林穎 張霞 袁牧之 蘇煥鈞 蔣麗君

隨著準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù)的完善和發(fā)展，每年都有數(shù)十萬(wàn)的近視患者通過(guò)手術(shù)提高了裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)。但我們?cè)谂R床中仍然發(fā)現(xiàn)有許多患者在UCVA達(dá)到或者超過(guò)1.0的情況下，仍有夜視力下降、眩光、重影等主訴。常規(guī)的處理方法是采用波前像差引導(dǎo)的LASIK，但該手術(shù)隨著年齡增長(zhǎng)、調(diào)節(jié)狀態(tài)的改變療效會(huì)逐步減弱[1]。本研究通過(guò)虹膜自動(dòng)跟蹤定位聯(lián)合Contoura矯正低中度近視伴角膜不規(guī)則散光患者，觀察術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量和角膜不規(guī)則狀態(tài)的變化，探討該手術(shù)方式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性隊(duì)列研究。選擇2017年1月至 8月在我院行近視激光治療的患者30例(60眼)，隨機(jī)分成兩組，其中試驗(yàn)組15例(30眼)接受虹膜自動(dòng)跟蹤定位聯(lián)合Contoura輔助的LASIK；對(duì)照組15例(30眼)接受虹膜自動(dòng)跟蹤定位輔助的LASIK。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～35歲；(2)術(shù)前角膜地形圖檢查角膜前表面上下屈光度差值(選擇角膜中央5 mm區(qū)域)>1.25 D者；(3)停戴軟性角膜接觸鏡15 d以上、硬性透氧性角膜接觸鏡3個(gè)月以上；(4)球鏡度數(shù)<-7.00 D，柱鏡度數(shù)<-3.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜患者；(2)既往有眼部手術(shù)史或合并系統(tǒng)性疾病者；(3)合并角膜瘢痕、角膜病變者。本研究已通過(guò)柳州市工人醫(yī)院外科研究所倫理委員會(huì)審查，所有患者納入研究前均被告知研究目的及方法，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查術(shù)前常規(guī)行UCVA、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈生物顯微鏡、眼底和角膜厚度檢查，同時(shí)行Topolyzer和 Oculyzer檢查。Topolyzer檢查在自然光線下進(jìn)行，選取8幅檢查結(jié)果較一致、前表面重復(fù)性好的地形圖傳輸入EX500準(zhǔn)分子激光儀(美國(guó)Alcon公司)。Oculyzer(美國(guó)Alcon公司)檢查在暗室內(nèi)進(jìn)行，在Zernike多項(xiàng)中取4 mm瞳孔直徑下的角膜斜軸散光(C3)、角膜規(guī)則散光(C5)絕對(duì)值。在Refraction中查看角膜表面變異系數(shù)(index of surface variance，ISV)和角膜表面垂直不對(duì)稱指數(shù)(index of vertical asymmetry，IVA)。

1.2.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師順利完成?；颊呔捎玫聡?guó)鷹視FS200飛秒激光(美國(guó)Alcon公司)制作角膜瓣，角膜瓣設(shè)置為厚度120 μm，直徑8.5 mm?；颊咔邢鞴鈪^(qū)直徑為6.5 mm。試驗(yàn)組：EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)在Topography-guided模式下，即聯(lián)合Contoura，行角膜基質(zhì)的切削。手術(shù)采用“中和法”(topographical neutralization technique)，即綜合分析顯然驗(yàn)光和Topolyzer檢查的結(jié)果調(diào)整實(shí)際激光矯正度數(shù)。在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)將手術(shù)消除高階像差時(shí)可能引入的球差做適當(dāng)?shù)那舛妊a(bǔ)償。完成手術(shù)設(shè)計(jì)后在虹膜自動(dòng)跟蹤定位系統(tǒng)下完成角膜消融。對(duì)照組采用EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)在Wavefront Optimized模式下行角膜基質(zhì)的切削，在虹膜自動(dòng)跟蹤定位系統(tǒng)下完成角膜消融。

1.2.3 術(shù)后用藥術(shù)后兩組患者均常規(guī)使用左氧氟沙星眼液(日本參天公司)每天4次，共1周；妥布霉素地塞米松眼液(美國(guó)Alcon公司) 每天4次，共1周，1周后改為1 g·L-1氟米龍眼液(日本參天公司) 每天3次，每周遞減，共3周；聚乙二醇滴眼液(美國(guó)Alcon公司)每天4次，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)分別在術(shù)前及術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月觀察患者的UCVA、BCVA，電腦驗(yàn)光檢查球鏡度數(shù)和柱鏡度數(shù)，Topolyzer檢查角膜Q值，Oculyzer檢查ISV、IVA、C3和C5，對(duì)比敏感度檢測(cè)儀檢查明視和暗視狀態(tài)下3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1時(shí)患者的對(duì)比敏感度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行同一組內(nèi)C3、C5、ISV、IVA的比較，不同時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前年齡、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、BCVA以及Q值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值年齡/歲25.52±5.3824.89±5.70-1.44>0.05術(shù)前球鏡度數(shù)/D-5.74±2.30-5.68±2.461.37>0.05術(shù)前柱鏡度數(shù)/D-2.33±1.07-2.42±1.101.61>0.05BCVA0.82±1.100.84±1.031.25>0.05Q值-0.25±0.12-0.23±0.141.40>0.05

2.2 視力與屈光度術(shù)后1個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組UCVA為1.09±0.21，對(duì)照組為0.87±0.26，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.07,P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組UCVA均達(dá)到術(shù)前BCVA，試驗(yàn)組UCVA為1.12±0.14，高于對(duì)照組的1.04±0.19，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.58,P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組UCVA超過(guò)術(shù)前BCVA 1行以上者16眼；對(duì)照組UCVA超過(guò)術(shù)前BCVA 1行以上者2眼。

2.3 角膜各參數(shù)變化角膜各參數(shù)術(shù)前和術(shù)后變化情況見(jiàn)表2。術(shù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組ISV、IVA相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.81、1.33,均為P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組ISV、IVA均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.35、9.22,均為P<0.05)；對(duì)照組ISV、IVA與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組ISV、IVA均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=13.19、10.07,均為P<0.05)。

C3、C5試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.19、1.55,均為P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組C3、C5均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.62、8.44,P<0.05)；對(duì)照組C3、C5與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者Q值均向正值方向發(fā)展，其中試驗(yàn)組Q值為1.88±0.37，對(duì)照組Q值為2.56±0.93，試驗(yàn)組增幅明顯小于對(duì)照組(t=4.38,P<0.05)。

表2 角膜各參數(shù)術(shù)前和術(shù)后變化情況

時(shí)間ISV試驗(yàn)組對(duì)照組IVA試驗(yàn)組對(duì)照組C3/D試驗(yàn)組對(duì)照組C5/D試驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)前27.85±3.2028.03±2.833.67±2.113.81±2.234.31±1.244.19±1.513.52±1.063.71±0.92術(shù)后1個(gè)月6.03±2.9926.80±8.731.20±0.763.89±2.072.03±0.924.30±1.222.08±1.103.52±0.88術(shù)后3個(gè)月5.68±3.0225.50±8.250.89±0.543.98±1.942.10±0.634.25±1.312.11±1.043.40±0.90

2.4 對(duì)比敏感度變化術(shù)后1個(gè)月，兩組患者明視和暗視狀態(tài)下對(duì)比敏感度在所有頻段均較術(shù)前有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組在明視狀態(tài)下所有頻段均高于對(duì)照組(均為P<0.05)；在暗視狀態(tài)下僅6.0 c·d-1、12 c·d-1時(shí)高于對(duì)照組(均為P<0.05)。見(jiàn)表3和表4。

表3 明視狀態(tài)下兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)比敏感度變化

時(shí)間3.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組6.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組12.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組18.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)前1.78±0.201.80±0.171.94±0.181.96±0.151.43±0.121.48±0.161.28±0.191.19±0.20術(shù)后1個(gè)月1.51±0.221.49±0.261.60±0.171.55±0.211.17±0.251.15±0.231.03±0.200.98±0.26術(shù)后3個(gè)月1.72±0.171.43±0.211.90±0.131.57±0.241.38±0.171.17±0.181.24±0.161.03±0.19

表4 暗視狀態(tài)下兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)比敏感度變化

時(shí)間3.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組6.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組12.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組18.0 c·d-1試驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)前1.54±0.211.50±0.141.64±0.121.66±0.151.33±0.121.35±0.161.18±0.131.19±0.11術(shù)后1個(gè)月1.21±0.261.19±0.191.30±0.151.25±0.141.12±0.201.16±0.201.01±0.170.91±0.13術(shù)后3個(gè)月1.28±0.111.29±0.151.55±0.131.37±0.241.32±0.151.17±0.101.04±0.161.05±0.19

2.5 并發(fā)癥所有手術(shù)均順利完成，無(wú)紐扣瓣、游離瓣、碎瓣等與角膜瓣有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后所有患眼均沒(méi)有角膜水腫、Haze、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LASIK術(shù)后部分患者仍有夜間視力差、眩光、視物模糊等視覺(jué)問(wèn)題。有研究顯示，LASIK術(shù)后像差均方根值有所增加，是術(shù)前的1.9倍，術(shù)后球差和彗差均增加，球差增至術(shù)前的4倍[2]。對(duì)于角膜不規(guī)則散光而言，角膜同一經(jīng)線或者不同經(jīng)線上的屈光力不同，如果采用常規(guī)模式切削將可能產(chǎn)生更多的像差，給患者帶來(lái)更嚴(yán)重的視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題。目前個(gè)體化的手術(shù)方式主要是采用波前像差引導(dǎo)或者地形圖引導(dǎo)的LASIK。波前像差引導(dǎo)的方式針對(duì)全眼的相差，忽略了波前像差受淚膜、瞳孔以及晶狀體調(diào)節(jié)等因素的影響[1-3]。隨著患者調(diào)節(jié)狀態(tài)的改變，手術(shù)的療效會(huì)逐步降低。角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK較多地應(yīng)用于眼外傷或者角膜嚴(yán)重不規(guī)則散光的患者[4]。較少用于輕中度角膜不規(guī)則散光的患者中。這是由于激光切削時(shí)眼位的改變，例如瞳孔的細(xì)微縮小或擴(kuò)大，坐位和臥位時(shí)眼球的旋轉(zhuǎn)等情況，均可造成激光的偏心切削，給手術(shù)帶來(lái)很大難度。本研究采用虹膜自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)是根據(jù)虹膜表面的紋理進(jìn)行跟蹤設(shè)計(jì)的，采用三維立體的跟蹤模式可以有效減少患者因?yàn)轶w位改變導(dǎo)致的眼球旋轉(zhuǎn)，同時(shí)該系統(tǒng)還能精確調(diào)整kappa角，避免因kappa角調(diào)整不精確，偏中心切削產(chǎn)生的彗差[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組UCVA高于對(duì)照組。試驗(yàn)組UCVA超過(guò)術(shù)前BCVA 1行以上者16眼，優(yōu)于對(duì)照組，這表明虹膜自動(dòng)跟蹤定位聯(lián)合Contoura術(shù)后UCVA優(yōu)于常規(guī)手術(shù)方式。我們的研究結(jié)果與Elah等[7]和Liu等[8]的研究結(jié)果類似。虹膜定位技術(shù)聯(lián)合近視激光手術(shù)能大幅提高術(shù)后UCVA[9]。有研究表明,主動(dòng)匹配眼球的旋轉(zhuǎn)和移位可以減少激光在角膜上切削的位置偏差，避免引入手術(shù)源性的不規(guī)則散光[10-11]。Contoura術(shù)中的虹膜自動(dòng)跟蹤定位，是依據(jù)術(shù)前和術(shù)中角膜頂點(diǎn)和角鞏膜緣中心位置不變的理論設(shè)計(jì)的。

ISV和IVA是反映角膜表面規(guī)則情況的參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，ISV和IVA術(shù)后3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組下降明顯，對(duì)照組與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組通過(guò)Contoura輔助的LASIK大大改善了角膜表面的規(guī)則性。另外，對(duì)于反映角膜斜軸散光和規(guī)則散光的C3和C5，本研究結(jié)果顯示，兩者術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組均較術(shù)前有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)照組改變不顯著。我們認(rèn)為，Contoura在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)在中和不規(guī)則散光的同時(shí)將LASIK術(shù)中可能出現(xiàn)的散光度數(shù)和球鏡度數(shù)改變納入手術(shù)設(shè)計(jì)[12]，提高了手術(shù)的安全性和有效性。Contoura是一個(gè)全新的概念，它將角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化切削應(yīng)用于初次手術(shù)(正常角膜)的患者，它一方面矯正患者的低階像差(例如近視和散光)，另一方面還能矯正患者自身的高階像差。Contoura軟件能準(zhǔn)確提供患者的散光度數(shù)和軸向，盡管散光度數(shù)和軸向有可能與顯然驗(yàn)光的結(jié)果有出入。Manoj[13]研究發(fā)現(xiàn)，Contoura術(shù)后患者C3平均下降86.5%，C5平均下降85.14%，術(shù)后所有患者視力達(dá)到或超過(guò)1.0，與本研究結(jié)果類似。Contoura引導(dǎo)的LASIK以角膜前表面的形態(tài)為基礎(chǔ)，旨在消除角膜前表面的像差，能有效治療屈光不正，使患者獲得穩(wěn)定的BCVA[14-15]。

對(duì)比敏感度是衡量視覺(jué)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。對(duì)比敏感度反映視覺(jué)系統(tǒng)辨認(rèn)不同空間頻率物體的功能狀態(tài)。我們觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組患者明視和暗視對(duì)比敏感度均較術(shù)前有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組在明視狀態(tài)下所有頻段對(duì)比敏感度均高于對(duì)照組，在暗視狀態(tài)下僅6.0 c·d-1、12 c·d-1高于對(duì)照組。對(duì)比敏感度的迅速恢復(fù)還與非球面切削較好地維持了角膜的非球面特性有一定關(guān)系[16]。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者Q值均向正值方向發(fā)展，但試驗(yàn)組增幅明顯小于對(duì)照組。

綜上所述，虹膜自動(dòng)跟蹤定位聯(lián)合Contoura治療低中度角膜不規(guī)則散光是安全有效的。但是由于本研究選取的病例數(shù)較少、隨訪的時(shí)間尚短，還需要臨床大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究進(jìn)一步驗(yàn)證。