張鵬飛

摘 要：為了積極推進大數據大健康背景下貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的科學利用，探索貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源科學利用的模式選擇。貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的科學利用需要堅持效率和公平相結合、需求導向、政府和市場結合以及低水平廣覆蓋等原則，緊緊抓住大數據大健康背景的歷史機遇，大力發(fā)展貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的幫輔型、聯合型和重組型模式。

關鍵詞：貴州;城鄉(xiāng)醫(yī)療資源;科學利用;模式選擇

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）16-0121-03

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源是貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療工作順利進行和健康發(fā)展的基礎因素，是貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療服務水平的主要體現，是為貴州城鄉(xiāng)居民健康服務的核心要素，在貴州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革中起到了基礎性和關鍵性作用。因此，如何公平、合理地配置貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，如何高效、科學地利用貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，成為貴州省醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和改革工作中的重要一環(huán)。本文以效率和公平結合、需求導向、政府和市場相結合等原則為主要指導，從幫輔型、聯合性和重組型三種類型的模式選擇對貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的科學利用進行了深入分析。

一、貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和科學利用的原則

第一，效率與公平相結合原則?？v觀經濟社會的發(fā)展歷程，效率和公平也被當作社會發(fā)展決策和社會福利選擇的根本問題和基本原則。然而，事實證明，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源科學利用的效率和公平原則是相互制約而又相互促進的關系。具體而言，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源和醫(yī)療服務的可及性和可得性有著明顯差距的情況下，就不可能產生較高的醫(yī)療資源利用效率和較好的醫(yī)療服務滿意度，特別是對于處于低層次、低級別的農村醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務而言，其滿意程度更為低下。另一方面，在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置和利用效率不高的情況下，醫(yī)療資源和醫(yī)療服務的公平性也存在一定問題，要么是由于醫(yī)療資源配置不合理所引起的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務差距較大，要么就是因為醫(yī)療資源利用效率偏低所引起的醫(yī)療服務保障水平過低和覆蓋面不廣。因此，貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用必須堅持效率和公平相結合的原則。

第二，需求導向原則。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源科學利用的最終目的是讓城鄉(xiāng)全體居民高效、公平地享受社會醫(yī)療服務，從而保證居民的基本健康權。因此，貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用應以城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療產品和服務的需求偏好作為導向和立足點，以期達到城鄉(xiāng)醫(yī)療的市場需求和城鄉(xiāng)醫(yī)療的產品服務供給的相互匹配，從而實現貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的高效配置和科學利用。然而，對于不同區(qū)域、不同社會發(fā)展階段，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求偏好將會呈現較大的差異化特征，這就必然要求城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置和利用要順應社會經濟的發(fā)展，符合不同區(qū)域、不同生活條件下居民對醫(yī)療產品和服務的需求，特別是對于我國現階段生活水平不斷提升、突發(fā)性疾病發(fā)病率增加、居民日常性體檢頻率增大、人口老齡化特征凸顯、農村空巢老人數量增加等現象所引起的新的醫(yī)療需求，更應該成為城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置和利用的市場風向標。

第三，低水平廣覆蓋原則。如前文所述，貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用不能照搬發(fā)達地區(qū)的高要求和高標準，而是應該符合貴州自身的社會經濟發(fā)展水平和公共財政支持水平，不能盲目追求高水平、高層次的醫(yī)療資源配置和科學利用。就現階段貴州的經濟發(fā)展水平和財政收入水平而言，其增長率雖然名列全國前茅，但從總量上看，與東中部發(fā)達地區(qū)相比仍然還有很大差距。因此，貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用仍然應該堅持低水平、廣覆蓋原則，實現在有限的醫(yī)療資源條件下，最大限度地覆蓋城鄉(xiāng)居民。當然，堅持低水平廣覆蓋原則，并非意味長久保持這一原則，而是在低水平和廣覆蓋的基礎上逐漸形成城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的積累，從而最終實現醫(yī)療服務水平的提升。

第四，政府與市場結合原則。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源作為一種準公共物品，其具有的資源稀缺性和社會公益性決定了該資源的優(yōu)化配置和科學利用必須以政府為主導，同時配合市場經濟的相應規(guī)律和手段，提升城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置和利用的靈活性與高效性。因此，對于貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用必須堅持政府與市場相結合的原則，從而實現公平目標和效率目標的統(tǒng)一。具體而言，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置和利用要優(yōu)先保障基本、基層、基礎醫(yī)療服務的可及性、可得性和公平性。因此，在貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置和利用中，首先要明確和落實各級政府在基層、基本、基礎醫(yī)療資源配置和利用中的責任，突出政府在制度保障、統(tǒng)籌規(guī)劃、籌資監(jiān)管等方面的重要作用，實現貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和科學利用的公平性和公益性。同時，要充分發(fā)揮市場機制對于資源配置的決定性作用，充分調動社會力量和社會資金辦醫(yī)，尋求城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和科學利用的多元化路徑，從而滿足城鄉(xiāng)居民對于醫(yī)療產品服務的多元化需求。

二、貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和科學利用的實踐模式

（一）貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源幫輔型模式

1.城鄉(xiāng)援助合作醫(yī)療模式。這種模式通常以協(xié)議的形式，形成城市醫(yī)療組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療組織之間的援助合作，具體而言，是指具備一定綜合實力或專業(yè)技能的醫(yī)院或醫(yī)療機構組織技術人員和相應的醫(yī)療設備，按照事先簽訂的協(xié)議，定時定點到區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等醫(yī)療協(xié)作點，對其病患者進行集中診斷治療，以期達到醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學高效利用。例如，2016年貴州省人民醫(yī)院與桐梓縣人民醫(yī)院簽署了對口援助合作支援協(xié)議，協(xié)議中明確規(guī)定，貴州省人民醫(yī)院將派遣醫(yī)療管理專家協(xié)助參與桐梓縣人民醫(yī)院管理工作，派遣學科帶頭人和相應專家對桐梓縣人民醫(yī)院進行醫(yī)療技術指導和重點學科建設。此外，省人民醫(yī)院還將不定期在桐梓縣人民醫(yī)院開展專項檢查和集中診斷。通過這種援助合作的醫(yī)療模式，有效提升了區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療服務機構的醫(yī)療診治和科學研究水平，增強了基層醫(yī)療服務水平和技術水平，有效實現了貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的共享利用和優(yōu)化配置，提升了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療水平和生活水平。另外，值得注意的是，通過這種模式實現貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用，需要注重援助合作雙方醫(yī)療機構合作形式的規(guī)范和醫(yī)療責任的明確，從而規(guī)避因出現醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故所帶來的醫(yī)患關系中的責任風險等問題。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療幫扶模式。這種模式是通常是由省市級人民醫(yī)院為醫(yī)療資源輸出方，通過“下基層幫教、上省市培養(yǎng)”的方式，開展對基層醫(yī)院和醫(yī)療結構進行幫扶。其與援助合作醫(yī)療模式不同之處在于，該種模式不僅強調由省市級醫(yī)療機構組織人員和設備下基層集中診療，同時還強調對基層醫(yī)療人員的培養(yǎng)和技術輸出?！跋禄鶎訋徒獭笔侵赣墒∈腥藗冡t(yī)院派專業(yè)人員去定點幫扶的衛(wèi)生醫(yī)院，開展形式多樣的幫扶工作，包括協(xié)助基層衛(wèi)生醫(yī)院管理，提升基層醫(yī)院服務水平，以師傅帶徒弟的方式與基層醫(yī)院醫(yī)護人員一起出診、坐診、現場授課和查房、指導診療等;“上省市培養(yǎng)”是指組織基層衛(wèi)生醫(yī)院的管理人員和醫(yī)護人員到省市級人民醫(yī)院、醫(yī)學科研機構參與培訓和進修。例如，貴州省衛(wèi)計委歷年組織的基本醫(yī)療衛(wèi)生管理人員培訓、貴州省歷年基層衛(wèi)生技術人員學歷提升工作等。通過這種上下幫扶模式，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置和利用形成了良性的循環(huán)發(fā)展。一方面，通過省市人民醫(yī)院的幫扶，基層醫(yī)院的醫(yī)療的服務水平和技術水平有了較大提升，從而引起了對醫(yī)療服務產品需求的擴大，進而提高了基礎衛(wèi)生醫(yī)院的經濟效益，基礎醫(yī)護人員的積極性也隨之提升，基礎醫(yī)院的發(fā)展也呈現良好趨勢;另一方面，通過幫扶，大部分小病、慢性病等都能夠在基層衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院得以解決，省市級大型醫(yī)院就可以將主要精力集中于復雜疾病的治療和醫(yī)學的科研工作中，同時由于省市級大型醫(yī)院針對復雜疾病的投入增加，也會引起到此類大型醫(yī)院治療的患者增加，進而使得醫(yī)院大型設備的使用頻率和效率也有所提升，從而一定程度上實現了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源聯合型模式

1.城鄉(xiāng)雙向轉診模式。城鄉(xiāng)雙向轉診模式主要是指省市醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等）、縣區(qū)醫(yī)院（包括縣區(qū)人民醫(yī)院、縣區(qū)中醫(yī)院等）以及基層醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等）三者之間的轉院治療過程。該模式是根據患者的病情需求對上下級醫(yī)院、醫(yī)療機構的選擇過程，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務人員將危重的、疑難病例患者及時轉入省市級或縣區(qū)級醫(yī)院，由專門的雙向轉診辦公人員為病人辦理相應手續(xù)。目前，貴州省內各區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)均建立了區(qū)縣人們醫(yī)院、衛(wèi)生服務中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生站，為該區(qū)域內的居民提供了基本醫(yī)療服務，對于貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和科學利用而言，應該著力于將以上各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構納入貴州省醫(yī)療衛(wèi)生體系，從而構成涉及省市醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的網狀機構，便于城鄉(xiāng)居民的轉診需求。城鄉(xiāng)雙向轉診使得醫(yī)院或醫(yī)療機構之間形成了分工合作，充分體現了“大病大醫(yī)院、小病到社區(qū)”的分工理念，該模式明顯提高了社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的參與程度，提升了其資源的利用效率，同時也因為合理的分工合作，解放了大型醫(yī)院用于治療常見疾病的醫(yī)療資源，從而提高了大型醫(yī)院的社會和經濟效率。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療資源一體化模式。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源一體化模式是指將縣區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生室三者的醫(yī)療資源進行縱向整合，形成三類醫(yī)療機構的縱向一體化，便于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的聯合和共享，從而實現貴州城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和科學利用。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的一體化模式，一般是將各級醫(yī)院和醫(yī)療機構的醫(yī)療資源進行所有權和經營權的分離，在保持所有權不變的前提條件下，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務社區(qū)化，衛(wèi)生管理一體化，資源利用高效化為主要目標和原則，由區(qū)縣級人民醫(yī)院托管一些經濟效益偏低、醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務需求不大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將其改造為社區(qū)服務中心，并將該鄉(xiāng)鎮(zhèn)原有的村衛(wèi)生室改成社區(qū)服務站，實行城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療資源一體化管理和連鎖式運營，形成以縣區(qū)醫(yī)院為中樞、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為紐帶、以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基點的，統(tǒng)籌發(fā)展的城鄉(xiāng)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

通過城鄉(xiāng)醫(yī)療資源一體化模式實現“以大帶小、以城管鄉(xiāng)”的目的，不僅可以杜絕區(qū)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的過渡競爭，同時形成了縣區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心、村級衛(wèi)生服務站“三位一體”的資源聯合、信息共享、優(yōu)勢互補的醫(yī)療資源配置和利用網絡，有效地整合了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，提高了資源的配置和利用效率。

（三）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源重組型模式

1.城鄉(xiāng)醫(yī)共體模式。城鄉(xiāng)醫(yī)共體，也叫縣域醫(yī)共體，是以區(qū)縣醫(yī)院為龍頭，連接部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室，進行縣域內優(yōu)質醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和整合利用，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的合理高效流動，力圖讓病患者在基層衛(wèi)生醫(yī)院首診和治療，爭取一般常見疾病、慢性病、多發(fā)病在縣域內診治和解決。這種模式通常要求城鄉(xiāng)不同層級的醫(yī)院或醫(yī)療機構之間以一種正式的組合方式聯系，進行資源整合和重組，形成信息共享、管理統(tǒng)一的利益體系和協(xié)作網絡。與城鄉(xiāng)資源一體化模式不同，城鄉(xiāng)醫(yī)共體模式所要求的城鄉(xiāng)之間醫(yī)院和醫(yī)療機構的組織聯系，是一種將各自資源重新組合和重新構建的全新的整體性的醫(yī)療組織機構，因此，其組織架構更傾向于醫(yī)療組織的集團化方式。例如，2017年銅仁市德江縣人民醫(yī)院與桶井鄉(xiāng)衛(wèi)生院形成了醫(yī)共體關系，德江縣醫(yī)院派駐了6名專業(yè)技術骨干醫(yī)師常駐桶井鄉(xiāng)衛(wèi)生院，相應投入了醫(yī)療設備和資源。就貴州而言，在城鄉(xiāng)醫(yī)共體建設中，需要注意醫(yī)療資源的共享和整合機制的建立和健全。同時，除了城鄉(xiāng)醫(yī)療人力資源的共享，更應注重醫(yī)療設備資源的共享和整合，例如對上級醫(yī)院更新醫(yī)療設備時淘汰的舊的醫(yī)療設備流轉到基層醫(yī)院和衛(wèi)生院繼續(xù)使用，從而提升醫(yī)療資源的利用效率。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)院集團化模式。城鄉(xiāng)醫(yī)院集團化是指，城鄉(xiāng)區(qū)域內各醫(yī)院或各級醫(yī)療機構以其先進的專業(yè)技術、優(yōu)越的地理優(yōu)勢、雄厚的集團資產為基礎，根據自身實際需求和特點，通過聯合協(xié)作、整合并購、資產重組、結構重建、連鎖經營等形式對城鄉(xiāng)醫(yī)院和醫(yī)療機構進行企業(yè)化經營和集團化管理，利用規(guī)模效應、集聚效應、協(xié)同效應等，提高城鄉(xiāng)醫(yī)院和醫(yī)療機構的經濟效益，提升城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和科學利用效率。城鄉(xiāng)醫(yī)院集團化在對病患的診療過程中，體現為充分利用區(qū)位相鄰和醫(yī)學技術互補等優(yōu)勢;在重癥患者的治療過程中，則體現為專家會診、聯合搶救等;而對于醫(yī)療資源的配置和利用上，則體現為醫(yī)療設備的共享、藥品供應的聯合儲備、后勤保障的統(tǒng)一規(guī)劃和統(tǒng)籌安排。這種模式不僅方便了病人疾病的診斷和治療，也降低了病人的醫(yī)療成本，提升了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置和利用效率。從1996年醫(yī)院集團化模式首次在國內出現以來，逐漸在國內很多地方得以運用，已日趨成熟?？傮w而言，與其他的模式相比，醫(yī)院集體化模式更具有規(guī)模、聚合、協(xié)同等效應。但就目前的發(fā)展來看，醫(yī)院集團化模式依然存在集體法人地位不明確，產權不盡明晰，且多以政府參與為主，同時也因為集體內部各成員單位對集團化資源重組之后的既得利益的充分實現持有一定懷疑態(tài)度，從而導致部分地區(qū)醫(yī)院集團化的各項工作未能順利開展。因此，在貴州省運用醫(yī)院集團化模式進行城鄉(xiāng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和科學利用時，應充分立足于貴州省實際情況，并做好各成員單位的利益分配機制，使其在醫(yī)院集體化過程中無后顧之憂。

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