孔嵐，白玉

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，鄭州 450008)

胸腔鏡下肺癌根治術因創(chuàng)傷小、恢復快而越來越多地應用于臨床，在手術過程中必須實施單肺通氣，但該技術可導致肺內分流，造成低氧血癥。肺復張后肺組織發(fā)生反應性肺血管擴張，大量氧分子進入肺組織產生氧化應激損傷，導致多種細胞因子釋放而誘發(fā)全身炎性反應[1-2]，因此使用具有肺保護作用的藥物尤為重要。研究表明，右美托咪定可通過降低交感神經張力、抑制氧化應激反應、炎性反應及減少缺血-再灌注損傷等多種途徑對重要臟器發(fā)揮保護作用[3-4]。筆者在本試驗觀察右美托咪定對胸腔鏡下肺癌根治術患者圍手術期炎癥反應及氧化應激反應的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年1—12月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院擇期胸腔鏡肺癌根治術的患者，納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；年齡30～60歲，體質量55～75 kg；術前評估適合做胸腔鏡手術，術前無明顯心腦血管疾病史，無肝腎功能異常，無內分泌系統(tǒng)病史，術前肺功能檢查顯示通氣儲備>60%。排除標準：有嚴重心腦血管疾病史，有麻醉鎮(zhèn)痛藥物濫用史。剔除標準：術中因手術需要由胸腔鏡手術而改為開胸手術的患者。將符合入組標準的100例患者按入組順序分為右美托咪定組(A組)和對照組(B組)，每組50例。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者均未使用術前藥，入室后監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率 (heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、腦電雙頻指數(shù)( bispectral index，BIS)值，行右頸內靜脈及橈動脈穿刺置管，并于肘靜脈留置套管針備靜脈采血。A組麻醉誘導前20 min靜脈注射右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格1 mL：100 μg，批準文號：國藥準字H20090248)，負荷量1 μg·kg-1，15 min輸完，隨后給予維持量0.5 μg·kg-1·h-1，手術結束前20 min時停藥。B組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液。3 min面罩吸氧后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg·kg-1、丙泊酚2.0 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1行全麻誘導，經口插入雙腔氣管導管，纖維支氣管鏡確定氣管導管位置良好后連接麻醉機行機械通氣，雙肺通氣時設置潮氣量8～10 mL·kg-1，通氣頻率10～12次·min-1，單肺通氣時設置潮氣量6～8 mL·kg-1，通氣頻率12～15次·min-1，吸呼比1：2，吸入氧濃度60%，維持呼氣末二氧化碳分壓4.7～6.0 kPa。微量泵泵注丙泊酚120 μg·kg-1·min-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉，按需靜脈注射舒芬太尼0.2 μg·kg-1。A2000腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，維持BIS值35～55。順苯磺酸阿曲庫銨于手術結束前20 min時停用，丙泊酚于手術結束前10 min停用。

1.3觀察指標 在氣管插管后5 min (t0)、單肺通氣30 min (t1)、單肺通氣60 min (t2)、完成手術時(t3)時采集靜脈血。酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6 (IL-6)、IL-8濃度，檢測丙二醛(MDA)濃度和超氧化物歧化酶(SOD)水平。并于上述相同時點行動脈血氣分析，計算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)。記錄兩組患者手術時間及單肺通氣時間。

2 結果

2.1兩組一般情況 兩組患者年齡、體質量、性別、手術時間和單肺通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組各時間點血清TNF-α、IL- 6和IL-8濃度比較 用重復測量設計的方差分析，結果如下：①與本組t0時比較，兩組t1-t3TNF-α、IL-6和IL-8均有明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(F=25.683，19.381，26.358，均P<0.01)；②與同時間點B組比較，A組t1-t3TNF-α、IL-6和IL-8濃度更低，差異有統(tǒng)計學意義(F=114.653，95.872，113.556，均P<0.01)；③兩組TNF-α、IL- 6和IL-8變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=35.312，26.436，25.615，均P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者術前基本資料、手術時間和單肺通氣時間比較

Tab.1Comparisonofbaselinedata，operationtimeandone-lungventilationtimebetweentwogroupsofpatientsbeforeoperation

組別性別/例男女ASA/例Ⅰ級Ⅱ級平均年齡/歲平均體質量/kg平均手術時間平均單肺通氣時間minA組3812272342.8±1.264.1±1.5130±25116±26B組3614242640.9±1.865.7±0.9135±21119±23

表2 兩組患者血清TNF-α、IL-6和IL-8濃度與OI比較

組別與時間TNF-αIL-6(pg·mL-1)A組 t04.5±1.4 11.2±2.1 t110.2±1.5?1?2 18.9±4.8?1?2 t220.9±3.8?1?2 34.1±7.3?1?2 t331.1±4.9?1?2 42.2±5.2?1?2B組 t04.7±1.5 10.7±1.8 t115.1±3.2?1 30.2±7.9?1 t238.8±7.6?1 43.5±10.9?1 t345.4±5.8?1 55.1±6.5?1組別與時間IL-8/(pg·mL-1)OI/mmHgA組 t09.2±1.5 403±59 t111.5±2.6?1?2 310±70?1?2 t214.6±2.5?1?2 242±56?1?2 t319.9±5.1?1?2 330±62?1?2B組 t09.0±1.7 401±61 t115.6±1.9?1 232±72?1 t219.7±3.0?1 160±68?1 t329.1±4.8?1 251±71?1

與本組t0比較，*1P<0.01；與B組比較，*2P<0.01

Compared with the same group t0，*1P<0.01，Compared with group B，*2P<0.01

2.3兩組各時間點血清SOD、MDA濃度比較 采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①與本組t0時比較，兩組t3時血清SOD濃度明顯降低，MDA濃度明顯升高，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；②與同時間點B組比較，A組t3時SOD與MDA濃度均較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；③兩組血清SOD、MDA濃度變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者各時間點SOD活性與MDA濃度比較

組別與時間SOD/(U·mL-1)MDA/(nmol·mL-1)A組 t0 446±505.1±0.3 t1 440±455.3±0.5 t2 421±375.2±0.4 t3 395±40?1?26.2±0.2?1?2B組 t0 439±464.9±0.2 t1 435±395.2±1.0 t2 419±515.3±0.7 t3 343±44?17.5±0.3?1

與本組t0比較，*1P<0.01，與B組比較，*2P<0.01

Compared with the same group t0，*1P<0.01，Compared with group B，*2P<0.01

3 討論

隨著胸腔鏡手術在臨床的逐漸開展，單肺通氣實施越來越多。而單肺通氣期間肺泡巨噬細胞和肺內中性粒細胞數(shù)量增加，使促炎因子及細胞間粘附分子合成和釋放增多[5]。中性粒細胞又通過與肺泡上皮細胞和內皮細胞相互作用，介導組織損傷。同時肺泡上皮細胞可產生和釋放趨化因子和細胞因子如TNF-α、IL-6、IL-8等，加重肺組織炎癥反應[6]，右美托咪定是α-腎上腺素能受體激動藥，研究表明，其可降低膿毒癥患者TNF-α、IL-6 和IL-8的水平[7]，可通過抑制炎癥細胞因子如IL-6等的釋放減輕失血性休克及膿毒血癥時肺損傷的程度[8]。本研究中，與B組比較，A組t1-t3時血清TNF-α、IL-6和IL-8濃度降低，表明右美托咪定可以減輕單肺通氣過程中的炎癥反應。OI能反映肺血管和肺泡損傷，OI越低提示肺損傷越重[9]。本研究結果亦顯示右美托咪定可減輕肺損傷。

胸腔鏡肺癌手術行單肺通氣時，未能通氣的肺便會處于收縮狀態(tài)，血流灌注相對不足，進而造成局部缺氧，在此基礎上機體清除氧自由基的能力明顯下降，氧自由基生成、代謝平衡被打破。機體內氧自由基大量聚積，與組織細胞發(fā)生氧化反應，破壞磷脂結構，減少不飽和脂肪酸含量，產生大量脂質過氧化物，影響組織細胞正常功能，破壞組織細胞完整性[10-11]。SOD是機體內主要抗氧化酶，能夠抑制脂質過氧化物聚積，清除多余氧自由基，阻斷氧自由基引發(fā)的一系列病理連鎖反應，從而保護組織細胞。因此，SOD的表達水平可以反映機體對氧自由基清除能力[12]。MDA則是脂肪在發(fā)生過氧化反應時的合成產物之一，故可以被視為評估組織細胞損傷程度的間接指標[13]。MEMIS等[14]在構建全腦缺血-再灌注兔模型后給予了右美托咪定干預，結果發(fā)現(xiàn)兔體內MDA水平明顯降低，NO含量減少，且SOD活性明顯升高。本研究中，t1-t3各時點，兩組患者血清SOD表達水平均顯著降低，且MDA濃度明顯升高，提示體內組織細胞已受損，氧化應激造成的組織損傷已存在，與B組比較，A組MDA濃度明顯降低，SOD活性明顯升高，表明右美托咪定降低了機體氧化應激反應，減輕了肺組織損傷。

綜上所述，對于胸腔鏡下肺癌根治術患者，右美托咪定可以減輕圍手術期炎癥反應及氧化應激反應。