黃家麒，盧化祥，劉曉兵，陸信武

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 血管外科/上海交通大學血管病診治中心，上海200011）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常見的靜脈回流障礙性疾病，人群年發(fā)病率約3%[1]，是外科術后及住院期間最嚴重并發(fā)癥之一。流行病學調查顯示歐洲和美國DVT的年發(fā)生率約為0.1%～0.2%[2-3]，這意味著每年約新增30～60萬DVT患者，DVT可導致肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者的生活質量并消耗大量醫(yī)療資源。

手術是目前較為公認的DVT誘因之一，但因為術后出血風險，導管接觸性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）在此類患者上的應用收到了限制。當術后時間窗（2周）允許接受CDT治療時[4-7]，基本上已經錯過了DVT治療的最優(yōu)時間，因此CDT對此類患者的作用有限。經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）在臨床上應用已經有了相當?shù)耐茝V，其中以Angiojet為代表，該裝置以先噴藥（尿激酶）后抽吸的方式，將血栓結構破壞成小碎片并經導管吸除，可快速清除血栓負荷，同時對靜脈管壁和靜脈瓣損傷低，保留術后患者靜脈功能[8]，其所需的溶栓藥物大大減少，極大程度的降低了出血風險，同時可以減少序貫CDT的溶栓藥物劑量及時間，從而降低CDT的出血風險。但目前回顧性的報道或者是前瞻性臨床試驗基本將此類患者排除在了PMT治療之外。對于手術后（2周內）DVT的患者，考慮到出血風險，更多的是選擇濾器植入及抗凝治療，無法短期內緩解癥狀。因此臨床上仍缺乏關于Angiojet吸栓治療在手術相關DVT患者中的安全性和療效數(shù)據(jù)。為明確Angiojet機械吸栓治療對手術相關DVT患者的安全性及有效性，現(xiàn)就我院經Angiojet吸栓治療的DVT患者資料行回顧性分析，為其臨床應用提供相關可行性及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年9月—2017年1月期間在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科收治的91例DVT患者，且經下肢靜脈彩超確診為首發(fā)中央型及混合型DVT。所有患者均接受Angiojet吸栓治療，后續(xù)輔以序貫CDT、球囊擴張或者支架植入治療。根據(jù)病程是否為手術后2周內分為對照組（非手術相關DVT）和觀察組（手術相關DVT），其中對照組DVT患者61例，觀察組DVT患者30例。對照組中男28例，女33例；平均年齡（53.20±14.03）歲；左下肢41例，平均發(fā)病時間（6.70±4.51）d，其中有3例合并癥狀性PE。觀察組中男14例，女 16例；平均年齡（54.50±14.86）歲；左下肢26例，平均發(fā)病時間（5.33±2.52）d。兩組患者性別、病程及DVT誘因、術前VRI評分等指標比較無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表1）。

1.2 納入排除標準

⑴ 納入標準：起病2周以內，伴下肢腫脹、壓痛等典型癥狀。⑵ 排除標準：病程超過2周的亞急性及慢性DVT者或DVT復發(fā)者；預期壽命12個月以內者；抗凝禁忌；年齡＞75歲；全身情況差，無法耐受及手術者；嚴重臟器功能不全者，如心臟功能不全、肝腎功能不全等；既往已采用腔內治療或開放手術治療DVT者。

表1 兩組患者術前一般資料Table 1 The preoperative general data of the two groups of patients

1.3 治療方法

所有患者在確診DVT的同時即刻給予低分子肝素正規(guī)抗凝治療。兩組患者手術方式均為下腔靜脈濾器（IVC）植入+Angiojet吸栓治療，根據(jù)吸栓后造影結果決定后續(xù)輔以序貫CDT、球囊擴張或支架植入治療。所有患者均仰臥位經健側股靜脈植入下IVC，以預防圍手術期致命性PE，然后行機械吸栓治療。所有患者均經患肢腘靜脈或大隱靜脈或小隱靜脈穿刺置入6 F鞘，造影明確血栓部位、范圍及程度，導絲選擇性通過髂股靜脈血栓段至下腔靜脈，之后沿導絲送入Angiojet吸栓導管。先采取噴射模式，將25萬AU尿激酶溶于250 mL生理鹽水，均勻噴灑于血栓病變段，術中監(jiān)護患者生命體征，等待15 min溶栓作用后采取吸栓模式，在導絲引導下用Angiojet吸栓導管抽吸髂股靜脈血栓，反復抽吸2次，時間控制在400 s以內，抽吸血液量低于500 mL。CDT治療：沿導絲將Unifuse溶栓導管置于髂、股靜脈血栓段，以60～120萬U/24 h的尿激酶（25萬U溶于500 mL生理鹽水）自溶栓導管持續(xù)泵入，同時經鞘內泵入普通肝素鈉（12 500 U溶于50 mL生理鹽水），每4 h定時復查凝血功能。觀察組控制CDT應用。球囊擴張及支架植入治療：機械吸栓或導管溶栓后，若髂靜脈狹窄＞50%則行球囊擴張，選擇的球囊直徑匹配髂靜脈管徑，植入支架長度需超過狹窄段2 cm，支架近心端跨入下腔靜脈＜1 cm，同時支架應完全覆蓋病變段，根據(jù)支架形態(tài)決定是否采取后擴[9]。CDT注意事項：根據(jù)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3版）指導溶栓治療；每24～48 h在DSA 造影監(jiān)測溶栓效果。出現(xiàn)下列情況之一則終止CDT：⑴ 血栓完全溶解；⑵ 前后兩次造影提示溶栓無進展；⑶ 出現(xiàn)較嚴重的出血并發(fā)癥；⑷ 溶栓時間不超過7 d。術中及術后相關造影見圖1。

1.4 術后處理

術后住院期間仍輔以低分子肝素鈉正規(guī)抗凝治療，出院后患者仍需口服利伐沙班或華法林抗凝治療至少3個月，定期監(jiān)測凝血功能，血常規(guī)。服用華法林者需嚴格控制INR于2～3之間。

1.5 療效觀察

記錄患者術后臨床癥狀改善情況，即術后24 h內患者疼痛，患肢腫脹改善情況；記錄主要出血事件等術后并發(fā)癥情況，包括主要出血事件（顱內出血或因出血導致的死亡，終止治療，輸血，外科手術干預等事件）和次要出血事件；術前評估VRI評分，1年隨訪復查，評估VRI評分和Villalta評分[10-11]，下肢靜脈造影或下腔靜脈CTV評估靜脈通暢情況。Villalta評分：涉及患者的5個癥狀與6個體征有關，包括下肢的疼痛、痙攣、沉重、瘙癢及感覺異常；脛前水腫、皮膚硬結、色素沉著、淺靜脈炎、靜脈曲張、腓腸肌壓痛、皮膚潰瘍。根據(jù)評分將PTS分為正常（0～4）、輕度（5～9）分，中度（10～14）、重度（＞15）分，存在靜脈性潰瘍也為重度PTS。VRI評分：評估靜脈血栓情況，將下肢靜脈分為7段，下腔靜脈，髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈（近段、遠段）和腘靜脈。每個靜脈段評分分為3級，靜脈完全通暢（0），部分閉塞（1），完全閉塞（2），總分為14分。

圖1 相關影像學資料Figure 1 The relevant imaging data

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 手術治療情況

兩組患者治療成功率為100%，手術方案無統(tǒng)計學差異，術后即時癥狀改善率無明顯差異（60.66% vs. 58.93%，P＞0.05），兩組患者的平均住院時間及花費均無明顯差異（均P＞0.05）。兩組患者支架植入率相近，分別為57.38%和70.00%（P＞0.05），支架植入部位基本相似，對照組共植入支架35例，直徑為12～16 mm，長度60～210 mm，觀察組共植入支架21例，直徑為10～14 mm，長度80～210 mm，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組CDT時間較對照組明顯減少[（1.50±0.58）vs.（2.31±0.68），P＜0.05]（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of the surgery-associated variable between the two groups of patients

2.2 安全性評估

術中及術后評估兩組患者出血情況均無主要出血事件發(fā)生，且無死亡、心血管事件、腎功能衰竭等情況，對照組和觀察組各有6例與4例次要出血事件，均為穿刺點出血，經局部加壓包扎處理后癥狀控制。對照組與觀察組分別有3例與2例患者于吸栓過程中出現(xiàn)一過性的胸悶不適，暫停操作后好轉，且后續(xù)順利完成吸栓。兩組不良事件發(fā)生情況見表3。

2.3 隨訪情況

對照組共57例患者完成1年隨訪，觀察組共25例完成1年隨訪，術后1年通暢率分別為88.52%與90.00%（圖2）。1年隨訪VRI評分[（2.87±1.89）vs.（2.73±1.48）]及Villalta評分[（2.52±1.27）vs.（2.26±1.55）]無均統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），大部分患者基本無血栓后遺癥表現(xiàn)。對照組患者術后選擇華法林治療28例，利伐沙班治療33例，平均抗凝時間（4.06±0.94）個月，抗凝期間出現(xiàn)2例牙齦出血（華法林），無大出血事件。觀察組患者均選擇利伐沙班治療，前3周 15 mg，2次/d，之后為20 mg，1次/d，平均抗凝時間（3.6±0.81）個月，抗凝期間無出血事件發(fā)生。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups of patients [n (%)]

圖2 兩組患者1年通暢率Kaplan-Meier曲線Figure 2 Kaplan-Meier curves of postoperative 1-year patency rates of the two groups of patients

3 討 論

目前指南推薦治療DVT的首選方案仍為抗凝，但單純的抗凝無法溶解已存在的血栓，并不能短期內緩解患者癥狀，降低遠期PTS發(fā)病率。CDT的臨床效果較為確切[12]，多中心前瞻性隨機對照研究結果證實CDT治療，可以將PTS發(fā)病率下降1/3甚至更多[13-14]，但存在溶栓時間長，溶栓藥物劑量大，出血風險高等風險，限制在高出血風險人群中的應用。文獻[15]報道美國2005—2010年內住院DVT患者采取溶栓治療的僅占4.1%，雖然呈現(xiàn)逐年上升趨勢，但臨床應用率仍較低。

CaVenT試驗報道較單純抗凝而言，CDT能顯著降低PTS的發(fā)病率，但因溶栓藥物的使用，使得出血風險增加1倍，特別是2倍顱內出血風險[15]。Angiojet吸栓裝置通過局部噴藥軟化血栓，流變學抽吸血栓，達到迅速清除血栓的目的，其溶栓藥物的使用較CDT明顯降低，使得出血風險大大降低[16]。PEARL試驗已證實了PMT的有效性及安全性，Grade II和III級的血栓清除率比例可達37.5%和58.5%，治療后通暢率可達96%，同時大出血事件發(fā)生率為3.6%，且與Angiojet操作無關[17]。但目前針對DVT的治療國際指南仍首選抗凝，并未推薦PMT作為急性DVT的一線治療方案，其適應人群目前尚無統(tǒng)一標準。

ATTRACT試驗并未將手術2周內的患者納入研究中[18]，因此其結果無法回答Angiojet是否適合于此類出血風險相對較高的患者，但在本研究中經知情同意后，幾乎所有DVT患者接受了PMT治療，且并無主要出血事件的發(fā)生，短期內的療效觀察也較佳。觀察組的患者嚴格控制CDT的應用，其中有4例患者因為已術后10 d余，考慮到出血風險小及遠期療效問題，所以給予了低劑量短期的CDT治療，其CDT時間也較對照組明顯減少。對照組及觀察組各有6例與4例次要出血事件，均為穿刺點出血，經局部重新加壓包扎處理后可止血，并未出現(xiàn)后腹膜血腫或需要輸血或者手術干預的事件。Angiojet吸栓裝置基于伯努利原理可快速建立靜脈通道[19]，因其對血液流變學的影響，部分患者可出現(xiàn)一過性的胸悶或心前區(qū)不適，一般于操作暫停之后好轉，因此術中因予以密切監(jiān)護，關注患者情況并及時中斷手術操作[20]。術后血紅蛋白尿是PMT術后的常規(guī)并發(fā)癥，Angiojet吸栓中可破壞紅細胞，從而造成血紅蛋白尿[21-22]，本研究中兩組的比例可達70%，因此應嚴格控制Angiojet的使用時間，同時控制抽吸量，術后注意充分水化治療，堿化尿液，以預防腎功能不全。本研究中支架植入率較ATTRACT高，這可能跟入組患者，樣本量大小，左下肢比例及術者對手術操作的把握和遠期療效的保證有關。入組患者左下肢髂-股DVT比例高，意味著患者在血栓清除的同時合并髂靜脈殘余狹窄的概率更高，需要支架植入來改善髂靜脈病變，以達到提高通暢率，降低PTS發(fā)病率的目的[4,10,23]。

本研究對術后短期療效進行評估，發(fā)現(xiàn)兩組患者的療效尚可，兩組患者通暢率及PTS癥狀（Villalta評分）無統(tǒng)計學差異。ATTRACT試驗報道的1年PTS發(fā)病率可達30%[17]，與本回顧性結果存在差異，這可能與樣本數(shù)量和入組情況相關，ATTRACT試驗包括了髂股和股腘靜脈的患者，而本研究則均為髂股型患者，同時所有患者術后均規(guī)律抗凝3個月及以上，并未加用抗血小板藥物。雖然兩組患者隨訪期間使用的抗凝藥物包括華法林及拜瑞妥，但文獻報道其并不影響PTS的發(fā)生率[24-25]。目前針對PTS評估的Villalta評分屬于等級資料，隨訪結果1分的改變即可從PTS轉變?yōu)榉荘TS，因此對于療效的評價有著較大影響，臨床上需要更精確的指標，但目前仍缺乏。

從本研究結果來看，兩組患者的安全性及有效性指標并無統(tǒng)計學差異，PMT治療似乎能有效的治療手術相關DVT的患者，緩解患者癥狀，解除股青腫及PE的威脅。但本研究為回顧性研究，樣本量較少，均來自于我院單一研究中心的數(shù)據(jù)，對于Villalta評分及VRI評分均未采取盲法，數(shù)據(jù)存在偏倚，同時隨訪時間較短，無法證實其遠期療效，因此Angiojet吸栓裝置是否適合治療手術相關DVT患者仍需前瞻性研究來明確，以便為Angiojet治療的安全性和有效性提供確切依據(jù)。