抗血小板藥物依從性的重要因素，充足的收入有助于提高二級預(yù)防藥物依從性。故區(qū)域的GDP和人均GDP對于藥物依從性的影響不大，可能與醫(yī)師的給藥習(xí)慣以及藥物給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)關(guān)系更為明顯。

3.2 受教育程度(非文盲率)對腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的影響 文盲率的高低不僅標(biāo)志著一個國家文化教育普及和發(fā)達(dá)程度，而且反映一個國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度。AVAIL研究[5]是美國2006—2008年間對2 457名患者缺血性腦卒中患者進(jìn)行的二級預(yù)防藥物依從性的研究。把受教育的程度定義為大學(xué)及以上(占42.5%)和大學(xué)以下(占57.5%)，最終發(fā)現(xiàn)受教育程度與藥物依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，大學(xué)以下教育程度的患者藥物依從性優(yōu)于大學(xué)及以上教育程度的患者，OR值為1.20，95%CI：1.03～1.41，P=0.019。陳艷雪等[6]研究中，將教育程度分為高中及以上、初中和小學(xué)及以下。在多因素分析中，不同教育程度的患者在藥物依從性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著我國教育水平的不斷提高，文盲的比例較低，故本研究使用非文盲率作為研究變量存在一定局限性。同時，建議人口普查中能夠修改相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)，以便更加準(zhǔn)確的描述我國居民的教育程度。

3.3 城鎮(zhèn)化對腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的影響 城鎮(zhèn)化是指隨著工業(yè)化發(fā)展,非農(nóng)產(chǎn)業(yè)在城鎮(zhèn)集聚、農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)集中的自然歷史過程,往往伴隨著人口密度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等變化[7]。城鎮(zhèn)化率即一個地區(qū)城鎮(zhèn)常住人口占該地區(qū)常住總?cè)丝诘谋壤Ｖ袊擎?zhèn)化建設(shè)自改革開放以來,經(jīng)歷了快速發(fā)展的過程,人口城鎮(zhèn)化率從1978 年的18% 增長到了2015 年的56%[8]。Ellen Van de Poel 等[9]利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查和1991—2004 年進(jìn)行人群追蹤研究,發(fā)現(xiàn)在城鎮(zhèn)化程度與居民的超重率、高血壓患病率成正相關(guān)。一項(xiàng)針對13 省成人居民的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),農(nóng)村地區(qū)的高血壓患病率高于城鎮(zhèn)地區(qū)[10]。

中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中影響慢性病的因素并非單一的,而是風(fēng)險因素和保護(hù)因素共存。主要體現(xiàn)在以下幾個方面[11]:(1)居住環(huán)境的變化。(2)衛(wèi)生服務(wù)可及性的提高。(3)健康相關(guān)行為的改變。(4)社會公平的變化。劉國峰等[12]研究發(fā)現(xiàn)隨著城鎮(zhèn)化水平的提高，高血壓的患病率在增加但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而糖尿病的患病率最初是升高趨勢，城鎮(zhèn)化水平達(dá)到1883人/平方公里之后開始下降。城鎮(zhèn)化在初期對健康的影響是不利的，但是后期對降低慢性病患病率及改善健康相關(guān)行為起到了積極的促進(jìn)作用，可能的原因是當(dāng)城鎮(zhèn)化發(fā)展到一定程度，地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性增加減緩了慢性病的發(fā)生發(fā)展[13]，而且居民整體健康意識和教育水平的提高，同時促進(jìn)健康水平的提高。

未查閱到城鎮(zhèn)化率與缺血性腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示不同城鎮(zhèn)化率地區(qū)間卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月12個月總體依從性之間存在顯著差異(P<0.05)；趨勢檢驗(yàn)結(jié)果提示隨著城鎮(zhèn)化率水平的增加患者卒中二級預(yù)防藥物3個月、6個月、12個月依從性呈現(xiàn)增加的趨勢。

總之，單獨(dú)看GDP、GPC或教育程度等因素對缺血性腦卒中二級預(yù)防藥物依從性影響不大或是負(fù)面影響。但是城鎮(zhèn)化帶來了社會經(jīng)濟(jì)、社會公平、衛(wèi)生服務(wù)可及性、教育程度等綜合因素的改變，從而導(dǎo)致了腦卒中二級預(yù)防藥物依從性的提高。政府應(yīng)該重視居民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性，關(guān)注地區(qū)層面的健康教育和衛(wèi)生服務(wù)利用，同時提高醫(yī)療資源的利用效率。整合醫(yī)療資源，充分利用分級診療，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)提高慢性病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用等，從而進(jìn)一步降低患病率及復(fù)發(fā)率。