李華青，侯凱，陳剛，盧偉峰，洪詩釵，洪翔，王利新,，蔣俊豪，郭大喬，符偉國,，王玉琦

（1． 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 血管外科，上海 201199；復旦大學附屬中山醫(yī)院 2． 血管外科/復旦大學血管外科研究所 3． 放射科/復旦大學放射研究所，上海 200032；4． 復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 血管外科，福建 廈門 361015）

目前大多數臨床工作者認為急性孤立性腸系膜上動脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）在經過保守治療癥狀緩解后即可獲得痊愈，而在臨床工作中觀察到有部分病例在經過積極保守治療后再次發(fā)作且癥狀及影像學表現較初發(fā)時加重，這些再發(fā)患者治療的復雜程度明顯重于初發(fā)患者，且效果較差。筆者回顧整理了8例經保守治療緩解后再發(fā)ISMAD患者的治療過程及結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月—2017年6月復旦大學附屬中山醫(yī)院診治癥狀性ISMAD一期保守治療癥狀緩解后再發(fā)患者。所有病例初次就診及再次就診均經CTA影像學檢查并符合以下標準：⑴ 系膜上動脈（SMA）內可見內膜片形成；⑵ SMA內可見雙腔結構，雙腔內見造影劑充盈；⑶ SMA壁內可見半月形結構，可有潰瘍形結構與動脈腔相通；⑷ 初次發(fā)作時要求保守治療。排除標準：⑴ 創(chuàng)傷性、醫(yī)源性腸系膜上動脈夾層病患；⑵ 合并主動脈夾層病患；⑶ 伴有腸缺血壞死需要急診行剖腹探查術。整理分析患者臨床癥狀、既往史、初次發(fā)病時間、保守治療時間，癥狀再發(fā)時間、影像學表現、治療方式、圍術期并發(fā)癥、病死率、治療 轉歸。

1.2 初次治療

保守治療方法：⑴ 禁食；⑵ 抗凝并抗血小板治療（皮下注射低分子肝素1次/12 h、口服氯吡格雷75 mg 1次/d）；⑶ 擴張血管治療（靜脈注射前列腺素E1 20 μg 1次/d）；⑷ 控制血壓；⑸ 對癥治療（營養(yǎng)支持等）。癥狀緩解后則繼續(xù)給予雙重血小板治療6個月，根據真腔受壓情況加用改善微循環(huán)藥物，6個月之后維持單個藥物抗血小板治療。同時告知患者嚴格控制血壓，一旦有和初次癥狀發(fā)作的類似癥狀后即刻來急診就診。

1.3 癥狀再發(fā)治療

根據臨床癥狀和急診CT結果判定患者為ISMAD再發(fā)。再發(fā)患者在癥狀發(fā)作后12 h內立即進行造影。如證實真腔受到壓迫，導絲導管能夠通過病變段進行遠端真腔則植入支架進行腔內治療；如真腔被假腔完全壓閉不能通過導絲導管，則放棄腔內治療，再次給予積極保守治療觀察是否需要進行剖腹探查和開放重建腸系膜上動脈血供，根據情況行腸切除手術。

1.4 隨訪

門診定期隨訪，隨訪時間為1、3、6個月及1年，記錄患者腹痛改善情況、有無餐后腹痛和體質量變化情況；復查CT判斷夾層變化、假腔重構情況和支架形態(tài)以及通暢程度。

2 結 果

2.1 一般資料

共收集8例ISMAD患者，均為男性，平均年齡51.14歲，合并高血壓3例，初次臨床表現包括腹痛，腹脹，惡心嘔吐，腰背部疼痛，保守治療3～5 d癥狀有好轉，保守治療7～14 d癥狀緩解，5～40 d后再次出現臨床癥狀，再發(fā)臨床表現包括腹痛，腹脹，惡心嘔吐，排氣排便減少，腰背部疼痛，臨床癥狀較前均有加重（表1）。

2.2 影像學結果

CTA表現根據Yun分型顯示：IIA型4例，IIB型3例，III型1例；平均第1破口距SMA開口33.6 mm，平均夾層長度98.9 mm，平均管腔最大直徑12.9 mm，與之前影像學比較，8例病例較前均明顯進展，病例1、3夾層累及長度及范圍增大（累及分支），病例2、5、8主干局部出現閉塞，病例6主干狹窄加重，病例4、7夾層長度增大，再發(fā)時Yun分型顯示：1例IIA型，3例IIB型，3例III型（2例IIA型進展為IIB型，1例IIA型進展為III型，1例IIB型進展為III型）（圖1）（表2）。

2.3 治療結果

8例病例均急診行腔內治療，5例成功，病例1、3、4、6、7行支架置入，置入支架11枚（EverFlex 8枚，SmartControl 3枚），臨床癥狀緩解，3例因導管無法進入遠端真腔失敗。病例2腔內失敗后繼續(xù)保守治療，7 d后出現腹痛加重，腹膜刺激征，行開剖腹探查術，術中見腸道蒼白、蠕動差，但未見明顯穿孔和壞死；顯露腸系膜上動脈主干見全程閉塞，無法行血管重建，與家屬溝通后遂管關腹繼續(xù)保守治療；術后第3天出現腹痛加劇、高熱和休克，繼而出現多器官功能衰竭而死亡。病例5腔內治療失敗繼續(xù)保守治療后，仍有慢性腸缺血癥狀，較入院時好轉，繼續(xù)服藥治療。病例8腔內治療失敗后出現腹膜刺激征，行開放手術治療（血腫清除+腸系膜上動脈內膜片切除），術后癥狀消失（圖2）（表3）。

表2 患者影像學表現Table 2 Imaging findings of the patients

圖2 腔內治療失敗患者影像學資料Figure 2 Imaging data of patients with failed endovascular treatment the true lumen in case 5

表3 患者治療情況及結果Table 3 Treatment options and results of the patients

2.4 隨訪結果

平均隨訪時間7個月（2～14個月），腔內修復者（病例1、3、4、6、7）癥狀消失，保守治療者（病例5）仍有腹痛，體重下降等慢性腸缺血癥狀，手術治療者（病例8）癥狀消失，CTA復查腔內修復2例SMA夾層重構差，1例重構尚可，2例重構良好（圖3）。

圖3 腔內治療成功患者影像學資料Figure 3 Imaging data of patient with successes endovascular treatment image of case 1 on 2 months after endovascular treatment

3 討 論

1947年Bauersfeld[1]報道了第1例ISMAD，總體上說ISMAD在臨床上較為罕見，但隨著CT成像技術的普及，近10年來ISMAD的檢出率逐年增高，截至2014年全世界英文文獻共報道508例[2]，其中70%來自于中國、日本、韓國，我國報道病例人數最多，這一疾病已經越來越被大家所認識并關注。ISMAD的自然過程如下[3]：⑴ 夾層局限，假腔血栓化；⑵ 夾層撕裂至SMA遠端分支；⑶ 經外膜破裂；⑷ 假腔壓迫，導致真腔狹窄或閉塞。因此，在ISMAD中治療的主要目的是限制夾層發(fā)展，以保持血液在真正的腔內流動，防止假腔的破裂及慢性腸缺血的發(fā)生，其主要的治療方式包括保守治療、腔內治療以及手術治療，如何判斷及選擇治療策略目前尚無非常明確的治療指南。

保守治療是所有治療方案的基礎，其主要包括抗凝、抗血小板、禁食、擴血管、控制血壓以及包括抗感染等在內的對癥治療，目的是為了減輕腸道負擔、使腸道得到充分休息，防止缺血癥狀進一步加重，同時預防SMA主干真腔及分支動脈血栓，維持真腔通暢、改善腸道血供。Ambo等[4]先成功地使用胃腸減壓和靜脈使用肝素的方法保守治療ISMAD患者。然而抗凝治療的必要性及效果目前尚有爭議，Loeffler等[5]比較了134例癥狀性ISMAD患者，結果顯示非抗凝/抗血小板治療組與抗凝/抗血小板組在血管血栓及動脈瘤樣變性結果上無統(tǒng)計學差異。對于癥狀性ISMAD治療應該如何選擇尚無明確定論，Kimura等[6]報道了19例癥狀性ISMAD患者治療結果，17例經保守治療癥狀緩解，其中14例隨訪45～2 936 d，CTA顯示7例患者夾層完全重構，Han等[7]對52例癥狀性ISMAD患者進行抗凝治療，48例患者癥狀緩解，隨訪10～97個月，2例患者出現輕微出血并發(fā)癥，20例（41.7%）患者夾層完全重構文獻，Kim等[8]認為單純真腔的狹窄只是急性期的表現，由于腸系膜下動脈及腹腔干側支循環(huán)存在，后期隨訪中真腔的狹窄會得到改善，目前多數學者認為對于有癥狀ISMAD患者首選保守治療。

保守治療簡單經濟，其有效性已得到確認[9]，但并不能必然阻止夾層進展，Park等[10]保守治療 24例癥狀性ISMAD患者，平均隨訪時間18.7個月，其中4例（16.7%）夾層進展甚至主干閉塞， 1例（4.2%）出現假腔動脈瘤樣改變。而據Kimura等[11]回顧481例初始為保守治療病患中18.1%需要外科干預再次治療，在中遠期療效方面， Park等[12]報道在癥狀緩解患者中有26.1%仍有臨床癥狀再發(fā)情況。Ichiba等[13]對83例病患者進行了平均53個月的隨訪，發(fā)現20%的患者在保守治療后出現腹痛復發(fā)情況。近年來，隨著腔內技術發(fā)展及支架改進，腔內治療ISMAD越來越受到臨床醫(yī)生青昧。Leung等[14]于2000年首先成功報道了支架置入治療ISMAD，Min等[15]認為真腔受壓狹窄（狹窄＞ 80%）或夾層動脈瘤擴張（直徑＞20 mm）是支架置入適應證，腔內支架置入能早期恢復動脈血流，有利于快速緩解癥狀從而避免發(fā)生嚴重不良后果，同時具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，已成為ISMAD首選手術治療方式。Li等[16]報告了11例支架置入ISMAD患者情況，手術均獲得成功，無手術相關死亡，術后平均隨訪20個月，無復發(fā)，同時與保守治療對照（24例），保守治療組CT影像學夾層進展7例，支架組影像學均有改善，無 1例進展，具有統(tǒng)計學差異；Pang等[17]報道了11例有癥狀的ISMAD患者，其中7例首選腔內治療，相較保守治療組，其禁食及住院時間更短，有統(tǒng)計差異；Kim等[18]報告了11例ISMAD支架置入長期結果，隨訪11～99個月，9例患者CTA顯示夾層完全重構，僅1例出現遠端支架閉塞，但無臨床癥狀。

雖然腔內支架置入在ISMAD中顯示出良好結果，但目前國內外多數學者仍把腔內治療僅作為保守治療失敗后的首選補救治療方案，Luan等[19]文獻回顧顯示國外ISMAD首選保守治療的比例為68.0%～71.8%，國內為63.2%，Cho等[20]回顧30例ISMAD患者治療情況，5例因保守治療失敗行腔內治療，均獲得成功， Lü等[21]報道了16例保守治療癥狀性ISMAD患者，其中7例轉為腔內治療支架置入，均獲成功，隨訪21.7個月，支架通暢，血管重構良好，假腔血栓不同程度溶解，提示腔內治療作為補救措施具有良好結果。然而Dong等[22]之前報道則得出不同結論，14例ISMAD患者經一期保守治療后，9例因癥狀無緩解而行腔內治療，腔內治療成功率僅44.4%（4/9），本研究數據結果與之類似，通過本組8例再發(fā)患者病情發(fā)展情況來看，其中3例因真腔進一步狹窄，導絲無法進入遠端真腔而腔內治療失敗，治療成功率62.5%（5/8），這一數值遠低于Luan等[23]文獻統(tǒng)計結果（成功率95.2%，40/42），同時本研究數據進一步顯示8例再發(fā)患者癥狀較前均有加重，CT影像提示夾層較前進一步惡化，而進展的病情則增加了再次手術的難度及患者風險，1例患者因腔內治療失敗后最終死亡，造成嚴重不良后果，1例患者遺留長期腸缺血癥狀，對此我們不由思考，對于部分患者而言保守治療并不能阻止夾層的進一步發(fā)展，同時也延誤了進行腔內治療的最佳時機，增加了手術難度，提高了圍術期風險，可能引起嚴重的不良后果。

Li等[24]報道了23名癥狀性ISMAD患者一期行腔內治療情況，結果顯示23例患者共放置30枚支架，平均每例病患放置支架1.3枚，16例患者單支架置入（69.6%），7例患者多支架置入（30.4%），無手術死亡或嚴重并發(fā)癥，平均住院天數（3.25±2.23）d，隨訪顯示23例均血管通暢（100%），18例重構良好（78.3%）而分析本組保守治療失敗后再次腔內干預情況，數據顯示5例患者共放置11枚支架，平均每例病患放置支架2.2枚，5例患者均多支架置入，平均總住院天數13.7 d，隨訪顯示僅2例假腔重構良好（40%），雖然目前暫無直接對照數據，但筆者認為保守治療失敗后再次腔內干預不僅成功率不高，圍術期風險加大，同時可能存在需要放置支架數增多，總住院天數延長，夾層重構血管通暢欠佳等問題，同時住院天數延長及支架置入增多也提高了醫(yī)療費用支出，增加了患者經濟負擔。

因此，相較于保守治療失敗再次腔內治療，早期進行腔內修復其手術操作更簡便，成功率高，同時住院時間短，恢復快，血管重構好，長期通暢率高。更重要的是，早期腔內治療避免了保守治療失敗而可能引起的災難性后果。介于此，不少學者建議通過ISMAD影像學特點來判斷疾病嚴重程度及進展[25]，指導早期腔內修復，Xiong等[26]分析了28例ISMAD患者影像特點，認為假腔潰瘍和血栓，流入道潰瘍順行撕裂的ISMAD患者其夾層進一步進展可能大，也有學者提出如果夾層的真、假腔均通暢（Yun分型I型）對血流影響較小，保守治療效果較好，如果假腔壓迫真腔（Yun分型IIA型）、真假腔均閉塞（Yun分型III型）對血流影響較大，保守治療效果往往較差，應早期行支架置入。本組8例再發(fā)患者中，根據Yun分型初發(fā)時4例IIA型，3例IIB型，1例III型而再發(fā)時CT表現均較前加重，1例IIA型，3例IIB型，3例III型（2例IIA型進展為IIB型，1例IIA型進展為III型，1例IIB型進展為III型），對于此類夾層保守治療失敗可能性大，應當早期腔內治療。

目前，國內外對于ISMAD還沒有統(tǒng)一的治療指南，本文結果顯示ISMAD保守治療后存在一定的復發(fā)概率，而復發(fā)時間多在2周內，同時經保守治療而復發(fā)的病患無論臨床癥狀還是CT表現均較初發(fā)時明顯加重，從而增加了腔內手術難度，結果亦顯示再發(fā)患者的腔內治療失敗率高于初發(fā)患者。而隨著腔內技術發(fā)展及對ISMAD疾病不斷認識，筆者認為開通血流才能獲得根本的癥狀改善，早期腔內治療正體現出越來越明顯的優(yōu)勢，同時其支架通暢及血管重構的中遠期結果也令人振奮，越來越多的醫(yī)生對于ISMAD采用早期腔內治療抱有更積極的態(tài)度，腔內治療可能會成為主流的治療方案，但是目前大多數報道仍只是單中心小樣本，需要更多的數據證實其效果和合理性，筆者認為進一步設計多中心、隨機雙盲研究試驗指導ISMAD的治療是十分必要的，同時相信早期腔內治療可能使患者受益更大。