李海波 顏華 蔡錦紅 黃艷明

睫狀體離斷是眼外傷的常見并發(fā)癥，偶見于醫(yī)源性損傷。臨床上處理外傷性睫狀體離斷方法很多，對于小范圍離斷常采用阿托品藥物或者激光治療，對于保守治療無效及大范圍的睫狀體離斷，常需要手術干預，手術方法以鞏膜切開直接縫合較為常見，但此方法操作較為復雜。我們利用30G針頭輔助下連續(xù)褥式縫合法，取得了不錯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年7月至2018年7月就診于廈門大學附屬廈門眼科中心眼外傷科的外傷性睫狀體離斷患者12例12眼，年齡24～65(46.42±12.80)歲，其中男7例，女5例，右眼7例，左眼5例。致傷原因為：石頭擊傷3眼，木板彈傷2眼，竹片擊傷1眼，切割片擊傷1眼，爆炸傷1眼，桌角撞傷1眼，手肘擊傷1眼，羽毛球擊傷1眼，足球擊傷1眼。職業(yè)分布為：工人7眼，農(nóng)民2眼，干部或職員3眼。12眼均為機械性損傷，其中4眼為開放性損傷，8眼為閉合性損傷。4眼開放性眼損傷中2眼已在外院行一期清創(chuàng)縫合，其余2眼在我院一期急診行清創(chuàng)縫合。12眼中除睫狀體離斷外，眼部合并虹膜根部離斷者4眼，合并晶狀體脫位者10眼，合并外傷性白內(nèi)障者4眼，合并玻璃體積血者12眼，合并視網(wǎng)膜脫離者4眼。根據(jù)術前超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查，離斷點位為2.5～6.0(4.08±1.02)個鐘位，離斷范圍在3個鐘位以內(nèi)者3眼，離斷范圍在>3～6個鐘位者9眼。

1.2 方法

1.2.1 檢查設備及手術器械采用天津市索維電子技術有限公司生產(chǎn)的SW-3200L型全景UBM，術中使用的顯微鏡為ZEISS S88型，顯微手術器械為蘇州六六視覺公司生產(chǎn)，黏彈劑為Alcon公司的DisCoVisc，手術縫線為美國強生公司生產(chǎn)的10-0尼龍縫線，一次性眼科手術刀采用Alcon公司的15°角膜穿刺刀，30G針頭為浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，玻璃體切割設備為博士倫公司生產(chǎn)。

1.2.2 睫狀體離斷診斷及記錄方法開放性眼損傷患者在傷口閉合后1周行UBM檢查，閉合性眼損傷患者入院后待角膜、結膜組織允許下行UBM檢查。檢查前所有患者均行丙美卡因表面麻醉3次，放置水浴杯后，UBM探頭頻率50～100 MHz，探查深度約5 mm，自1200鐘位開始順時針方向?qū)ρ矍蜻M行全周檢查，注意觀察睫狀體與鞏膜、房角之前的關系，是否存在液性暗區(qū)，如果發(fā)現(xiàn)睫狀體上腔與鞏膜突完全分離，則記錄為睫狀體離斷點，記錄每個分離點，以0.5個鐘位為單位檢查，最后匯總全周睫狀體組織情況。

1.2.3 手術步驟術前行常規(guī)檢查，包含裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼壓、視力、B超、UBM、眼底檢查等。發(fā)現(xiàn)睫狀體離斷且局部運用阿托品眼用凝膠等保守治療后眼壓仍低，復查UBM提示離斷口未愈合時，實施睫狀體縫合手術。

本組12例均使用20 g·L-1利多卡因聯(lián)合7.5 g·L-1布比卡因球周麻醉。聚維酮碘常規(guī)消毒后，開瞼器開瞼。按照睫狀體離斷點位沿角膜緣環(huán)形剪開球結膜，燒灼止血鞏膜面，于離斷點末端做2 mm板層鞏膜瓣，顳下方角膜緣后3.5 mm做20G鞏膜穿刺口，放置20G 6 mm長頭灌注管，確認位于玻璃體內(nèi)后開放灌注，于200鐘位、1000鐘位角膜緣后3.5 mm做23G鞏膜穿刺口，放置23G穿刺套管。利用玻璃體切割頭自后切除混濁晶狀體皮質(zhì)、晶狀體核(對于晶狀體核硬者，應先行前路白內(nèi)障超聲乳化吸出術，使用10-0尼龍縫線縫合角膜主切口)以及前段混濁玻璃體，利用預穿入10-0尼龍縫線的30G針頭自睫狀體離斷點對側角膜緣切口進針入前房，穿過睫狀體離斷起點，自距離角膜緣后2 mm鞏膜面穿出，尼龍縫線拉出一頭，針頭退回玻璃體內(nèi)，距離0.5個鐘位后再次穿過睫狀體及鞏膜，拉出線圈，縫線一端穿過線圈，針頭退回眼內(nèi)，如此反復進出至睫狀體離斷止點，調(diào)節(jié)線圈，結扎縫線，埋藏線結于鞏膜瓣下。針頭連續(xù)進出鞏膜壁時，確保出針點距離角膜緣2.0～2.5 mm。具體手術步驟參見圖1。睫狀體離斷縫合復位后，常規(guī)行玻璃體切割手術，根據(jù)眼底視網(wǎng)膜組織情況，必要時行剝膜、電凝、眼內(nèi)光凝、氣液交換、硅油填充等后段操作。所有手術均經(jīng)患者本人同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準實施。

圖1 30G針頭輔助下連續(xù)褥式縫合治療外傷性睫狀體離斷手術步驟。A：沿角膜緣剪開對應睫狀體離斷處球結膜，于對側角膜緣做切口，前房注入黏彈劑，將預穿好10-0尼龍縫線的30G針頭自角膜切口進針，穿過睫狀體，自角膜緣后2 mm處鞏膜穿出，拉出縫線一端；B：針頭退回眼內(nèi)，距離0.5個鐘位再次穿過睫狀體及鞏膜，線環(huán)拉出，縫線穿過線環(huán)，針頭退回眼內(nèi)；C：將所有分離點位縫合后，去除針頭，調(diào)節(jié)線結松緊度并結扎，使睫狀體貼附至鞏膜壁

1.3 術后處理及隨訪觀察所有患者術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液每天4～6次，普拉洛芬滴眼液每天4次，持續(xù)2周后逐漸減量至每天2次，繼續(xù)局部使用滴眼液2周。住院期間每日監(jiān)測眼壓，若眼壓高，給予局部降眼壓治療。隨訪3～12個月，記錄術后1個月患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓情況，并利用UBM復查術后睫狀體組織復位情況，應用裂隙燈顯微鏡隨訪觀察角鞏膜、前房、視網(wǎng)膜以及縫線松脫、線結外露等情況，同時記錄術中術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，對術前、術后計量資料采用配對t檢驗分析，檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況12眼均順利實施連續(xù)褥式縫合睫狀體，術中聯(lián)合行晶狀體摘出及玻璃體切割術，其中2眼因晶狀體核硬，經(jīng)透明角膜緣切口行超聲乳化吸出術，其余10眼均經(jīng)后路行晶狀體切割摘出混濁晶狀體。4眼因孔源性視網(wǎng)膜脫離填充硅油，1眼填充惰性氣體，2眼因術前虹膜根部離斷聯(lián)合實施虹膜根部離斷修補。12例患者基本情況見表1，典型圖片見圖2。

表1 12例連續(xù)褥式縫合治療外傷性睫狀體離斷患者基本情況

序號性別年齡/歲眼別致傷因素離斷點鐘位合并癥手術方式BCVA術前術后1個月1男40右眼石頭230～500晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,虹膜根部離斷,黃斑水腫睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+虹膜根部離斷修補術手動0.052女43右眼竹片300～600晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,虹膜根部離斷,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+虹膜根部離斷修補術手動0.503男50右眼鞭炮500～1000外傷性白內(nèi)障,虹膜根部離斷,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+硅油填充術數(shù)指0.054男45左眼切割片200～800晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+硅油填充術光感0.025女50左眼木柴700～1200晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,虹膜根部離斷,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+惰性氣體填充術數(shù)指0.206女49右眼桌角900～200晶狀體脫位,前房積血,瞳孔散大,玻璃體積血,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術手動0.407男24右眼羽毛球300～700晶狀體脫位,前房積血,瞳孔散大,玻璃體積血,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術手動0.408男60左眼石頭1030～200外傷性白內(nèi)障,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+硅油填充術手動0.059男64左眼木頭100～500晶狀體脫位,外傷性白內(nèi)障,前房積血,玻璃體積血,黃斑水腫,脈絡膜脫離睫狀體縫合+白內(nèi)障超聲乳化吸出+玻璃體切割術手動0.3010男29右眼足球200～600晶狀體脫位,前房積血,瞳孔散大,玻璃體積血睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術數(shù)指0.3011女38左眼肘部400～700晶狀體脫位,外傷性白內(nèi)障,前房積血,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡膜脫離睫狀體縫合+白內(nèi)障超聲乳化吸出+玻璃體切割+硅油填充術數(shù)指0.0512女65右眼石頭1000～200晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,脈絡膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術數(shù)指0.20

2.2 BCVA術前BCVA為光感～數(shù)指，術后1個月BCVA為0.02～0.50(0.21±0.17)，術后BCVA較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.20，P<0.05)。

2.3 眼壓術前、術后眼壓均采用非接觸式眼壓計測量，術前眼壓為5.0～8.7(6.46±1.08)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術后1周眼壓為9.0～26.2(16.50±4.97)mmHg，術后1周眼壓較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.47，P<0.05)。術后1個月眼壓為7.8～22.0(14.58±4.00)mmHg，術后1個月眼壓較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(t=-6.81，P<0.05)。

術后1周內(nèi)5眼出現(xiàn)一過性高眼壓，經(jīng)局部降眼壓治療后眼壓下降，2～3周后停用降眼壓藥物，眼壓維持在10～21 mmHg。1眼術后眼壓仍低于10 mmHg，復查UBM未發(fā)現(xiàn)離斷口，考慮外傷損傷睫狀體，分泌房水功能欠佳，硅油未能取出，隨訪期間未出現(xiàn)眼球萎縮。

2.4 術中及術后并發(fā)癥術中利用30G針頭連續(xù)褥式縫合睫狀體，未出現(xiàn)色素膜脫出、醫(yī)源性虹膜根部離斷、脈絡膜上腔出血、前房出血、縫線斷裂等相關并發(fā)癥，門診隨訪3～12個月，未出現(xiàn)線結外露、縫線松脫、角膜內(nèi)皮失代償、交感性眼炎、眼內(nèi)炎、脈絡膜脫離等并發(fā)癥。2眼出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，行二次手術剝膜，填充硅油，復位視網(wǎng)膜。7眼術后3個月BCVA≥0.2,行二期人工晶狀體植入術,裸眼視力得到不同程度提高。

圖2 病例8治療后不同時間圖片。A：開放性眼損傷一期角鞏膜縫合術后1周裂隙燈像，前房淺，瞳孔區(qū)可見積血，晶狀體混濁，后段血性混濁；B：30G針頭連續(xù)褥式縫合睫狀體及玻璃體切割手術后，前房加深，晶狀體已摘出，玻璃體內(nèi)硅油填充，視網(wǎng)膜平伏；C：硅油取出術后1個月，透過球結膜仍可見褥式縫合尼龍縫線，無松脫；D：角鞏膜清創(chuàng)縫合術后1周UBM檢查，可見上方200鐘位處睫狀體與鞏膜突完全分離；E：連續(xù)褥式縫合睫狀體聯(lián)合玻璃體切割手術后UBM檢查，可見200鐘位處睫狀體離斷已復位，對應后房可見硅油與水界面；F：硅油取出術后1個月UBM檢查，可見200鐘位睫狀體與鞏膜壁貼附可，對應鞏膜后可見線結回聲反光點。

3 討論

睫狀體離斷是指睫狀體的縱形肌與鞏膜突的完全分離，使前房與脈絡膜上腔相溝通，房水通過脈絡膜上腔引流增加，導致慢性低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離、視盤水腫、視網(wǎng)膜皺褶、視力下降、持續(xù)性低眼壓等，甚至引起眼球萎縮[1]。睫狀體離斷最常見于眼球鈍挫傷，發(fā)病率為1%～11%[2]，偶見于穿通傷以及醫(yī)源性損傷[3-5]。本研究12眼均為機械性眼外傷，其中8眼為閉合性眼損傷，4眼為開放性眼損傷。12眼均合并晶狀體損傷，術中均聯(lián)合晶狀體摘出；4眼合并虹膜根部離斷，其中2眼術中聯(lián)合虹膜根部離斷修補術；12眼均合并玻璃體積血，術中均聯(lián)合玻璃體切割術；4眼合并視網(wǎng)膜脫離，術中聯(lián)合硅油填充術。12眼均實施聯(lián)合手術，在隨訪過程中，視力得到不同程度提高。因此，對于合并眼后段損傷的眼外傷患眼，聯(lián)合實施后段手術是可行的。

當前臨床上對于睫狀體離斷的診斷方法較多，大體分為術前、術中兩大類。術前可根據(jù)房角鏡、UBM[6]、AS-OCT[7]、MRI[8]等檢查結果診斷，術中可運用光照透明照射[9]、前房持續(xù)灌注[10]或結合探針方法確定睫狀體離斷口位置[11]。由于UBM具有 50～100 MHz高分辨率，對細小分離口均能仔細辨別，因此，臨床上UBM運用最為廣泛。本研究12眼術前均經(jīng)多次UBM檢查確定離斷口位置，術后復查UBM，睫狀體周邊組織情況均清晰顯示。

對于睫狀體離斷的治療，根據(jù)離斷口大小及其范圍，可選擇不同方案。對于離斷口窄且范圍較小者，可采用局部阿托品[12]、Argon激光[13]、透鞏膜Nd：YAG激光或透鞏膜diode激光[14]等較為保守方法治療；對于大范圍或者保守治療無效者，常需手術干預。手術方法包含切開鞏膜暴露睫狀體直接縫合法、間接縫合法[15-16]、睫狀溝植入張力環(huán)或大直徑人工晶狀體[17]、玻璃體切割聯(lián)合氣體或硅油填充等方法[18]。國內(nèi)外學者對各種方法效果報道不一。本研究中，12眼術前采用阿托品保守治療均無效，UBM復查離斷口未愈合，眼壓持續(xù)低，考慮外傷致睫狀體離斷范圍大，難以自愈，最終均實施睫狀體縫合復位手術。

臨床上直接縫合法較為常見，即先做板層鞏膜瓣，直視下切開鞏膜，暴露睫狀體，利用10-0尼龍縫線間斷縫合離斷口，手術成功率高，運用廣泛。1991年Ormerod等[19]報道29例睫狀體離斷病例最終28例成功；2013年Agrawal等[20]報道94%的成功率。但此手術方法操作復雜，學習曲線長，常需臨床經(jīng)驗豐富者完成操作。該術式切開離斷口附近鞏膜組織，暴露睫狀體，縫合針在睫狀體、鞏膜組織反復多次進出，存在一些潛在并發(fā)癥，如術中出血、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障、玻璃體流失、視網(wǎng)膜脫離、鞏膜切口撕裂、眼前段缺血、繼發(fā)性青光眼等[1,21]。遠期鞏膜瘢痕大，鞏膜壁薄，鞏膜葡萄腫發(fā)生率高。

褥式縫合法利用針線連續(xù)穿過組織，由內(nèi)向外進針，連續(xù)鎖邊縫合方法，避免切開鞏膜全層，眼科常用于虹膜根部離斷[22]。我們在2017年報道運用30G針頭連續(xù)褥式縫合虹膜根部離斷，觀察19例，虹膜根部離斷均一次性復位，且損傷小，操作簡單，并發(fā)癥少[23]。2019年Gupta等[24]采用26G針頭通過單條縫線、單個線結內(nèi)路褥式連續(xù)縫合固定大范圍睫狀體分離，相比其他縫合方法更為簡便、有效，但僅為個案報道，且26G針頭較粗大，穿出鞏膜壁時色素膜易脫出，房水易流失，出血等風險較高。為此，我們探討運用30G針頭連續(xù)褥式縫合睫狀體離斷是否能降低上述風險。30G針頭眼科常用于玻璃體內(nèi)注藥，該針頭外徑0.30 mm，內(nèi)徑0.16 mm，對比26G針頭(外徑0.45 mm，內(nèi)徑0.26 mm)，30G針頭尖端更為鋒利，外徑較26G針頭縮小50%，進出眼球壁更方便，對眼球壁損傷更小，色素膜脫出幾率及術中出血幾率均大大降低。本研究12眼均選用長度為25 mm的30G針頭，尼龍縫線穿過30G針頭，經(jīng)睫狀體離斷對側角膜緣切口進針，依次穿過睫狀體離斷點，最后縫線經(jīng)過線環(huán)，連續(xù)縫合，術中方便調(diào)節(jié)松緊度，觀察瞳孔是否變形。線結末端埋藏于鞏膜層間，防止遠期線結暴露，大大降低眼內(nèi)炎風險。

然而，由于30G針頭內(nèi)徑較小，尼龍縫線穿入針尖需在顯微鏡下操作，對比26G針頭，縫線穿入比較耗時，且該縫合方法為由眼內(nèi)向眼外的操作，對于晶狀體完好者不適合。本研究所選12眼均為晶狀體損傷且術中聯(lián)合摘出晶狀體者。對于復雜眼外傷需聯(lián)合后段手術時，該術式具有一定的優(yōu)勢，能減少鞏膜切口，大大降低手術操作難度以及遠期鞏膜切口相關并發(fā)癥。本研究12眼睫狀體離斷范圍均未超過180°，考慮縫合范圍過大易導致眼前段缺血，對于超過180°離斷者，我們建議分次縫合。

外傷性睫狀體離斷治愈率臨床上報道不一，與術前離斷口精確定位、治療方式選擇以及患者睫狀體功能等多因素有關。部分患者手術后眼壓仍低，可能與術前離斷口定位遺漏，術中縫合不到位，眼外傷損傷睫狀體嚴重，房水分泌功能欠佳或視網(wǎng)膜組織丟失過多等因素有關。本研究1眼術后眼壓仍低于10 mmHg，隨訪眼壓無法恢復，復查UBM排除睫狀體離斷口，考慮與外傷損傷嚴重，睫狀體分泌房水不足有關。

綜上所述，30G針頭輔助下連續(xù)褥式縫合治療外傷性睫狀體離斷，手術安全有效，操作簡單，組織損傷小，并發(fā)癥少，把握好手術適應證后應用是可行的。