羅潔

【摘 要】新醫(yī)改對公立醫(yī)院發(fā)展帶來了機遇和挑戰(zhàn)，為了更好的服務新醫(yī)療改革，《醫(yī)院財務制度》明確了公立醫(yī)院應實施的預算管理辦法。而當前的公立醫(yī)院存在預算制定與戰(zhàn)略脫節(jié)，預算編制不規(guī)范，對預算執(zhí)行較弱，沒有完善的預算績效評價機制等問題，基于公立醫(yī)院當期存在的問題，本文構建了全面預算管理體系。

【關鍵詞】新醫(yī)改;公立醫(yī)院;預算管理

一、前言

新醫(yī)療政策改革是2009年以中共中央、國務院公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標志開啟的，距離今年已有10年，這10年醫(yī)療政策的改革實現(xiàn)了全民醫(yī)保，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，取消了藥品加成，推進分級診療，一定程度上解決了看病難、看病貴的現(xiàn)象。新醫(yī)改對公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了機遇與挑戰(zhàn)，比如從醫(yī)院的收入結構變化看，此次醫(yī)療改革取消了在傳統(tǒng)醫(yī)院收入占很大的比重的藥品加成收入，這一定程度上減少了醫(yī)院的收入，對醫(yī)院發(fā)展帶來了挑戰(zhàn);但是此次醫(yī)改在取消藥品加成收入的同時提高了醫(yī)療服務、醫(yī)療診治的收入，并且增加了政府補助收入，對醫(yī)院的發(fā)展帶來了機遇。為了更好的服務新醫(yī)療改革，公立醫(yī)院應加強財務管理，而對于公立醫(yī)院財務管理的重中之重是預算管理。因此，《醫(yī)院財務制度》明確了醫(yī)院預算管理辦法，即“核定收支、定額補助、超支不補、結余按規(guī)定使用”。這就要求公立醫(yī)院實施全面預算管理方法，首先依據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略合理編制預算、規(guī)范預算的執(zhí)行，并進行嚴格的監(jiān)督控制，最后對預算執(zhí)行效果進行考核評價。

二、公立醫(yī)院預算管理存在的問題

1.預算方案與戰(zhàn)略目標不緊密。

我國公立醫(yī)院編制預算時更多的是考慮以前年度收入、支出、費用狀況，沒有考慮到醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。編制的預算脫離醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略就會使得預算不能反映內(nèi)外環(huán)境的變化，以及醫(yī)院實際發(fā)展的狀況，尤其新的醫(yī)療政策對收入、支出都有了不同的要求。脫離戰(zhàn)略編制的預算不能對醫(yī)院計劃年度內(nèi)發(fā)生的收入、支出、醫(yī)療費用進行控制，不利于醫(yī)院成本管理。

2.預算編制不規(guī)范。

當前收入預算和支出預算是公立醫(yī)院預算的編制主要組成部分，從這一點可以看出當前公立醫(yī)院將預算管理的重點放在醫(yī)院的收支結余方面，對于公立醫(yī)院資金運作情況、醫(yī)療費用情況沒有進行預算，而且預算編制過程中，更多考慮以前年度狀況，沒有與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略結合，沒有形成綜合的預算模式。甚至有一些醫(yī)院預算的編制直接交給財務部門完成，沒有建立專門的預算管理委員會，這就很難調(diào)動全醫(yī)院人員參與預算管理，從而使得的編制的預算片面性，缺乏科學性和規(guī)范性。

3.公立醫(yī)院全面預算執(zhí)行力度較弱。

有的公立醫(yī)院針對編制的預算并沒有規(guī)范的預算執(zhí)行制度，預算執(zhí)行過程中注重表面工作，應付了事，甚至有的部門不按照預算方案執(zhí)行，隨意調(diào)整預算。在預算執(zhí)行過程中，也沒有對預算執(zhí)行的效果進行監(jiān)督控制，對于不按照《授權審批制度》而發(fā)生預算支出，沒有反饋懲罰機制，這使得預算方案流于形式，不利于公立醫(yī)院財務管理。

4.缺乏完善的預算績效考核和評價機制。

當前公立醫(yī)院對預算考核的側(cè)重點還是在收支預算數(shù)據(jù)的準確性上，對于預算執(zhí)行效果沒有進行考核，有些部門對于無預算或超出預算的支出也不進行評價。而且當前公立醫(yī)院預算考核方式仍然采用傳統(tǒng)的財務指標設定的方式進行，沒有考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略，也沒有考慮非財務指標的考核評價，不利于醫(yī)院預算管理。

三、構建公立醫(yī)院全面預算管理體系

全面預算管理不同于醫(yī)院傳統(tǒng)的財務預算，它是以實現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標為目的，將醫(yī)院全部的經(jīng)營業(yè)務考慮在內(nèi)，以財務的形式展現(xiàn)，而編制的綜合預算。公立醫(yī)院全面預算體系的建立應從以下幾個方面進行。

1.制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

隨著人們生活水平不斷提高，對醫(yī)療服務衛(wèi)生的要求也不斷的提高，再加上民營醫(yī)院涌現(xiàn)，加劇了醫(yī)療行業(yè)的競爭，公立醫(yī)院必須制定符合其發(fā)展狀況的戰(zhàn)略才能在激烈的環(huán)境下生存與發(fā)展。而且合適的發(fā)展戰(zhàn)略對公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展具有指導作用，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展提供了方向，因此公立醫(yī)院必須重視發(fā)展戰(zhàn)略的制定。公立醫(yī)院戰(zhàn)略的制定可以借助PEST從政治、經(jīng)濟、社會和技術四個方面分析公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下面臨的宏觀環(huán)境;借助SWOT分析工具分析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院所面臨的機遇和挑戰(zhàn)，充分利用自身具有的優(yōu)勢，規(guī)避自身的劣勢，進而確定公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

2.規(guī)范醫(yī)院預算編制。

根據(jù)醫(yī)院制定的發(fā)展戰(zhàn)略，結合醫(yī)院財務收支情況、現(xiàn)金流量的需求情況、以及成本費用耗用情況，制定醫(yī)院的預算制度，建立目標收入為預算起點的綜合預算模式。

（1）醫(yī)療收入預算編制。新醫(yī)改調(diào)整了收入結構，取消了在傳統(tǒng)的醫(yī)療收入占很大比重的藥品加成收入，增加了財務補助收入所占的比重，提高了醫(yī)療服務收費和門診治療收費。因此，在新醫(yī)改背景下醫(yī)院主要收入包醫(yī)療衛(wèi)生服務收入、財政補助收入、科教項目收入、其他收入等。對于醫(yī)療服務收入預算，以各臨床服務類科室作為編制主體，預測出計劃期內(nèi)門診人次和住院床日，確定醫(yī)療收入預算;對于財政補助收入預算編制應結合上年度財政資金安排情況及本年度財政資金申報情況編制;對于科教項目收入預算編制結合醫(yī)院預期獲得科教項目收入情況進行編制;對于其他收入預算編制應分析其他收入來源，結合以往年度情況進行編制。

（2）醫(yī)療支出預算編制。國衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中規(guī)定，要求2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下。由此可見，新醫(yī)改對公立醫(yī)院醫(yī)療費用支出提出了新要求。對于醫(yī)療支出類，公立醫(yī)院應當實行預算歸口管理，對于同樣的支出，標準應該統(tǒng)一。醫(yī)療支出預算應根據(jù)預算科室和項目編制，具體歸口項目如下表1所示。

（3）醫(yī)院資本預算編制。2017年鐘南山曾在全國兩會上指出，醫(yī)療領域里也有供方和需方。在需求方方面，需要提高基本醫(yī)療經(jīng)費，提高重病補助，希望70%以上地區(qū)實現(xiàn)分級醫(yī)療。在供方方面，要根據(jù)醫(yī)療工作特點，合理提高醫(yī)務人員的薪酬。由此可見，不論是滿足需求方要求還是供方要求，都需要公立醫(yī)院有大量的資金運作，資金運作的好壞直接關系到醫(yī)院現(xiàn)金流，進而影響醫(yī)院的生存與發(fā)展。在醫(yī)院資本預算編制中，根據(jù)各部門、各資本的特點可以分為固定資產(chǎn)投資預算、無形資產(chǎn)投資預算和大型項目預算。對于資本項目編制預算時，應先考慮經(jīng)濟合理性，也就是說對于購置醫(yī)療設備前或開發(fā)新的基建項目前應先論證經(jīng)濟上是否可行，而不是直接編制支出預算，而后根據(jù)購置計劃和項目計劃，編制項目支出預算，使醫(yī)院固定資產(chǎn)增加與財政資產(chǎn)管理系統(tǒng)同步，強化醫(yī)院固定資產(chǎn)增減變化的監(jiān)管，保證項目支出預算的合理性。

（4）財務預算編制。財務預算是公立醫(yī)院編制預算的落腳點，也是一項綜合性預算。財務預算的編制能直觀的反映公立醫(yī)院計劃期內(nèi)的財務狀況、經(jīng)營成果，也可以反映現(xiàn)金流轉(zhuǎn)情況，對于超出預算的經(jīng)營活動能夠及時的給予警示。

3.規(guī)范預算的執(zhí)行，嚴格監(jiān)督控制。

根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展目標完成預算編制后，公立醫(yī)院應重點關注預算制度實施情況，為了能夠高效的執(zhí)行預算編制制度，這就需要將預算執(zhí)行規(guī)范化。首先預算執(zhí)行前先確定好責任人，然后預算管理委員會將年度預算下達給各責任科室，各科室負責人將分解指標下達給執(zhí)行人;最后每月末，各科室應匯報這一個月預算執(zhí)行的進度，并做好次月資金使用計劃。

預算執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院按照一定的時間間隔，在執(zhí)行預算前先分析可能會遇到的問題，提前預防;預算執(zhí)行過程中嚴格監(jiān)督控制預算的執(zhí)行;執(zhí)行預算后分析各科室部門執(zhí)行情況，對未來預算提供指導建議，從而保證預算執(zhí)行的效率與效果。對于收入預算可以采用比率分析法分析實際收入與預算收入的差異，以及分析導致差異的原因，最后形成分析報告上交。對于支出預算，是否按照《授權審批制度》進行執(zhí)行的，關注有無超過限額或未經(jīng)審批而支出的資金。

4.完善預算評價考核制度。

預算評價考核是全面預算管理非常重要的一部分，通過對預算執(zhí)行情況進行考核可以充分調(diào)動公立醫(yī)院預算執(zhí)行人員的主動性，并且能夠及時反饋指導預算編制，進而更加合理的實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院可以采用更加有效的績效考核工具，比如可以將平衡計分卡引入到醫(yī)院全面預算管理考核評價體系中。傳統(tǒng)的預算考核評價指標一般都以財務指標為主，沒有設置非財務指標，這樣使得預算評價片面化，而平衡計分卡以戰(zhàn)略目標能否實現(xiàn)為重點考核對象，從財務、客戶、內(nèi)部流程和學習與成長四個維度進行考核評價。因此，公立醫(yī)院運用平衡計分卡進行預算評價考核會更加科學化、全面化。

參考文獻

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[2]周禮華.公立醫(yī)院全面預算管理思考——基于新醫(yī)改的視角[J].新會計，2019，（3）：50-53.

（作者單位：中山大學附屬第七醫(yī)院）