蘇奕明，魏立春，侯培勇，李祺熠，鄭志勇

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 血管介入外科，廣西 柳州545005）

胸腹主動(dòng)脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是一種累及內(nèi)臟動(dòng)脈（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）的降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤樣病變，因其病死率高及手術(shù)難度大而成為血管外科最富挑戰(zhàn)性工作之一。隨著開(kāi)窗支架、分支型支架及多層裸支架等介入技術(shù)的發(fā)展，完全腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療TAAA逐漸成為臨床的主要趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)。而胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）后脊髓缺血損傷導(dǎo)致的截癱仍是一大災(zāi)難性并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.5%～12.0%[1-2]，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者術(shù)后生存質(zhì)量。腦脊液引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）是臨床常常應(yīng)用的預(yù)防及治療脊髓損傷的方法之一，雖然有不少文獻(xiàn)報(bào)道其在防治脊髓缺血損傷中發(fā)揮重要作用[3]，然而對(duì)其療效和安全性也不乏質(zhì)疑之聲，CSFD的應(yīng)用仍是臨床一直爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[4]。以往有關(guān)CSFD防治TEVAR后截癱的文獻(xiàn)多數(shù)限于病例系列回顧性研究或者專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，近些年已有一些臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）發(fā)表，本研究針對(duì)CSFD防治TEVAR后脊髓損傷的療效和安全性的RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，為臨床治療提供一定的循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴ 研究對(duì)象：TAAA行TEVAR術(shù)后患者，年齡、性別、民族及國(guó)家不限。⑵ 干預(yù)措施：圍手術(shù)期行CSFD治療。⑶ 對(duì)照組為：空白對(duì)照，即圍手術(shù)期未行CSFD治療。⑷ 研究設(shè)計(jì)：RCT，無(wú)論其是否進(jìn)行分配隱藏或采用盲法，不受樣本量大小或隨訪(fǎng)時(shí)間的限制，語(yǔ)種限制在中文和英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)⑴ 合并有可能影響到研究結(jié)果的潛在性疾病，如急性創(chuàng)傷、活動(dòng)性感染、腰椎病變和術(shù)前已有截癱者等。⑵ 破裂性主動(dòng)脈瘤、休克者。⑶ 顱內(nèi)感染、氣顱和顱內(nèi)出血或血腫、腦梗塞等顱內(nèi)病變者。⑷ 體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。 ⑸ 病例報(bào)告、病例系列研究、非RCT。

1.2 療效判定指標(biāo)

主要指標(biāo)：隨訪(fǎng)結(jié)束（3個(gè)月以上）時(shí)的不良結(jié)局，定義為死亡、持續(xù)性植物狀態(tài)或嚴(yán)重殘疾——截癱，指日常生活不能自理（Glasgow outcome scale-GOS1～3分）[5]。嚴(yán)重殘疾還可定義為Barthel Index評(píng)分（BI）≤60，或Modified Rankin scale（MRS）3～6分[6]。次要指標(biāo)：⑴ 患者治療和隨訪(fǎng)期末的總病死率；⑵ 接受CSFD治療患者的相關(guān)并發(fā)癥（如中樞感染、脊髓血腫、腦脊液漏及低顱壓等）的發(fā)生率。凡采用上述一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)的試驗(yàn)均被納入。

1.3 文獻(xiàn)檢索

1.3.1 檢索方式計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library（1990年1月—2018年12月）、MEDLINE（OVID，1990年1月—2018年12月）、EMBASE（1990年1月—2018年12月）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）（1990年1月—2018年12月）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）（1990年1月—2018年12月）及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（1990年1月—2018年12月）等電子數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以手工檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)或內(nèi)容存在疑問(wèn)，通過(guò)Email聯(lián)系作者確認(rèn)無(wú)誤。文獻(xiàn)最新檢索日期是2018年12月31日。

1.3.2 檢索策略參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)和MEDLINE（OVID）數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索。英文檢索詞包括：Cerebrospinal Fluid Drainage、Lumbar Drainage、Descending Thoracic Aortic Aneurysm、Thoracic-Abdominal Aortic Aneurysm、Aortic Aneurysms、Descending Thoracic、Endovascular Repair、Open Operation、Spinal Cord Injury、Paraplegia為檢索詞。中文檢索詞包括：腦脊液引流、腰大池引流、側(cè)腦室外引流、胸降主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、開(kāi)放手術(shù)、脊髓損傷、神經(jīng)損傷、脊髓缺血、截癱。

1.4 研究方法

1.4.1 文獻(xiàn)篩選文獻(xiàn)檢索完成后，通過(guò)文獻(xiàn)管理軟件（Endnote X7.4）來(lái)管理檢索結(jié)果，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，去除明顯的同一研究的重復(fù)發(fā)表。由2名熟悉臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。首先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，難以判斷的再通過(guò)下載并閱讀全文來(lái)篩查。篩查過(guò)程中嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，2名研究者意見(jiàn)相佐時(shí)通過(guò)討論或咨詢(xún)第三方專(zhuān)家解決，對(duì)無(wú)法獲得的資料不納入Meta分析。針對(duì)預(yù)實(shí)驗(yàn)，先選3～6篇研究文章進(jìn)行初評(píng)，檢驗(yàn)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，評(píng)價(jià)結(jié)果是否一致。

1.4.2 數(shù)據(jù)提取由2位研究者采用設(shè)計(jì)好的表格，獨(dú)立提取資料并交叉核對(duì)，確保文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)一致。數(shù)據(jù)提取前研究者接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：⑴ 制定提取表使用說(shuō)明（變量的準(zhǔn)確定義）；⑵ 熟悉數(shù)據(jù)提取表的主要內(nèi)容和內(nèi)在邏輯；⑶ 熟悉相關(guān)軟件的操作；⑷ 開(kāi)展預(yù)實(shí)驗(yàn)（考察不同提取人員對(duì)問(wèn)題理解的一致性、完善和修改提取表、補(bǔ)充或刪減某些項(xiàng)目、完善選項(xiàng)設(shè)置、消除代碼歧義等內(nèi)容）。通過(guò)多個(gè)軟件交叉使用（Endnote、Excel、Epidata），任何軟件都保留足夠空間做筆記。如文獻(xiàn)數(shù)據(jù)或內(nèi)容存有疑問(wèn)和爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步獲得相關(guān)詳細(xì)信息，則通過(guò)Email聯(lián)系文獻(xiàn)作者獲取并確認(rèn)數(shù)據(jù)無(wú)誤。在提取過(guò)程中，如果存在分歧，通過(guò)協(xié)商或者咨詢(xún)第三位作者解決。將所有比較研究（CSFD）組與對(duì)照（空白）組間脊髓損傷差異的原始文獻(xiàn)納入本研究，利用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件 合并數(shù)據(jù)并且進(jìn)行Meta分析。

1.4.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版[7]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。由兩位研究者獨(dú)立完成。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：⑴ 隨機(jī)序列產(chǎn)生；⑵ 分配隱藏；⑶ 盲法；⑷ 結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑸ 有無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果；⑹ 有無(wú)其他偏倚。針對(duì)上述6條，給予“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）或其它具體應(yīng)用方案的評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

進(jìn)行Meta分析和所使用的合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)軟件是Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。分類(lèi)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和比值比（OR）作為療效效應(yīng)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)±均數(shù)差（SMD）及其95% CI或加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95% CI作為療效效應(yīng)量，計(jì)數(shù)資料使用相應(yīng)的率來(lái)表示：脊髓損傷（截癱、輕癱）發(fā)生率、病死率。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在做Meta分析之前進(jìn)行研究間同質(zhì)性評(píng)價(jià)。使用森林圖（forest plot）來(lái)評(píng)價(jià)研究結(jié)果的同質(zhì)性，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)的結(jié)果P及I2檢驗(yàn)異質(zhì)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，P以0.1為顯著性水平，P＜0.1則認(rèn)為異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；I2（各項(xiàng)研究間方差在總方差中占的比例），I2值越大，異質(zhì)性越大；按I2為25%、50%、75%三等級(jí)將異質(zhì)性劃分為低、中、高，I2＞50%則認(rèn)為有實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果，選擇合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。如果研究間不存在明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；如果存在明顯的異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如納入研究數(shù)量足夠多，采用漏斗圖分析是否存在潛在的研究集（發(fā)表）偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

按照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses）[8]原則，對(duì)初步檢索出的165篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選：⑴ 加入由篩查參考文獻(xiàn)獲得2篇，排除重復(fù)的17篇；⑵ 通過(guò)對(duì)題目和摘要的評(píng)估，排除124篇文獻(xiàn)；⑶ 再排除綜述、沒(méi)有合格的報(bào)道結(jié)果和數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)、沒(méi)有進(jìn)行比較的文獻(xiàn)及難以獲得完整準(zhǔn)確信息的文獻(xiàn)共21篇，剩下5篇研究納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析中。納入研究的一般情況見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

檢出5個(gè)RCT，共有公開(kāi)發(fā)表的5篇文獻(xiàn)[9-13]，共424例患者，其中行CSFD治療232例（CSFD組），未行CSFD治療192例（對(duì)照組）。均詳細(xì)描述了兩組基線(xiàn)資料，且兩組患者的性別分布、平均年齡及隨訪(fǎng)時(shí)間、其他治療、結(jié)局指標(biāo)等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖 Figure 1 Literature screening process

表1 納入文獻(xiàn)的基線(xiàn)特征Table 1 Baseline characteristics of the included studies

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究中，關(guān)于隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、偏倚、基線(xiàn)可比性等的具體情況的描述如表2。

表2 納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表Table 2 Methodology quality evaluation table included in RCT

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 脊髓損傷（截癱、脊髓輕癱）發(fā)生率5個(gè)RCT均報(bào)告了術(shù)后脊髓損傷（截癱、脊髓輕癱）發(fā)生率。研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（P=0.18，I2=36%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.45，95% CI= 0.26～0.76，P=0.003）（圖2-3）。

圖2 CSFD組與對(duì)照組脊髓損傷的Meta分析Figure 2 Meta-analysis of incidence of spinal cord injury between CSFD group and control group

圖3 CSFD組與對(duì)照組脊髓損傷的漏斗圖分析Figure 3 Funnel plot for incidence of spinal cord injury between CSFD group and control group

2.4.2 治療和隨訪(fǎng)期末總病死率5個(gè)RCT報(bào)道了病死率，232例CSFD組患者中12例死亡，192例空白對(duì)照（未行CSFD治療）組中17例死亡，CSFD組 的總病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.67，95% CI=0.31～1.44，P=0.31）（圖4）。

2.4.3 CSFD治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率觀察內(nèi)容包括中樞感染、脊髓血腫、低顱壓頭痛、血性腦脊液及腦脊液漏等。5個(gè)RCT分別報(bào)道了CSFD治療和隨訪(fǎng)期末并發(fā)癥的發(fā)生情況。CSFD治療組 232例患者6例發(fā)生CSFD相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)照組192例患者0例發(fā)生并發(fā)癥，CSFD組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.38，95% CI=0.75～25.49，P=0.10）（圖5）。

圖4 CSFD組與對(duì)照組總病死率的Meta分析Figure 4 Meta-analysis for overall mortality rates between CSFD group and control group

圖5 CSFD組與對(duì)照組CSFD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析Figure 5 Meta-analysis for incidence of CSFD-related complications between CSFD group and control group

3 討 論

3.1 CSFD防治脊髓損傷的現(xiàn)狀

脊髓缺血損傷是TAAA開(kāi)放手術(shù)或者TEVAR后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，突出表現(xiàn)為截癱或者下肢輕癱。TAAA修復(fù)術(shù)后脊髓缺血損傷的原因不清，目前認(rèn)為主要與圍術(shù)期脊髓缺血、術(shù)中供應(yīng)脊髓的最大動(dòng)脈（Adamkiewicz動(dòng)脈）被覆膜支架阻斷、術(shù)后脊髓灌注壓低、頸椎或各椎體狹窄等有關(guān)[14-16]。隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，截癱的發(fā)生率降低，但仍時(shí)有發(fā)生。T8～L1是脊髓供血重要作用的肋間動(dòng)脈分布區(qū)，此區(qū)域被封堵是脊髓缺血的高危因素[17]，胸腹主動(dòng)脈替換手術(shù)中重建多支肋間動(dòng)脈可以降低截癱發(fā)生率[18]，同時(shí)在行TEVAR術(shù)中，盡量避免封堵左鎖骨下動(dòng)脈也可以在一定程度上預(yù)防脊髓缺血的發(fā)生[19]。手術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用肝素防止肋間動(dòng)脈和其他脊髓供血?jiǎng)用}形成血栓也是預(yù)防脊髓缺血的方法[20]。另外，因手術(shù)中分次阻斷主動(dòng)脈，難以避免脊髓的缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，增加其遠(yuǎn)端灌注也是常用方法[21]。TEVAR患者截癱危險(xiǎn)因素包括既往腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)史、低血壓時(shí)間長(zhǎng)、胸主動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、髂動(dòng)脈受損和覆膜支架過(guò)長(zhǎng)[22]。動(dòng)脈瘤手術(shù)中，主動(dòng)脈的阻斷可以引起脊髓的供血不足導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，阻斷結(jié)束后血流增強(qiáng)又引起再灌注損傷。

雖然脊髓損傷機(jī)制并不明確，但CSFD通過(guò)降低顱內(nèi)壓力，增加脊髓灌注壓是其保護(hù)作用機(jī)制之一[23-24]。早在2010年，Crottardi等[25]研究報(bào)道CSFD治療脊髓缺血損傷具有較好的安全性和有效性。近期也有學(xué)者[26]發(fā)表了一些研究報(bào)告，證實(shí)了CSFD的臨床應(yīng)用價(jià)值。Mazzeffi等[27]報(bào)道，對(duì)于120例接受TEVAR的患者預(yù)防性給予CSFD治療，30 d內(nèi)病死率為5.9%，永久性截癱發(fā)生率為2%，CSFD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%,且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，他們認(rèn)為對(duì)于存在脊髓缺血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用CSFD治療是安全且有效的。目前研究認(rèn)為，通過(guò)降低顱內(nèi)壓力，CSFD還可以改善脊髓缺血的嚴(yán)重程度，對(duì)截癱有治療作用，其原因可能是CSFD可能增加脊髓灌注壓，從而降低脊髓缺血損傷的風(fēng)險(xiǎn)和程度，同時(shí)CSFD可去除腦脊液中一些有害因子，從而起到脊髓保護(hù)作用[27]。

然而，CSFD操作較復(fù)雜，如操作不當(dāng)可引起一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥如因腰椎穿刺導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、壓迫性顱內(nèi)或脊髓血腫、過(guò)度引流導(dǎo)致的顱內(nèi)出血和逆行感染引起的中樞感染、張力性氣顱及低顱壓等，尤其是長(zhǎng)時(shí)間腰椎間隙穿刺置管極易可能增加腦和脊髓出血感染及滲漏等并發(fā)癥，甚至存在威脅生命等嚴(yán)重并發(fā)癥[28]。要保證術(shù)中和術(shù)后的引流通暢，目前仍需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管麻醉醫(yī)師操作。因此其療效及安全性仍是臨床一直爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[4]。

3.2 本Meta分析的研究意義

筆者檢索近年來(lái)有關(guān)CSFD預(yù)防和治療TAAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)或者開(kāi)放手術(shù)修復(fù)術(shù)后脊髓損傷的中英文文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選了5篇RCT研究。該Meta分析的主要研究結(jié)局是脊髓損傷（截癱、下肢輕癱）發(fā)生率，顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.45，95% CI=0.26～0.76，P=0.003），證實(shí)CSFD在預(yù)防和治療TAAA術(shù)后脊髓損傷與未行CSFD治療具有較明顯的療效。對(duì)于異質(zhì)性評(píng)價(jià)，由上面關(guān)于脊髓損傷的Meta分析森林圖得出Meta分析中的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18，I2=36%）。在合并效應(yīng)量時(shí)需要采用固定效應(yīng)模型，結(jié)合較窄的95% CI，進(jìn)一步顯示CSFD在預(yù)防和治療脊髓缺血損傷方面具有較確切的療效。研究集偏倚檢驗(yàn)表明，上面漏斗圖幾乎呈線(xiàn)性，未對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明Meta分析存在較大程度的發(fā)表偏倚，但也可能和研究間的臨床異質(zhì)性或者方法學(xué)異質(zhì)性等因素有關(guān)。

該Meta分析的次要終點(diǎn)之一是TEVAR術(shù)后接受CSFD治療的患者在隨訪(fǎng)期末總病死率，CSFD組為5.17%（12/232），未行CSFD治療組為8.85%（17/192），CSFD組的總病死率稍低于對(duì)照組，Meta分析顯示P=0.31＞0.05，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可以初步認(rèn)為實(shí)施CSFD治療未明顯降低TAAA修復(fù)術(shù)后患者病死率。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于CSFD治療脊髓缺血損傷持積極的樂(lè)觀態(tài)度，而國(guó)外仍有一些學(xué)者[29-30]對(duì)于CSFD保留謹(jǐn)慎選擇性應(yīng)用觀點(diǎn)，即CSFD預(yù)防和治療TEVAR后脊髓缺血損傷療效強(qiáng)度及安全性較弱，對(duì)于有高度截癱風(fēng)險(xiǎn)或者是已表現(xiàn)為截癱的患者，實(shí)施CSFD治療是可取的；而對(duì)于發(fā)生截癱風(fēng)險(xiǎn)較低且存在出血等并發(fā)癥的患者，建議權(quán)衡CSFD利弊，謹(jǐn)慎操作。

該Meta分析的另一個(gè)次要終點(diǎn)是CSFD治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括中樞感染、脊髓血腫、低顱壓頭痛、血性腦脊液及腦脊液漏等。CSFD組為2.59%（6/232），與對(duì)照組相比，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.10）。說(shuō)明CSFD防治TEVAR術(shù)后脊髓損傷的安全性較高，只要加強(qiáng)防治措施和合理引流可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。這與Arora等[31]以及Baba等[32]報(bào)道相一致,CSFD具有較低腦脊液引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，基本上是安全可靠的。因此，綜上所述，CSFD防治TEVAR術(shù)后脊髓缺血損傷療效較確切且安全性較好。

3.3 本Meta分析的局限性

本Meta分析是對(duì)以前回顧的更新和補(bǔ)充。還存在一些局限性，如首先，檢索文獻(xiàn)僅限于中文和英文，缺少其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)；其次，雖然筆者盡力控制相關(guān)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，但是不可能完全避免混雜偏倚的干擾，所以此項(xiàng)Meta分析有一定的缺陷和局限性；再次，關(guān)于CSFD中腦脊液引流的劑量和時(shí)間、TAAA修復(fù)術(shù)的不同長(zhǎng)度和不同部位的血管修復(fù)術(shù)與截癱發(fā)生率的關(guān)系亞組分析，由于入選文獻(xiàn)缺乏足夠的數(shù)據(jù)尚不能實(shí)施；另外，我們的敏感性分析尚不夠，Meta分析的可靠性和穩(wěn)健性有待提高；最后由于我們的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)較少，不能充分評(píng)估Meta回歸內(nèi)部的相互作用，存在較大的異質(zhì)性。

3.4 結(jié)論及展望

CSFD預(yù)防和治療TEVAR術(shù)后脊髓缺血損傷療效確切，但是證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí)較低。操作風(fēng)險(xiǎn)尚存在一定爭(zhēng)議，對(duì)于有高度截癱風(fēng)險(xiǎn)或者是已表現(xiàn)為截癱的患者，實(shí)施CSFD治療是可取的；而對(duì)于發(fā)生截癱風(fēng)險(xiǎn)較低且存在出血等并發(fā)癥的患者，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，謹(jǐn)慎操作。

未來(lái)的研究還需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。應(yīng)規(guī)范腦脊液引流技術(shù)并充分評(píng)估患者身體狀況和圍手術(shù)期的神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損害的風(fēng)險(xiǎn)，使患者最大程度獲益。