孔嵐，白玉

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，鄭州 450008)

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，在手術(shù)過(guò)程中必須實(shí)施單肺通氣，但該技術(shù)可導(dǎo)致肺內(nèi)分流，造成低氧血癥。肺復(fù)張后肺組織發(fā)生反應(yīng)性肺血管擴(kuò)張，大量氧分子進(jìn)入肺組織產(chǎn)生氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子釋放而誘發(fā)全身炎性反應(yīng)[1-2]，因此使用具有肺保護(hù)作用的藥物尤為重要。研究表明，右美托咪定可通過(guò)降低交感神經(jīng)張力、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及減少缺血-再灌注損傷等多種途徑對(duì)重要臟器發(fā)揮保護(hù)作用[3-4]。筆者在本試驗(yàn)觀察右美托咪定對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年1—12月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；年齡30～60歲，體質(zhì)量55～75 kg；術(shù)前評(píng)估適合做胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前無(wú)明顯心腦血管疾病史，無(wú)肝腎功能異常，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)病史，術(shù)前肺功能檢查顯示通氣儲(chǔ)備>60%。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病史，有麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中因手術(shù)需要由胸腔鏡手術(shù)而改為開(kāi)胸手術(shù)的患者。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的100例患者按入組順序分為右美托咪定組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組50例。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法 患者均未使用術(shù)前藥，入室后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率 (heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、腦電雙頻指數(shù)( bispectral index，BIS)值，行右頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺置管，并于肘靜脈留置套管針備靜脈采血。A組麻醉誘導(dǎo)前20 min靜脈注射右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格1 mL：100 μg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)，負(fù)荷量1 μg·kg-1，15 min輸完，隨后給予維持量0.5 μg·kg-1·h-1，手術(shù)結(jié)束前20 min時(shí)停藥。B組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液。3 min面罩吸氧后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1、丙泊酚2.0 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1行全麻誘導(dǎo)，經(jīng)口插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡確定氣管導(dǎo)管位置良好后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，雙肺通氣時(shí)設(shè)置潮氣量8～10 mL·kg-1，通氣頻率10～12次·min-1，單肺通氣時(shí)設(shè)置潮氣量6～8 mL·kg-1，通氣頻率12～15次·min-1，吸呼比1：2，吸入氧濃度60%，維持呼氣末二氧化碳分壓4.7～6.0 kPa。微量泵泵注丙泊酚120 μg·kg-1·min-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉，按需靜脈注射舒芬太尼0.2 μg·kg-1。A2000腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持BIS值35～55。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨于手術(shù)結(jié)束前20 min時(shí)停用，丙泊酚于手術(shù)結(jié)束前10 min停用。

1.3觀察指標(biāo) 在氣管插管后5 min (t0)、單肺通氣30 min (t1)、單肺通氣60 min (t2)、完成手術(shù)時(shí)(t3)時(shí)采集靜脈血。酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、IL-8濃度，檢測(cè)丙二醛(MDA)濃度和超氧化物歧化酶(SOD)水平。并于上述相同時(shí)點(diǎn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及單肺通氣時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況 兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時(shí)間和單肺通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、IL- 6和IL-8濃度比較 用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①與本組t0時(shí)比較，兩組t1-t3TNF-α、IL-6和IL-8均有明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.683，19.381，26.358，均P<0.01)；②與同時(shí)間點(diǎn)B組比較，A組t1-t3TNF-α、IL-6和IL-8濃度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=114.653，95.872，113.556，均P<0.01)；③兩組TNF-α、IL- 6和IL-8變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.312，26.436，25.615，均P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料、手術(shù)時(shí)間和單肺通氣時(shí)間比較

Tab.1Comparisonofbaselinedata，operationtimeandone-lungventilationtimebetweentwogroupsofpatientsbeforeoperation

組別性別/例男女ASA/例Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)平均年齡/歲平均體質(zhì)量/kg平均手術(shù)時(shí)間平均單肺通氣時(shí)間minA組3812272342.8±1.264.1±1.5130±25116±26B組3614242640.9±1.865.7±0.9135±21119±23

表2 兩組患者血清TNF-α、IL-6和IL-8濃度與OI比較

組別與時(shí)間TNF-αIL-6(pg·mL-1)A組 t04.5±1.4 11.2±2.1 t110.2±1.5?1?2 18.9±4.8?1?2 t220.9±3.8?1?2 34.1±7.3?1?2 t331.1±4.9?1?2 42.2±5.2?1?2B組 t04.7±1.5 10.7±1.8 t115.1±3.2?1 30.2±7.9?1 t238.8±7.6?1 43.5±10.9?1 t345.4±5.8?1 55.1±6.5?1組別與時(shí)間IL-8/(pg·mL-1)OI/mmHgA組 t09.2±1.5 403±59 t111.5±2.6?1?2 310±70?1?2 t214.6±2.5?1?2 242±56?1?2 t319.9±5.1?1?2 330±62?1?2B組 t09.0±1.7 401±61 t115.6±1.9?1 232±72?1 t219.7±3.0?1 160±68?1 t329.1±4.8?1 251±71?1

與本組t0比較，*1P<0.01；與B組比較，*2P<0.01

Compared with the same group t0，*1P<0.01，Compared with group B，*2P<0.01

2.3兩組各時(shí)間點(diǎn)血清SOD、MDA濃度比較 采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①與本組t0時(shí)比較，兩組t3時(shí)血清SOD濃度明顯降低，MDA濃度明顯升高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；②與同時(shí)間點(diǎn)B組比較，A組t3時(shí)SOD與MDA濃度均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；③兩組血清SOD、MDA濃度變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SOD活性與MDA濃度比較

組別與時(shí)間SOD/(U·mL-1)MDA/(nmol·mL-1)A組 t0 446±505.1±0.3 t1 440±455.3±0.5 t2 421±375.2±0.4 t3 395±40?1?26.2±0.2?1?2B組 t0 439±464.9±0.2 t1 435±395.2±1.0 t2 419±515.3±0.7 t3 343±44?17.5±0.3?1

與本組t0比較，*1P<0.01，與B組比較，*2P<0.01

Compared with the same group t0，*1P<0.01，Compared with group B，*2P<0.01

3 討論

隨著胸腔鏡手術(shù)在臨床的逐漸開(kāi)展，單肺通氣實(shí)施越來(lái)越多。而單肺通氣期間肺泡巨噬細(xì)胞和肺內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，使促炎因子及細(xì)胞間粘附分子合成和釋放增多[5]。中性粒細(xì)胞又通過(guò)與肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，介導(dǎo)組織損傷。同時(shí)肺泡上皮細(xì)胞可產(chǎn)生和釋放趨化因子和細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6、IL-8等，加重肺組織炎癥反應(yīng)[6]，右美托咪定是α-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，研究表明，其可降低膿毒癥患者TNF-α、IL-6 和IL-8的水平[7]，可通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞因子如IL-6等的釋放減輕失血性休克及膿毒血癥時(shí)肺損傷的程度[8]。本研究中，與B組比較，A組t1-t3時(shí)血清TNF-α、IL-6和IL-8濃度降低，表明右美托咪定可以減輕單肺通氣過(guò)程中的炎癥反應(yīng)。OI能反映肺血管和肺泡損傷，OI越低提示肺損傷越重[9]。本研究結(jié)果亦顯示右美托咪定可減輕肺損傷。

胸腔鏡肺癌手術(shù)行單肺通氣時(shí)，未能通氣的肺便會(huì)處于收縮狀態(tài)，血流灌注相對(duì)不足，進(jìn)而造成局部缺氧，在此基礎(chǔ)上機(jī)體清除氧自由基的能力明顯下降，氧自由基生成、代謝平衡被打破。機(jī)體內(nèi)氧自由基大量聚積，與組織細(xì)胞發(fā)生氧化反應(yīng)，破壞磷脂結(jié)構(gòu)，減少不飽和脂肪酸含量，產(chǎn)生大量脂質(zhì)過(guò)氧化物，影響組織細(xì)胞正常功能，破壞組織細(xì)胞完整性[10-11]。SOD是機(jī)體內(nèi)主要抗氧化酶，能夠抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物聚積，清除多余氧自由基，阻斷氧自由基引發(fā)的一系列病理連鎖反應(yīng)，從而保護(hù)組織細(xì)胞。因此，SOD的表達(dá)水平可以反映機(jī)體對(duì)氧自由基清除能力[12]。MDA則是脂肪在發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)時(shí)的合成產(chǎn)物之一，故可以被視為評(píng)估組織細(xì)胞損傷程度的間接指標(biāo)[13]。MEMIS等[14]在構(gòu)建全腦缺血-再灌注兔模型后給予了右美托咪定干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兔體內(nèi)MDA水平明顯降低，NO含量減少，且SOD活性明顯升高。本研究中，t1-t3各時(shí)點(diǎn)，兩組患者血清SOD表達(dá)水平均顯著降低，且MDA濃度明顯升高，提示體內(nèi)組織細(xì)胞已受損，氧化應(yīng)激造成的組織損傷已存在，與B組比較，A組MDA濃度明顯降低，SOD活性明顯升高，表明右美托咪定降低了機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕了肺組織損傷。

綜上所述，對(duì)于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者，右美托咪定可以減輕圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)。