郭艷 吳新桃

（亳州市利辛縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽 亳州 236700）

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科較為嚴重的并發(fā)癥，位于產(chǎn)婦死亡原因的首位，發(fā)病率為2%～3%，宮縮乏力為產(chǎn)后出血的最為主要的原因[1]。因而，及時且有效地處理宮縮乏力而引起的產(chǎn)后出血，對于降低孕產(chǎn)婦的死亡率尤為重要。子宮環(huán)形捆扎術(shù)不僅可以挽救產(chǎn)婦的生命，還能保留其子宮，以維持生育功能，現(xiàn)報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于我院2016年6月－2018年5月56例經(jīng)常規(guī)處理后仍出血的患者作為研究對象。隨機平均分為對照組和研究組，各28例。所有病例均行腰硬聯(lián)合麻醉和新式剖宮產(chǎn)。對照組產(chǎn)婦接受宮腔紗條填塞術(shù)；研究組產(chǎn)婦接受子宮環(huán)形捆扎術(shù)。對照組：年齡24～42歲，平均年齡（29.2±2.2）歲；妊娠次數(shù)1～3次；平均（2.2±0.5）次。研究組：年齡21～40歲，平均年齡（27.7±2.7）歲；妊娠次數(shù)1～4次；平均（2.5±0.2）次。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)方法

兩組患者均采用硬膜外麻醉或腰麻下子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中在胎盤娩出后即發(fā)生子宮的剝離面出血不止或因子宮收縮不良而呈“軟袋”狀的改變。在剖宮產(chǎn)術(shù)中給予宮體注射和靜脈維持縮宮素各20u，在舌下含化卡孕栓1mg或嚼服米索0.4mg，同時縫合子宮的切口恢復(fù)其收縮極性，配合按摩子宮等[2]綜合性常規(guī)止血方法處理,5～10min后觀察,證實無效后,立即行子宮環(huán)形捆扎術(shù)或者宮腔紗條填塞術(shù)。

1.2.2 子宮環(huán)形捆扎術(shù)

常規(guī)方法后在5～10min后觀察,證實無效后,行子宮環(huán)形捆扎術(shù)。在縫合之前,將子宮全部娩出腹腔,用雙手環(huán)形地壓迫子宮,觀察其出血是否能被控制,若出血在減少或直接停止,則開始行子宮環(huán)形捆扎術(shù)，使用1號可吸收線在輸卵管的下方穿過輸卵管系膜，再經(jīng)過子宮后面，于子宮的后壁褥式縫合子宮的漿肌層1針,將縫線固定在子宮上,避免縫線的滑脫而引起其他器官的套疊與梗阻。再穿過其對側(cè)輸卵管的系膜，在子宮前壁褥式縫合子宮漿肌層1針，在子宮的體部前面行結(jié)扎縫線。在第1道結(jié)扎線的下方大約2～3cm闊韌帶無血管處進針，同法行第2道捆扎，但不要捆扎其卵巢，少數(shù)的難治性宮縮乏力，在第2道結(jié)扎線下方約3cm闊韌帶無血管處進針，同法行第3道捆扎?？p合結(jié)束后將子宮放回腹腔，注意子宮的下段切口是否有滲血，子宮收縮力、陰道流血量及子宮顏色的變化等，如果患者無活動性出血或出血停止，子宮色澤轉(zhuǎn)為紅潤，關(guān)閉其子宮切口，常規(guī)方法關(guān)腹。術(shù)中斷臍帶后給予患者抗生素預(yù)防感染[4]，術(shù)后注意觀察陰道的流血量和子宮得收縮情況,監(jiān)測患者生命征平穩(wěn)和尿量，留置尿管24h，見圖1。

圖1.子宮環(huán)形捆扎術(shù)

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出血量、徹底止血時間、治療方案總實施時間、住院時間的比較

研究組與對照組相比，其出血量少于對照組，徹底止血時間、手術(shù)實施時間、住院時間均短于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

組別n出血量（ml）徹底止血時間(d)治療方案總實施時間(d)住院時間(d)研究組28865.80±15.903.04±1.025.08±1.105.10±2.10對照組28876.51±12.245.21±1.078.20±1.567.52±2.53 t 3.618.848.644.99 P 0.000.000.000.00

2.2 兩組患者術(shù)后子宮循環(huán)恢復(fù)情況比較

手術(shù)后2～8個月內(nèi)，兩組患者子宮循環(huán)均恢復(fù)良好，在子宮動脈顯影例數(shù)、子宮宮動脈直徑、子宮動脈RI及S／D值方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩患者術(shù)后子宮循環(huán)恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩患者術(shù)后子宮循環(huán)恢復(fù)情況比較（±s）

組別n子宮動脈直徑（mm）左子宮動脈右子宮動脈左右RIS/DRIS/D研究組282.52±0.512.32±0.800.75±0.0412.31±2.410.74±0.0412.52±2.83對照組282.43±0.702.51±0.510.77±0.0611.80±2.510.73±0.0612.81±2.54

2.3 隨訪情況

兩組患者在術(shù)后的24小時內(nèi)子宮硬度恢復(fù)均較好,其生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。24小時后兩組患者的陰道均無明顯流血。未見其因為血液循環(huán)的異常或者再次出血而再一次實施手術(shù)或者行子宮切除的手術(shù)病例。在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用使用靜脈滴注宮縮劑，給予抗生素防止患者發(fā)生感染。兩組患者術(shù)后的惡露均正常排出，均于術(shù)后的5～9天出院，患者傷口愈合較為良好。

3.討論

產(chǎn)后出血是為分娩的嚴重并發(fā)癥，原因多為子宮的收縮乏力、軟產(chǎn)道的裂傷、胎盤因素和凝血功能障礙等[3]。手術(shù)治療常以保守性的手術(shù)為主,方法有多種，都各具其優(yōu)缺點[4]。宮腔填塞簡單,但其存在的隱匿性出血與遲發(fā)性出血的可能,易增加感染潛在的危險性。子宮動脈動脈結(jié)扎術(shù)止血對于不熟練的醫(yī)護人員有損傷患者輸尿管的可能,子宮供血來源豐富,交通支多,所以效果有所欠佳;髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)效果明顯,但手術(shù)的操作復(fù)雜且費時；子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血，需特殊儀器、設(shè)備及技術(shù),費時且費用較高[5]，并且不適于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法。子宮切除曾為最終治療產(chǎn)后大出血,挽救產(chǎn)婦生命最主要的措施,但切除子宮讓育齡的婦女喪失其生育功能,且容易發(fā)生卵巢早衰導(dǎo)致冠心病的發(fā)生與骨質(zhì)疏松的提前出現(xiàn)，對產(chǎn)婦和其家庭帶來較為嚴重的身心創(chuàng)傷。由此如何采取有效的措施,迅速且有效地止血,搶救產(chǎn)婦生命又能保留子宮是廣大醫(yī)務(wù)人員必須面臨與解決的問題。

子宮環(huán)形捆扎術(shù)是以B～Lynch子宮縫扎術(shù)的機械壓迫原理為基礎(chǔ)，將縱向的捆扎變?yōu)闄M向捆扎，除機械性壓迫止血外，還能將雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，進一步地起到止血作用，對于宮縮乏力而引起的產(chǎn)后出血有顯著療效。子宮環(huán)形捆扎術(shù)療效與B～Lynch子宮縫扎術(shù)相比，操作更為簡單，在闊韌帶的無血管處穿針不會引起針眼處的活動性滲血，且由于闊韌帶固定的作用不會發(fā)生縫線脫落與腸管嵌頓、腸套疊等突發(fā)情況。在本次的研究中子宮前后壁各褥式縫合漿肌層1～2針，有效避免縫線從子宮上滑脫，同時避免子宮的復(fù)舊過程中縫線形成圈套而套入其他器官所引起的梗阻，因此子宮環(huán)形捆扎術(shù)是更為安全、可靠及經(jīng)濟的方法。本次研究表明子宮環(huán)形捆扎術(shù)在治療剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血上效果顯著，研究組止血效果更為明顯，徹底止血時間、治療方案總實施時間、住院時間更短，其有效率更高。因而對于有宮縮乏力及產(chǎn)后出血等高危因素的剖宮產(chǎn)術(shù)，可常規(guī)預(yù)防性地應(yīng)用，預(yù)防應(yīng)用能明顯地減少其產(chǎn)后出血的發(fā)生，有效避免在治療上的被動，且該手術(shù)不需要特殊器材與設(shè)備，對于術(shù)者技巧要求不很高，易于在基層醫(yī)院應(yīng)用，在更大程度上保障孕產(chǎn)婦的安全與健康。

綜上所述，子宮環(huán)形捆扎術(shù)值得在臨床上推廣。