依地熱斯·艾山，李新喜，田野，白超，楊鎮(zhèn)瑋，張磊，羅軍

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830054）

腎下腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysms，AAA）發(fā)病率約占一般人群的2.3%[1]，是腹主動脈瘤最常見的類型。當存在破裂可能性在內的并發(fā)癥時，病死率可高達80%至90%[2]。自1996年Parodi首次報道腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）以來[3]，血管腔內治療技術發(fā)展迅速，已成為血管外科的主要治療方法，并且越來越多的患者受益[4]。然而，累及內臟動脈、近腎及胸腹主動脈瘤等腹主動脈瘤不宜使用標準支架移植物，部分AAA因瘤體解剖條件的限制，約30%～50%的腹主動脈瘤患者不適合做常規(guī)EVAR[5]。為了克服這些解剖學上的限制，降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，開窗支架技術（fenestrated endovascular aneurysm repair，F(xiàn)-EVAR）及煙囪技術（chimney endovascular aneurysm repair，Ch-EVAR）被逐步發(fā)展起來，為治療腹主動脈瘤（complex abdominal aortic aneurysm，CAA）帶來了新的曙光[6]。開窗支架或煙囪技術可以在隔絕動脈瘤的同時重建分支動脈的血供。目前，國內外已有應用開窗和煙囪技術的經驗報道，初步結果令人滿意。然而，大多數文獻是對單個中心小樣本的回顧性研究。本研究收集2012年1月—2018年12月間國內外發(fā)表的關于F-EVAR與Ch-EVAR治療腹主動脈瘤比較的文獻，通過Meta分析對F-EVAR與Ch-EVAR的臨床療效進行比較分析，并希望為臨床決策提供一些有用的信息。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

納入標準：⑴ 腔內治療腹主動脈瘤所重建的目標血管涉及腎、腹腔干、腸系膜上動脈的患者。⑵ 干預措施包括F-EVAR或Ch-EVAR。 ⑶ 技術成功與否，患者轉歸，30 d病死率，所重建的目標分支血管是否通暢，并發(fā)癥和再次干預的結果研究。⑷ 2018年12月前以中文或英文發(fā)表的文獻。⑸ 反復報告同一中心患者的研究，選擇較大的樣本量或最近報道的文獻。排除標準：⑴ 伴隨其他部位的的動脈瘤；⑵ 非血管內介入治療；⑶ 少于5名患者或平均隨訪時間少于6個月；⑷ 無法提取完整數據。

1.2 檢索策略

檢索的數據庫有Pubmed、Embase、Web of Science、中國知網、萬方、維普，最后檢索時間為2018年12月31日。筆者還搜索了之前發(fā)布的相關系統(tǒng)評價作為補充。檢索詞：主動脈瘤（aortic aneurysm）、煙囪（chimney）、開窗術（fenestration）、血管腔內治療（endovascular）用英語和中文搜索。搜索過程中2名同專業(yè)的研究者通過標題和摘要對這些研究進行了篩選并進行評估，以確認后再納入。有資格進行全文審查的研究由2名獨立評審員審查，以納入分析。檢索限制條件：年限10年；研究對象：人群（圖1）。

1.3 資料提取及文獻質量評價

根據Cochrane手冊設計數據提取表格，并在Excel表格中建立數據庫。2名文獻閱讀者獨立提取數據，提取的主要數據包括：⑴ 文章信息：第一作者，研究類型，出版年份，國家，隨訪持續(xù)時間和所涉及的血管；⑵ 研究對象的概況：性別，年齡，合并癥和靶血管分類；⑶ 結果：技術成功率，30 d病死率，動脈瘤相關病死率，靶器官功能障礙，血管再狹窄或閉塞，內漏和再干預等并發(fā)癥發(fā)生率；由2名評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、評價文獻質量和提取資料，而后交叉對比分析最終所需數據。由于納入的所有文獻都是隊列研究,因此采用改良紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行文獻質量評價[7]，分別從隊列選擇性、可比性及暴露3個方面進行文獻質量評價。3個條目，滿分9分。當總得分≤3分為低質量文獻，4～6分為中質量文獻，7～9分為高質量文獻，從而評估所納入研究及結果的可靠性（表1）。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入Mate分析的文獻質量評價Table1 The quality assessment of studies included in Meta-analysis

1.4 概念定義

定義變量：⑴ 技術成功率，定義為成功隔絕腹主動脈瘤，同時保留目標分支動脈而無內漏；⑵ 早期內漏，定義為術后30 d內支架與主動脈壁之間的存在流動的血流量，包括術中立即使用輔助措施解決并且在檢查后30 d內顯示術中血管造影和各種類型的內漏；⑶ 30 d病死率，定義為患者在術后30 d內由于各種原因導致的死亡；⑷ 隨訪期間與手術相關的病死率，定義為手術后≥30 d手術后的病死率；⑸ 遠期內漏，定義為從術后30 d到隨訪期間發(fā)生的每種內漏；⑹ 圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，定義為術前7 d至術后12 d的死亡、早期 I型內漏、腎功能衰竭、腸缺血、脊髓缺血癥狀、內臟分支血管狹窄變形及其他并發(fā)癥發(fā)生率；⑺ 隨訪并發(fā)癥發(fā)生率，定義為隨訪期間與手術相關的死亡、反向撕裂和支架滲漏、腎功能衰竭、腸缺血、脊髓缺血癥狀、內臟分支血管狹窄或閉塞等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0進行χ2檢驗，分析兩組患者的基線特征。使用Revman 5.1軟件進行術后觀察的Meta分析：計算每分觀察指標的I2值，以探討不同研究間的異質性，對于異質性較高的情況，將進一步探討其影響因素的來源。當異質性低時使用固定效應模型，并且當異質性高時使用隨機效應模型。匯總統(tǒng)計優(yōu)勢比（odds ratio，OR）或危險差（risk difference，RD），95%可信區(qū)間（confidence interval．CI），組間差異在P＜0.05時有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

最終共納入8項研究[8-15]，平均隨訪時間分別F-EVAR組16.9個月，Ch-EVAR組19.2個月，F(xiàn)-EVAR組283例和Ch-EVAR組183例患者全部為腹主動脈瘤患者，治療期從最早2006年到最近2016年。對所有文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）進行質量評價，得分均≥7分，納入的文獻都是高質量的隊列研究。納人文獻基本情況及質量評分見（表2）。

表2 納入研究的基本特征Table 2 General information of the included studies

2.2 所納入研究及患者的特征

F-EVAR組：平均年齡為74.4歲，其中男性264例（93.3%，264/283）。有關合并癥的數據包括54.4%（154/283）冠心病，15.4%（39/254） 合并糖尿病，76.8%（195/254）合并高血壓，血脂異常51.2%（130/254），腎功能不全 21.2%（60/283），慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病28.6%（81/283）。所涉及到的靶血管即重建的分支內臟血管包括腎動脈，腹腔干及腸系膜上動脈。Ch-EVAR組：平均年齡為75.75歲， 80.9%（148/183）為男性。有一項研究[8]未能提供患者是否合并有糖尿病、高血壓和血脂異常等相關的數據。在本研究納入的183例患者中， 57.9%（106/183）患有冠心病，19.6%（30/153）患有糖尿病，80.0%（124/153）患有高血壓， 56.2%（86/153）患有血脂異常，25.7%（47/183） 患有腎功能不全和呼吸系統(tǒng)疾病為27.3%（50/183），兩組患者僅性別比例存在統(tǒng)計學差異（P＜0.001）（表3）。

F-EVAR組和Ch-EVAR組腔內治療所涉及的目標分支血管總共909支（包括腹腔干、腸系膜上動脈和雙腎動脈）（表4）。F-EVAR組對于重建目標分支血管的技術成功率為97.6%，其中15支靶動脈血管支架植入失敗。在手術成功的患者當中，術后30 d病死率為5.5%，在術后30 d之內有10例患者因各種原因導致死亡。其中死亡原因包括術后多器官功能衰竭，急性心肌梗死，腸缺血，感染性休克，動脈瘤破裂，腦梗和支架內血栓形成。I型內漏5例（1.8%）， II型內漏33例（12.5%）。14支分支血管閉塞或再狹窄，而15.5%（30/189）的患者表現(xiàn)出腎臟，脾臟和腸道等靶器官功能障礙；由于出現(xiàn)這些并發(fā)癥，50例（17.7%）接受了二次干預。 Ch-EVAR組與F-EVAR相比技術成功率高達98.9%（277/280），但是Ch-EVAR組患者30 d病死率為4.9%（9/183），高于F-EVAR組，其中有1篇文獻[14]無法提取有關技術成功率的數據。28例內漏包括9例（4.9%）I型和19例（7.3%）II型。7名患者表現(xiàn)出靶器官功能障礙，4.3%（12/280）的患者發(fā)生分支血管再狹窄或閉塞。21例（10.3%）患者接受了二次手術。除主要并發(fā)癥外，還觀察到心臟，呼吸和腦部并發(fā)癥。與F-EVAR組相比，兩種干預措施之間在靶器官功能受損和I型內漏率方面存在差異。因只有很少數文獻提到III、IV型內漏發(fā)生率，所以未做統(tǒng)計表（表5）。

表3 納入患者的基線特征（%）Table 3 Characteristics of the included patients (%)

表4 重建的目標分支血管布情況（n）Table 4 Distribution of the reconstructed vessels (n)

表5 術后結果比較（%）Table 5 Comparison of the postoperative results (%)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 靶血管重建技術成功率共納入8項研究[8-15]， 共處理909支腹主動脈分支血管，無異質性（I2=0%），使用固定效應模型。Meta分析結果顯示，F(xiàn)-EVAR與Ch-EVAR的技術成功率無統(tǒng)計學差異（OR=0.58，95% CI=0.21～1.60，P=0.29）（圖2）。

圖2 技術成功率的森林圖Figure 2 Forest plot for technical success rates

2.3.2 血管再狹窄/閉塞率共納入8項研究[8-15]，909支靶血管，無異質性（I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析顯示，兩組所重建的目標分支血管再狹窄/閉塞率無統(tǒng)計學差異（OR=0.70，95% CI=0.31～1.55，P=0.38）（圖3）。

2.3.3 30 d病死率共納入8項研究[8-15]，466例患者，無異質性（I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，F(xiàn)-EVAR與Ch-EVAR的30 d病死率無統(tǒng)計學差異（OR=0.46，95% CI= 0.19～1.13，P=0.09）（圖4）。

2.3.4 再次干預率共納入8項研究[8-15]，466例患者，異質性低（I2=8%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組再次干預率無統(tǒng)計學差異（OR=1.30，95% CI=0.83～2.04，P=0.26）（圖5）。

2.3.5 靶器官受損率共納入7項研究[8-14]，345例患者，異質性較低（I2=45%），使用固定效應模型。Meta分析結果顯示，F(xiàn)-EVAR靶器官受損率高于Ch-EVAR（OR=2.92，95% CI=1.25～6.81，P=0.01）（圖6）。

2.3.6 I型內漏率共納入8項研究[8-15]，466例患者，異質性低（I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，Ch-EVAR的I型內漏率高于F-EVAR（OR=0.35，95% CI=0.13～0.94，P=0.04）（圖7）。

圖3 血管再次狹窄/閉塞率的森林圖Figure 3 Forest plot for re-stenosis/re-occlusion of the vessels

圖4 30 d病死率的森林圖 Figure 4 Forest plot for 30-d mortality

圖5 再次干預率的森林圖Figure 5 Forest plot for re-intervention rates

圖6 靶器官受損率的森林圖Figure 6 Forest plot for target organ impairment

圖7 I型內漏率森林圖Figure 7 Forest plot for incidence of type I endoleak

2.4 文獻發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚是基于再次干預率數據做出的漏斗圖，結果顯示，所有納入文獻均在漏斗圖內，左右基本對稱，沒有顯示出明顯的發(fā)表偏倚 （圖8）。

圖8 發(fā)表偏倚分析Figure 8 Publication bias analysis

3 討 論

2001年Anderson等[16]報道開窗支架治療近腎腹主動脈瘤，此后一系列研究證實該技術具有良好的短中期療效[17-21]，2003年Greenberg等[22]首次引入煙囪技術，用于治療高風險復雜血管解剖結構的短瘤頸腹主動脈瘤患者，從此，國內外多家血管外科中心開始采用F-EVAR和Ch-EVAR處理腹主動脈瘤，主要針對一般情況較差、不能耐受傳統(tǒng)開腹手術、不愿意做傳統(tǒng)開腹手術、不宜使用常規(guī)EVAR的，具有復雜血管解剖的腹主動脈瘤患者。早中期的觀察結果令人滿意，但是目前這兩種技術在國內處于初步探索階段，缺乏前瞻性隨機對照研究。因此，需要對這兩種技術的療效進行合理的評價。

本Meta結果顯示，與Ch-EVAR組比較，F(xiàn)-EVAR組術后I型內漏發(fā)生率低,但靶器官受損發(fā)生率高；在技術成功率、目標血管再次狹窄/閉塞率、再次干預率和30 d病死率等方面無統(tǒng)計學差異。Meta分析發(fā)現(xiàn)，Ch-EVAR組術后I型內漏發(fā)生率高，但再次干預率之間無明顯差異。術后 I型內漏是煙囪技術最常見的并發(fā)癥之一，煙囪的數目越多內漏發(fā)生率越高,為減少內漏的發(fā)生，主動脈覆膜支架直徑超出主動脈的比率應適當增大[23]，據相關報道早期I型內漏發(fā)生為14%[24]。瘤頸越短，錨定區(qū)就越少，隨之而來的術后并發(fā)癥如I型內漏、移植物移位、腎動脈閉塞的可能性就越大[25]。李振江等[26]煙囪支架治療近身腹主動脈瘤進行了系統(tǒng)評價，共納入277例近身腹主動脈瘤患者，平均年齡為75.6歲，最大直徑64.8 mm，瘤頸長度均值3.1 mm，術中成功開通437支分支動脈，保留97.86%分支動脈，早期I型內漏發(fā)生率為6%，本Meta分析Ch-EVAR組早期I型內漏發(fā)生率僅為4.9%可見隨之技術的進步及術者經驗的積累，支架與主動脈壁之間構型的優(yōu)化，可以減少 I型內漏的發(fā)生。開窗支架是在支架主體上存留目標分支動脈相對應的側孔，術中通過該側孔導入球擴的覆膜支架至目標動脈，從而重建內臟分支動脈的血運。Yaoguo等[27]對開窗支架和煙囪支架治療腹主動脈瘤進行了系統(tǒng)評價，總納入2 246例腹主動脈瘤患者，兩組I型內漏發(fā)生率相當（開窗組3.6% vs.煙囪組3.4%，P=0.792），再次干預率開窗支架組大于煙囪技術組（開窗組11.7% vs.煙囪組5.6%，P=0.001），本Meta分析再次干預率相似（開窗組17.7% vs.煙囪組11.5%，P=0.07），術后靶動脈閉塞、術中釋放分支支架時靶血管破裂、分支動脈不能重建而閉塞或腔內修復術因內漏、支架的移位與斷裂、血栓等并發(fā)癥需要進行二次手術都是再干預的原因[28-29]。

本Meta分析顯示，F(xiàn)-EVAR靶器官受損率高于Ch-EVAR。這可能與動脈瘤的解剖、技術的難度、術后靶血管的通暢與否等有關，其他關于F-EVAR和Ch-EVAR治療復雜腹主動脈比較的文獻也報道了類似結果[27]。然而，Ch-EVAR術后I型內漏發(fā)生率高于F-EVAR；目前已有Meta分析對Ch-EVAR治療近腎腹主動脈瘤與F-EVAR進行了比較，初步顯示了各自的利弊[30-31]。與本文收錄的4篇文獻該Meta分析中的文獻重復[8-11]，他們得出的結論是：Ch-EVAR組術后動脈瘤相關的病死率高于F-EVAR組，F(xiàn)-EVAR組而手術后再干預率高于Ch-EVAR組。Ch-EVAR主要是在主動脈瘤累及腎動脈、腸系膜上動脈的情況下應用，也可以用作分支技術重建內臟動脈不成功時的補救措施[32-33]。 此項技術操作相對簡單快捷，對器材要求不高，但一般認為其內漏率較高，遠期通暢性不確定，適用于腹主動脈瘤累及內臟動脈數量少特別是破裂型腹主動脈瘤的急診腔內修復[28]。F-EVAR是另一種治療腹主動脈瘤方案，此技術在雙腎動脈甚至腸系膜上動脈等多個內臟動脈同時受累并且其他技術均無法達到重建內臟動脈、保留臟器功能的情況下使用[34]。根據不完全統(tǒng)計ZFEN開窗支架全球應用已經超過7 000例[35]，總體安全性與有效性被國際同行廣泛接受。ZFEN在國內推廣應用遲緩，原因是：⑴ 訂制產品需要4～6周時間，不能應用于急診患者；⑵ 操作復雜、需要在有豐富EVAR經驗的中心進行并接受嚴格的培訓；⑶ 開窗支架型血管價格較貴，影響大范圍應用[36-37]。 但作為國內唯一有注冊證的開窗支架型血管產品，應受到臨床醫(yī)生的重視。然而，30 d病死率在F-EVAR與Ch-EVAR無差別（3.5% vs. 4.9%）。與傳統(tǒng)開腹手術1.8%～5.8%[38]相比仍不十分理想。其原因歸根于應用這兩種技術治療的患者往往是腹主動脈瘤患者和或不適宜行開放手術的高?；颊摺Ｊ褂醚軆戎委熑匀皇翘剿餍缘腫39]。有一定的下臨床價值：醫(yī)生在臨床工作中可以選擇多種腔內治療方式，尤其遇到一般情況差老弱的，不宜行常規(guī)EVAR患者，當動脈瘤瘤頸過短無法錨定，或者動脈瘤累及內臟動脈時，可以選擇開窗支架或煙囪技術延長錨定區(qū)并重建內臟動脈分支區(qū)。

本研究存在一定的局限性，納入研究的文獻較少，由于目前國內尚無，本文僅包含了不同國家，不同的研究中心，再次，排除了案例研究和技術報告。所以，本文所納入的少數患者不足以進行更加系統(tǒng)地分析，這可能導致低估術后并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡艽嬖诎l(fā)表偏倚。無亞組分析；需要更高水平的證據（如RCT）來證實本文的研究結果。

Ch-EVAR和F-EVAR是腹主動脈瘤安全有效的治療方法，具有較高的初始技術成功率和較好圍手術期結果。根據Meta分析數據表明 Ch-EVAR組的患者在I型內漏發(fā)生率要高于F-EVAR組，F(xiàn)-EVAR組靶器官受損率高于Ch-EVAR，而兩組的技術成功率、血管再次狹窄/閉塞率、再次干預率、術后30 d病死率無統(tǒng)計學差異。

隨著我國社會老齡化的迅速發(fā)展，主動脈疾病的發(fā)病率將持續(xù)升高。血管腔內治療技術作為目前血管外科最重要的手術治療方案，在一段時間內，仍將保持蓬勃發(fā)展的積極態(tài)勢。患者因嚴重合并癥不適合接受開放手術的、尤其在累及分支動脈的主動脈病變、具有復雜的解剖結構的腹主動脈疾病等領域，未來的發(fā)展值得期待。