鄭偉
【摘要】 前列腺癌是臨床男性常見的惡性腫瘤,死亡率高,我國發(fā)病率逐年升高。前列腺癌生物學(xué)行為差異較大,惰性和侵襲性較高,治療方法也不同,腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(LRP)能夠達(dá)到根治目的,但是前列腺解剖具有復(fù)雜性和變異性,增加了術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床手術(shù)經(jīng)驗,本文對LRP適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方式、入路方法、單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)、手助腹腔鏡手術(shù)(HALS)、機(jī)器人輔助下根治術(shù)(RALP)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(NOTES)、LRP解剖方法、預(yù)防并發(fā)癥等進(jìn)行綜述,以便為今后提高列腺癌根治術(shù)效果、延長患者生存期、提高生存質(zhì)量提供參考。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 前列腺腫瘤; 前列腺癌根治術(shù); 應(yīng)用進(jìn)展
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.089 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805(2019)06-0-03
腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(LRP)具有創(chuàng)傷小、出血少、美觀、操作精細(xì)、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、花費低等、控尿功能及勃起功能好等優(yōu)點,在臨床已廣泛開展[1]。LRP操作空間更小、操作難度更大,C02氣腹刺激隔膜,術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,術(shù)中需仔細(xì)操作,行盆腔擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù),保留尿道及相關(guān)肌肉結(jié)構(gòu),保留NVB和神經(jīng)血管束技術(shù),配合放療或內(nèi)分泌治療,能夠達(dá)到根治目的,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量。
1 適應(yīng)證與禁忌證
LRP適應(yīng)證與開腹根治術(shù)(ORP)相同,適應(yīng)證為:(1)腫瘤早期,臨床分期≤T2c,Gleason評分≤7分,PSA≤20 ng/ml;
(2)預(yù)期壽命≥10歲。(3)身體能夠耐受手術(shù),無重大器官嚴(yán)重疾病[2]。禁忌證為:(1)存在嚴(yán)重心腦肺疾病。(2)凝血功能障礙疾病。(3)預(yù)期壽命<10歲。(4)存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者[3]。在實際臨床中可適當(dāng)調(diào)整禁忌證,對于高?;颊撸S梅暖熂皟?nèi)分泌治療后再行LRP,可減少腫瘤體積,降低分期,減少切緣陽性率,不增加手術(shù)難度及并發(fā)癥,提高生存期[4]。
2 手術(shù)方式
標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)(SLAS),直徑一般5~12 mm,在電視顯像系統(tǒng)監(jiān)視下操作,前列腺癌根治術(shù)(LRP)傳統(tǒng)術(shù)式主要有經(jīng)腹腔入路(TLRP)和經(jīng)腹膜后入路(ELRP)兩種[5]。陳達(dá)等[6]概括了LRP新技術(shù),主要包括單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)(RALP)、手助腹腔鏡手術(shù)(HALS)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(NOTES)。
2.1 經(jīng)腹腔入路
經(jīng)腹腔入路(TLRP):(1)患者全麻,取頭高腳低平臥位,下肢分開;臍上1 cm及臍下左側(cè)置入12 mm Trocar,以Trocar穿刺,建立操作通道,調(diào)整好CO2氣腹,設(shè)置壓力12~14 mm Hg,過低影響術(shù)野,過高則影響血流動力學(xué),易發(fā)生高碳酸血癥,氣流量5 L/min。(2)切開腹膜,游離精囊及輸精管,切開Denonvilliers筋膜,分離出膀胱后間隙[7]。(3)顯露病打開盆內(nèi)筋膜,切斷恥骨韌帶,離斷背深靜脈復(fù)合體,雙極電凝止血。
(4)外拉導(dǎo)尿管,離斷尿道膀胱連接。(5)前列腺兩側(cè)分離,周圍血管蒂切斷,盡可能保留血管神經(jīng)束并。(6)前列腺尖部分離,切開尿道前壁,切斷前列腺直腸肌[8]。(7)尿道膀胱吻合,以雙3-0可吸收縫合針連續(xù)縫合,插入20F三腔導(dǎo)尿管后于該處打結(jié)。固定尿管氣囊,向膀胱內(nèi)注入液體,放置引流管,拔出Trocar,取出標(biāo)本[9]。經(jīng)腹腔途徑則相對操作空間大,解剖標(biāo)志清晰,但易發(fā)生腸粘連及腹腔臟器損傷,趙崢等[10]提出對于高危患者可優(yōu)先選用TLRP,以便行淋巴結(jié)清掃。
2.2 經(jīng)腹膜后入路
經(jīng)腹膜后入路(ELRP)與TLRP區(qū)別在Trocar穿刺的部位及方式?;颊呷∑脚P位,經(jīng)臍下緣下腹正中切口3.0 cm,逐層分離,鈍性分開腹膜外脂肪,以手套填入間隙,緩慢充氣至出現(xiàn)該間隙,置入12 mm Trocar,并按上述TLRP中的Trocar置入方式安置好剩余4個Trocar后,按上述方式開始手術(shù)[11]。ELRP操作在腹膜外間隙內(nèi),進(jìn)入術(shù)野迅速,對腹腔臟器干擾小,手術(shù)時間短,損傷膀胱、輸尿管及直腸概率低,術(shù)后恢復(fù)快,尤其適合肥胖、腹部手術(shù)史、腹股溝疝患者。但操作空間較小,解剖標(biāo)志不明顯[12]。
2.3 單孔腹腔鏡技術(shù)
單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS):全麻后擺好體位,在臍下緣正中做一縱行切口4 cm,逐層切開,置于Quadport內(nèi)、外環(huán)與腹腔內(nèi)外側(cè),拉緊袖套,建立操作通道,繼續(xù)順行Moutsouris式。LESS為操作單孔及器械不同,手術(shù)器械需備專用,器械經(jīng)同一通道進(jìn)入體腔,操作空間較小,易出現(xiàn)器械間碰撞,穿刺孔較多,增加了出血、內(nèi)臟損傷的發(fā)生率,費用較高,而且影響美觀。目前LESS尚處于初始階段[13]。
2.4 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)
機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)(RALP):(1)體位見ELRP。(2)建立通道。于臍上1~2 cm置入12 mm進(jìn)境孔道;距進(jìn)境孔道8 cm處建立第一操作孔道,置入Trocar;臍與左髂前上棘連線置入同上第二操作道;距8 cm建立第三操作通道;建立輔助通道[14]。(3)切開盆腹膜及盆內(nèi)筋膜,向下游離,顯露背深靜脈復(fù)合體。(4)縫合背深靜脈復(fù)合體。(5)離斷膀胱頸部。(6)切開迪氏筋膜,顯露輸精管、精囊。(7)前列腺后外側(cè)的血管神經(jīng)束保留,不會損傷勃起神經(jīng)[15]。(8)離斷前列腺尖部。(9)吻合膀胱頸尿道。(10)標(biāo)本取出,置入引流管,縫合切口。機(jī)器人系統(tǒng)操作可像人手一樣自由轉(zhuǎn)動,精細(xì)靈敏的鉗抓、分離、縫合等,靈活度高,術(shù)中操作精確,穩(wěn)定性更高,實現(xiàn)遠(yuǎn)程控制,學(xué)習(xí)曲線短,徐漢江等[16]發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間短,但因其費用高昂處于起步階段。
2.5 手助腹腔鏡技術(shù)
手助腹腔鏡技術(shù)(HALS):在普通腔鏡上增加防漏氣的手助套袖設(shè)備,其聯(lián)合了腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的優(yōu)點,術(shù)者的手觸覺靈敏、動作靈巧,能夠輕松分離、切割、縫扎等操作,提高了手術(shù)效果,適用于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下較難完成的手術(shù)[17]。
2.6 經(jīng)自然腔道技術(shù)
經(jīng)自然腔道技術(shù)(NOTES):是經(jīng)人體陰道、胃、結(jié)腸、膀胱等自然腔道施術(shù)的術(shù)式,體表無切口。經(jīng)陰道NOTES能夠清晰解剖結(jié)構(gòu),標(biāo)本取出順利,而且可應(yīng)用可彎曲手術(shù)器械,不足之處是無菌條件較差,僅限于女性患者;經(jīng)膀胱NOTES,無菌條件佳,但標(biāo)本取出困難[18]。NOTES操作要求較高,仍處于起步階段。
3 解剖方法
手術(shù)空間較狹窄,重要結(jié)構(gòu)較多,易發(fā)生副損傷,清楚掌握解剖結(jié)構(gòu)對減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[19]。(1)仔細(xì)游離前列腺,勿損傷周圍結(jié)構(gòu);仔細(xì)剝離肛提肌筋膜,避免損傷引發(fā)排便障礙。(2)緊貼精囊表面銳性分離,減少盆叢及分支的損傷,保護(hù)性功能及控尿功能。在前列腺后正中稍偏外側(cè)銳性切開Denonvilliers筋膜前層,剝離神經(jīng)血管束,可以最大程度地保留神經(jīng)血管束。(3)結(jié)合穿刺病理和術(shù)前MRI結(jié)果,朱耀等[20]認(rèn)為充分評估腫瘤部位可減少腫瘤切緣陽性率;基底部腫瘤應(yīng)完整切除前列腺基底;尖部腫瘤術(shù)中應(yīng)完整切除前列腺包膜。(4)早期患者部分前列腺與周圍組織水腫、粘連,術(shù)中需要緊貼精囊或周圍組織解剖,仔細(xì)暴露膀胱頸部,吻合時縮緊膀胱口[21]。行根治性切除及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù),可延長生存時間。(5)高危前列腺癌具有較高侵襲性,部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移病灶,應(yīng)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃,清除轉(zhuǎn)移病灶,并且便于確定腫瘤分期,為下一步治療提供依據(jù)[22]。多途徑的綜合治療能夠提高治療效果[23]。
4 LRP并發(fā)癥
出血、直腸損傷為術(shù)中常見并發(fā)癥;尿失禁、尿漏、陰莖勃起功能障礙、膀胱吻合口狹窄等為術(shù)后常見并發(fā)癥[24]。(1)術(shù)中出血:盆腔內(nèi)血供豐富,清掃淋巴結(jié)易損傷髂血管,分離筋膜易撕裂血管及背深靜脈復(fù)合體出血,影響手術(shù)視野。處理好前列腺尖部陰莖背深靜脈復(fù)合體是預(yù)防大出血的關(guān)鍵,術(shù)中先按解剖層次游離出背深靜脈復(fù)合體,避免切開盆筋膜時誤傷血管,離前列腺包膜太近容易引起出血,損傷血管或在縫合時出血,可用雙極電凝止血,勿用雙極電凝反復(fù)止血,提高氣腹壓至20 mm Hg止血或紗布壓迫止血,縫合結(jié)扎,減少手術(shù)出血量。RALP術(shù)中出血明顯減少[25]。(2)直腸損傷:發(fā)生率0.5%~9.0%,導(dǎo)致腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)的修補(bǔ),羅勇等[26]發(fā)現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)快。(3)腸瘺:術(shù)后及時處理,避免繼發(fā)感染。(4)吻合口漏及狹窄:因尿道膀胱吻合復(fù)雜,常規(guī)腔鏡吻合角度有一定限制,術(shù)后易發(fā)生吻合口漏和狹窄。RALP器械臂可同時向7個方向自由運動,此并發(fā)癥發(fā)生率相對降低;單針連續(xù)縫合吻合確切,丁煒宏等[27]認(rèn)為不增加吻合口狹窄的風(fēng)險。(5)尿控功能:主要是尿道括約肌的損傷引起術(shù)后尿失禁,一旦術(shù)中連接膀胱頸的一段后尿道括約肌受損或尿道周圍神經(jīng)受損,尿道壓力降低,導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。術(shù)中精確地辨認(rèn)膀胱頸與前列腺連接部、前列腺尖部等,盡量保留完整的膀胱頸組織,充分顯露膀胱頸結(jié)構(gòu)再予離斷;仔細(xì)分離尖部,清晰暴露后尿道,長度足夠保留,縫合膀胱頸后尿道,均勻進(jìn)、出針,避免尿道撕脫。馬潞林等[28]發(fā)現(xiàn)術(shù)后的盆底功能訓(xùn)練可促進(jìn)尿控功能恢復(fù)。(6)性功能:主要與神經(jīng)血管束內(nèi)的神經(jīng)纖維有無損傷相關(guān),游離前列腺側(cè)后緣時,提起精囊,緊貼前列腺剪開前列腺側(cè)后韌帶,用鈦夾夾閉可以保護(hù)神經(jīng)血管束。烈奎等[29]認(rèn)為早期患者在前列腺筋膜與前列腺包膜之間分離行筋膜內(nèi)切除,有利于術(shù)后勃起及控尿功能的恢復(fù)。
綜上所述,腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù),視野開闊,能夠更清晰、更精確地識別解剖結(jié)構(gòu),提供準(zhǔn)確的分期,選擇合理的術(shù)式,擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃范圍,安全、微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)時間短、出血量少、中轉(zhuǎn)開腹率低,術(shù)中精細(xì)操作,可有效減少及避免神經(jīng)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生,提高根治效果,延長生存期與生存質(zhì)量,有更廣泛的應(yīng)用前景。
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