黃福立 張振山 劉永恒 吳俊哲 張明友 高凱麒 李健

【摘要】目的 探討自體顆粒骨打壓植骨治療下腰椎結(jié)核的臨床療效。方法 將35例L3～S1下腰椎結(jié)核患者分為觀察組（18例）與對照組（17例），前者采用自體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘進行椎間融合，后者采用椎間融合器進行椎間融合，2組術(shù)后均嚴格佩戴腰部支具3個月，行規(guī)范抗結(jié)核治療12 ～ 18個月，比較2組的臨床療效（Macnab法）以及術(shù)前、術(shù)后1個月與隨訪時的X線片結(jié)果（椎間隙高度、cobb角）、疼痛改善情況（Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表）及自體顆粒骨椎間打壓植骨融合情況。結(jié)果 所有患者術(shù)程均順利，均無手術(shù)并發(fā)癥，隨訪14個月（9 ～ 20個月）。2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組術(shù)后1個月及末次隨訪時的疼痛改善情況均優(yōu)于對照組（P均< 0.001）。觀察組術(shù)后1個月的cobb角及末次隨訪的椎間高度情況優(yōu)于對照組（P均< 0.05），但術(shù)后1個月2組的椎間高度情況無差異（P > 0.05）。結(jié)論 自體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘進行椎間融合的臨床療效與常用的椎間融合器相當(dāng)，但術(shù)后疼痛及椎間高度的改善情況優(yōu)于后者。

【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核;下腰椎;椎間融合;自體顆粒骨

【Abstract】Objective To evaluatethe clinical efficacy of autogenousmorselizedand impacted bone graft in the treatment of lower lumbar tuberculosis.? Methods Thirty-five patients with lower lumbar tuberculosis （L3-S1） were randomly divided into the observation （n = 18） and control groups （n = 17）. In the observation group，autogenousmorselizedand impacted bone graft combinedwith pedicle screw for intervertebral fusion was adopted. In the control group，interbody fusion cage was employed for intervertebral fusion. All patients were strictly required to wear the lumbar bracefor 3 months after surgery and receive standardized anti-tuberculosis treatment for 12 to 18 months. The clinical efficacy （Macnab method）， intervertebral disc space height and cobb angle by X-ray examination， pain alleviation （Oswestry Disability Index Questionnaire） and bone graft fusion of autogenousmorselizedand impacted bone were compared before treatment， 1 month after treatment and during follow-up.? Results All patients successfully completed the surgery without surgical complications. The mean follow-up time was 14 months （9-20 months）. The clinical efficacy did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. At 1 month after treatment and the final follow-up， the pain alleviation in the observation group was significantly higher than that in the control group （both P < 0.001）. At 1 month after treatment， the cobb angle in the observation group was remarkably better compared with that in the control group. At the final follow-up， intervertebral disc space height in the observation group was remarkably better compared with that in the control group （both P < 0.05）. Nevertheless， the intervertebral disc space height at postoperative 1 month did not significantly differ between two groups （P > 0.05）.? Conclusion Autogenousmorselizedand impacted bone graft combined with pedicle screw fixation yields equivalent clinical efficacy with conventional intervertebral fusion cage， whereas has advantages in terms of the improvement of postoperative pain and intervertebral disc space height.

【Key words】Spinal tuberculosis;Lower lumbar vertebrae;Intervertebralfusion;Autogenousbone graft

近年來脊柱結(jié)核的發(fā)病率有上升趨勢，對于藥物療效欠佳的脊柱結(jié)核患者，多采用外科治療。下腰椎結(jié)核多伴有脊柱畸形、失穩(wěn)及脊髓神經(jīng)損傷癥狀，治療方法多種多樣[1]。臨床常使用椎間融合器作椎間融合以復(fù)位傷椎椎體，該技術(shù)可避免損傷椎體對腹膜后器官及大血管的損害，而且可較大程度減輕脊神經(jīng)的壓力[2]。近年來，脊柱后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)固定在臨床已被廣泛應(yīng)用。腰椎植骨融合材料較多，包括自體骨（髂骨塊）、同種異體骨、PEEK融合器等，各具優(yōu)缺點[2-3]。結(jié)合腰椎結(jié)核為低毒性感染的特點，植骨材料多采用自體骨。我院近年來采用一期腰椎后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、自體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘進行椎間融合治療下腰椎結(jié)核，取得了較好療效。然而，筆者發(fā)現(xiàn)自體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘進行椎間融合與椎間融合器椎間融合治療的療效是否有差異仍有待研究證明。因此，在本研究中，筆者比較了自體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘進行椎間融合與椎間融合器椎間融合治療下腰椎結(jié)核的療效，以探討自體顆粒骨打壓植骨治療下腰椎結(jié)核的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取我院2012年7月至2016年7月收治的單節(jié)段下腰椎結(jié)核患者35例，其中男24例、女11例，年齡67（29 ～ 85）歲，腰椎病變病程6.4 （1 ～ 12）個月。35例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病史超過6個月;治療前無接受手術(shù)治療;患者及家屬均知情同意，能積極配合治療及隨訪。35例均有不同程度的腰痛和（或）腿痛、盜汗、低熱?；颊咝g(shù)前均行X線、CT或MRI檢查，病變位于L3 ～ S1椎體，表現(xiàn)為病變椎間隙狹窄、病變椎體骨質(zhì)侵蝕破壞、部分椎體塌陷或死骨形成、椎管壓迫占位或存在不同程度椎體失穩(wěn)，4例患者有腰大肌及椎旁膿腫，2例患者有椎旁膿腫。將35例患者分為觀察組（18例）與對照組（17例），前者采用一期腰椎后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、自體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘進行椎間融合，后者采用一期腰椎后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、椎間融合器椎間融合，2組性別、年齡具可比性，見表1。2組患者均由同一組醫(yī)師醫(yī)治。

二、研究方法

1.手術(shù)方法

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善相關(guān)檢查，必要時請相關(guān)科室會診以排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前均予絕對臥床休息、控制血糖及血壓、糾正貧血及營養(yǎng)不良等。術(shù)前常規(guī)口服利福平、吡嗪酰胺、異煙肼以及乙胺丁醇等標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物2 ～ 4周。經(jīng)治療后所有患者的結(jié)核中毒癥狀均改善，ESR以及CRP均下降，ESR均< 40 mm/h，血紅蛋白均 > 100 g/L。術(shù)前進行常規(guī)X線檢查定位病椎。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用一期腰椎后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、自體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘進行椎間融合。行全身麻醉，采用俯臥體位，以病椎為中心進行腰部后正中切口手術(shù)，分離軟組織和肌肉，顯露并確認有病椎棘突及其上下節(jié)段的關(guān)節(jié)突。于病椎的鄰近上、下椎體兩側(cè)的椎弓根進行定位并打孔，于C型臂X光機輔助透視下準(zhǔn)確置入直徑及長度合適的椎弓根螺釘（GBlZ-1型脊柱固定器，山東產(chǎn)），利用撐開復(fù)位鉗分別鎖住上下螺釘頂部，根據(jù)椎體塌陷、椎間隙狹窄程度適當(dāng)撐開椎體間隙，完成復(fù)位，同時使椎體稍前凸，以便術(shù)中減壓及使椎管內(nèi)壓迫死骨塊向前復(fù)位的過程相對容易、安全。所有患者均行全椎板減壓，使用咬骨鉗大塊咬除椎板以及棘突，骨刀鑿除雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半部分。后路充分減壓后采用硬膜囊拉鉤將硬膜囊與神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)拉開以暴露病變椎間隙，充分清除膿腫、死骨，直接解除脊髓神經(jīng)前方壓迫，以保證脊髓減壓的可靠性。將術(shù)中所得標(biāo)本送病理檢查以明確診斷。用大量的生理鹽水及雙氧水等沖洗病椎的椎間隙，再于間隙內(nèi)注入鏈霉素1.0 ～ 2.0 g。將術(shù)中咬除的大塊棘突修剪成一約15 mm×8 mm大小骨塊，將術(shù)中咬除的椎板和棘突修剪為直徑約3 ～ 5 mm的小骨粒。再用自行研發(fā)特制的漏斗打壓植骨器把小的骨粒植入椎間隙前2/3 ～ 3/4內(nèi)，將其夯實以保證椎體骨密度、高度及植骨效果，最后用已修整好的植骨塊封堵椎體后緣前3.0 ～ 4.0 mm處，以避免骨粒掉入椎管內(nèi)。將椎弓根螺釘沿固定棒適當(dāng)加壓，擰緊螺帽。使用骨鑿對骨面行魚鱗狀處理直至滲血，行椎板間植骨融合。用C型臂X光機再次透視并判斷植骨塊及內(nèi)固定的位置、植骨量以及復(fù)位情況。切口內(nèi)徹底止血，縫合術(shù)口前在深筋膜層及皮下脂肪層注射混合鎮(zhèn)痛液20 ml（羅哌卡因150 mg及生理鹽水10 ml配制而成），逐層縫合切口，常規(guī)留置負壓引流。

對照組：采用一期腰椎后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、椎間融合器椎間融合。行全身麻醉，采用俯臥體位，以橫突定位法將直徑1.5 mm的克氏針小心置入橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點處，針尖部位向椎體內(nèi)推進。在X線的引導(dǎo)下確定穿刺位置，置入合適的椎弓根釘。根據(jù)椎管中線分離硬膜囊和神經(jīng)根，露出椎間隙后切開后縱韌帶，清理椎間盤和增生的骨贅，松解椎體附近的軟組織。復(fù)位滑脫的椎體后，將術(shù)中切除的棘突、椎板進行植骨融合，置入合適的椎間融合器。確定椎體復(fù)位和螺釘位置后，再放入引流管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后24 ～ 48 h拔除引流管，待麻醉恢復(fù)后開始行功能鍛煉，在臥床4周后佩戴腰部支具下地活動，需嚴格佩戴腰部支具保護腰椎3個月。術(shù)后予以多模式止痛治療，繼續(xù)予抗結(jié)核藥物治療12 ～ 18個月。定期進行肝、腎功能以及ESR、腰椎影像學(xué)檢查。

2.療效評價

比較2組患者術(shù)前、術(shù)后和隨訪的影像學(xué)指標(biāo)包括腰椎X線片的椎間隙高度、cobb角等。同時觀察內(nèi)固定有無松脫斷裂及自體顆粒骨椎間融合情況。采用Macnab法對患者進行臨床療效評定。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評估疼痛改善情況。以上相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)測量及療效評定均由2名評估者獨立完成。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用隨機成組t檢驗;計數(shù)資料用例表示，其中無序分類資料比較采用Fisher確切概率法，等級資料比較使用秩和檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)一般情況

35例手術(shù)時間165（120 ～ 230） min;術(shù)中出血量780（600 ～ 850） ml。35例患者術(shù)程均順利，均無腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損失癥狀加重、并發(fā)感染、內(nèi)固定松脫或斷裂，觀察組術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)圖例見圖1。35例患者術(shù)后隨訪14 （9 ～ 20）個月。

二、觀察組與對照組臨床療效評定比較

觀察組與對照組的臨床療效評定結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

三、 觀察組與對照組術(shù)后疼痛改善情況比較

術(shù)后1個月及末次隨訪時的ODI評分結(jié)果顯示觀察組ODI評分改善情況優(yōu)于對照組（P < 0.001），見表3。

四、觀察組與對照組術(shù)前與術(shù)后cobb角、椎體高度比較

觀察組術(shù)后1個月的cobb角及末次隨訪的椎間高度情況優(yōu)于對照組（P < 0.05），術(shù)后1個月的椎間高度2組無差異（P > 0.05），見表4。

討論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在活動多、負重大、容易創(chuàng)傷的部位多見，其中脊柱結(jié)核較為常見。早期腰椎結(jié)核的病史、臨床、實驗室和影像學(xué)表現(xiàn)常不典型，容易誤診、漏診。脊柱結(jié)核的早期診斷和療效并不樂觀，有學(xué)者報道脊柱結(jié)核的誤診率高達78.26%[4]。治療延誤往往導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重的脊柱畸形、神經(jīng)損傷甚至癱瘓。

影像學(xué)檢查對脊柱結(jié)核的早期診斷具有重要意義。脊柱結(jié)核典型的影像學(xué)表現(xiàn)如下：①X線片見脊柱骨質(zhì)破壞，骨破壞灶呈溶骨性，椎體內(nèi)部可有空洞， 密度不均， 常伴有死骨形成，椎旁軟組織影增寬;部分慢性病例X線片可見鈣化影，椎體壓縮高度丟失，脊柱后凸畸形，進行性椎體終板和椎間盤破壞， 密度不均， 椎間隙高度丟失，變窄或消失。②CT上可見脊椎骨溶骨破壞， 病灶常累及椎體小部或大部，病灶內(nèi)見不規(guī)則死骨，椎弓根常受累，相鄰椎體骨質(zhì)疏松，椎間盤破壞，常見有死骨分布在椎間隙中，病灶內(nèi)常見鈣化斑塊， 椎旁多有膿腫。③MRI顯示“跳躍病灶”和薄而光滑強化的蛋殼樣改變以及界限清楚的脊柱旁異常信號[5-6]。

脊柱結(jié)核手術(shù)治療要點為盡可能清除結(jié)核灶、脊髓減壓、矯正畸形和重建脊柱穩(wěn)定性，目前常用的椎間融合器椎間融合可以復(fù)位傷椎椎體，是治療腰椎結(jié)核的好方法[2]。然而有關(guān)下腰椎結(jié)核的手術(shù)入路及手術(shù)方式仍存在爭議。臨床中，對于有神經(jīng)功能損傷、脊柱穩(wěn)定性失衡、脊柱存在后突畸形、膿腫局限、膿腫未向遠處流注的患者，既往采用一期腰椎后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、自體顆粒骨椎間打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，療效較好。本研究顯示，自體顆粒骨打壓植骨治療后1個月及末次隨訪時，ODI評分均較術(shù)前改善。通過簡單的操作，將術(shù)中可能丟棄的減壓獲得的椎板、棘突制備成自體顆粒骨，變廢為寶，降低了手術(shù)相關(guān)費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，有著良好的社會效益。將這些自體顆粒骨植入椎間隙，無需消毒滅菌，無感染疾病風(fēng)險，無異物排斥反應(yīng)，具有確切的組織相容性[7]。自體顆粒骨無需另做切口取自體髂骨，避免給患者帶來額外損傷，同時避免了鈦金屬CAGE偽影缺點，方便術(shù)后評價椎間打壓植骨融合情況。一項涉及582例脊柱結(jié)核患者的多中心研究顯示，自體顆粒骨打壓植骨治療脊柱結(jié)核可有效促進脊柱融合、改善患者疼痛及預(yù)后[8]。然而，目前較少研究進行椎間融合器椎間融合治療與自體顆粒骨打壓植骨治療下腰段脊柱結(jié)核的療效對比。

自體顆粒骨打壓植骨手術(shù)能較為徹底地解除脊髓壓迫，最大程度重建脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，結(jié)合自體顆粒骨自身優(yōu)良的成骨特點，能提高手術(shù)療效。由于患者經(jīng)濟狀況、對CT檢查抵觸等原因，在本研究中，CT檢查并未在所有患者中進行，因此，本研究以X線檢查比較2組術(shù)后的融合情況，為本研究的局限性之一。

綜上所述，一期腰椎后路切開減壓復(fù)位、病灶清除、自體顆粒骨椎間打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是下腰椎結(jié)核的有效治療手段，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-04-15）

（本文編輯：洪悅民）