李敏　吳興桂

【摘要】 目的：觀察直腸癌在腸系膜下動(dòng)脈下行低位、高位結(jié)扎治療的手術(shù)療效及對(duì)排便功能、腫瘤轉(zhuǎn)移及生存質(zhì)量的影響。方法：選取2015年3月-2018年3月在筆者所在醫(yī)院治療的108直腸癌患者臨床資料，按術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈不同結(jié)扎方式分為兩組，每組54例，對(duì)照組行低位結(jié)扎，觀察組行高位結(jié)扎，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、排便功能及生存質(zhì)量等。結(jié)果：對(duì)照組術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（36.25±7.21）h，短于觀察組的（45.36±9.24）h，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組其他手術(shù)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月排便功能評(píng)分為（20.54±5.74）分，高于觀察組的（17.23±3.74）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率（1.85%）低于觀察組（14.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組腸梗阻、尿儲(chǔ)留、泌尿感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組生存質(zhì)量評(píng)分、6個(gè)月內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論：在腸系膜下動(dòng)脈行低位、高位結(jié)扎治療直腸癌的手術(shù)效果、生存質(zhì)量均相當(dāng)，術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率均較低;但是，低位結(jié)扎能加快術(shù)后肛門恢復(fù)通氣，且術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低，而高位結(jié)扎能改善術(shù)后排便功能，臨床建議根據(jù)患者個(gè)體情況選擇結(jié)扎方式。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌; 腸系膜下動(dòng)脈; 低位結(jié)扎; 高位結(jié)扎; 排便功能; 生存質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.79 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）06-0-03

在齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸二者交匯部位生成的癌稱為直腸癌，為惡性消化道腫瘤[1]。臨床治療以手術(shù)切除為主，并輔以放、化療等綜合治療。目前，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是根治直腸癌的最佳術(shù)式，在臨床應(yīng)用廣泛，能提升保肛率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善[2]。但是，臨床關(guān)于腸系膜下動(dòng)脈（IMA）低位、高位兩種結(jié)扎方式存在不同看法，在手術(shù)療效、腫瘤復(fù)發(fā)、生存質(zhì)量等未達(dá)成共識(shí)。筆者所在醫(yī)院現(xiàn)將2015年3月-2018年3月收治的108例直腸癌患者納為研究對(duì)象，以探究腸系膜下低位、高位動(dòng)脈結(jié)扎的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2018年3月在筆者所在醫(yī)院治療的108直腸癌患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)為直腸癌，并符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，直腸癌均為原發(fā)性，初次發(fā)病，符合手術(shù)指征，自愿參與研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性直腸癌、手術(shù)禁忌、放化療史、遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移、其他腫瘤病史、系統(tǒng)性疾病等患者。按術(shù)中不同腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎方式分為兩組。低位組54例，男女比例32∶22，年齡46～76歲，平均（51.24±10.23）歲，TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期24例，Ⅲ期13例;對(duì)照組54例，男女比例26∶28，年齡45～78歲，平均（52.41±11.24）歲，TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期23例，Ⅲ期10例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，包括腹腔探查+淋巴結(jié)清掃+腫瘤切除，具體操作：（1）腹腔探查。取截石位，觀察孔作于臍上0.5 cm，氣腹建立控制12～15 mm Hg，5 mm、10 mm Trocar分別置于左右鎖骨中線平臍下方1橫指處，腹腔鏡下探查腹腔積液、病灶位置、系膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。（2）淋巴結(jié)清掃。在乙狀結(jié)腸系膜、后腹膜折返處使用超聲刀切開后腹膜，血管表面組織順著IMA走形剝離，左結(jié)腸血管、IMA進(jìn)行裸化，從IMA根部至左結(jié)腸動(dòng)脈，從腸系膜下靜脈的左緣至右緣清掃全部結(jié)腸系膜組織。（3）腫瘤切除。直腸系膜、直腸前間隙均從骶前間隙、迪氏筋膜表層行銳性游離，并予腔內(nèi)切割閉合器在腫瘤上方10 cm、下方3 cm將直腸系膜、乙狀結(jié)腸進(jìn)行切斷，取病灶后，結(jié)腸脾曲行游離，吻合直腸斷端、乙狀結(jié)腸，引流管留置。術(shù)中在處理腸系膜下動(dòng)脈時(shí)，低位組行低位結(jié)扎：盆筋膜壁層、臟層間隙在腹腔鏡下銳性分離，勿傷及盆骨神經(jīng)，直腸前壁行游離后，直腸往內(nèi)牽扯，周圍韌帶斷離，腸系膜漿膜從右側(cè)打開，乙狀結(jié)腸系膜予以分離，朝頭側(cè)延長到IMA根部，再從左側(cè)繞根部將腸系膜下靜脈打開，露出IMA根部，腸系膜下靜脈經(jīng)屈氏韌帶下側(cè)予以斷離，系膜根部組織上拉，IMA行超聲裸化，左結(jié)腸、直腸上動(dòng)脈露出，骨骼化IMA，從IMA至左結(jié)腸動(dòng)脈的起始處徹底清掃根部淋巴結(jié)。最后，對(duì)照組患者應(yīng)用腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎：左結(jié)腸動(dòng)脈保留，直腸上動(dòng)脈斷離。觀察組應(yīng)用腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎：左結(jié)腸動(dòng)脈不保留，IMA根部淋巴結(jié)予以廓清，近腹主動(dòng)脈結(jié)扎IMA根部。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照肛門失禁Wexner評(píng)分表評(píng)估術(shù)后3個(gè)月排便功能，從氣體、液體、固體、衛(wèi)生墊、生活方式變化等內(nèi)容評(píng)價(jià)，分值0～20分，評(píng)分越高，失禁越嚴(yán)重，排便功能則越差[4]。采用歐洲癌癥生存質(zhì)量問卷表評(píng)估生存質(zhì)量，從軀體、情緒、認(rèn)知、角色、社會(huì)、總體健康6個(gè)方面評(píng)價(jià)，分值0～100分，評(píng)分與生存質(zhì)量呈正比[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

對(duì)照組術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組其他手術(shù)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月排便功能評(píng)分為（20.54±5.74）分，高于觀察組的（17.23±3.74）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.550 4，P<0.01）。

2.2 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率（1.85%）低于觀察組（14.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組腸梗阻、尿潴留、泌尿感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 生存質(zhì)量

兩組術(shù)后各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 腫瘤轉(zhuǎn)移情況

經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪，對(duì)照組、觀察組腫瘤轉(zhuǎn)移率分別為11.11%（6/54）、9.26%（5/54），兩組腫瘤轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.101 2，P>0.05）。

3 討論

TME手術(shù)是治療直腸癌的有效術(shù)式，直腸系膜在直視下沿著盆筋膜壁層、臟層的無血管區(qū)行電刀分離，并強(qiáng)調(diào)環(huán)繞剝離，直至腫瘤遠(yuǎn)端切除所有游離的直腸系膜[6]。在直腸癌根治術(shù)中，IMA存在低位或高位兩種不同的結(jié)扎方式。低位結(jié)扎是指血管在左結(jié)腸動(dòng)脈下方進(jìn)行切斷、結(jié)扎，對(duì)IMA及周圍淋巴結(jié)單獨(dú)清掃，以骨骼化血管，再切斷、結(jié)扎IMA的左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端[7]。高位結(jié)扎是指結(jié)扎IMA根部，并在腹主動(dòng)脈1～1.5 cm處將IMA主干切斷，左結(jié)腸動(dòng)脈不保留[8]。為此，筆者所在醫(yī)院將收治的直腸癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)低位、高位兩種結(jié)扎方式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但是，對(duì)照組肛門排氣時(shí)間比觀察組短;這與黃進(jìn)林等[9]研究結(jié)果相似，由此表明，IMA低位、高位結(jié)扎治療直腸癌的手術(shù)療效相當(dāng)，但低位結(jié)扎能加快患者恢復(fù)肛門排氣。這是因?yàn)榻?jīng)高位結(jié)扎后，腸旁邊緣動(dòng)脈弓、結(jié)腸中動(dòng)脈成為結(jié)腸的主要供血來源，使得吻合口近端腸管缺少供血，腸道功能受到影響;加上少數(shù)患者Riolan血管弓缺如，致使結(jié)腸供血缺乏，嚴(yán)重可減弱左半結(jié)腸蠕動(dòng)，故而延長術(shù)后排氣[10]。反之，低位結(jié)扎不切斷左結(jié)腸動(dòng)脈，能保證周圍動(dòng)脈維持血流灌注，促進(jìn)術(shù)后排氣加快。本研究顯示，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月排便功能評(píng)分比觀察組高;說明低位結(jié)扎易引起術(shù)后排便障礙。盆神經(jīng)的交感、副交感神經(jīng)主干損傷及盆神經(jīng)叢的損害是引起排便障礙的主要原因，高位結(jié)扎可以保護(hù)自主神經(jīng)，這與IMA根部未分布神經(jīng)有關(guān)，而在骨骼化IMA進(jìn)行低位結(jié)扎時(shí)，會(huì)損害神經(jīng)，故導(dǎo)致排便障礙[11]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率（1.85%）比觀察組（14.81%）低;這與臧潞等[12]研究結(jié)果相似，說明低位結(jié)扎能降低吻合口瘺的并發(fā)癥概率。吻合口供血關(guān)系到吻合口的愈合，而吻合口血供來源于左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸動(dòng)脈二者的血管弓，高位結(jié)扎造成的Riolan血管弓缺損，阻礙近端腸管供血，故易導(dǎo)致吻合口瘺[13]。同時(shí)，本研究顯示，兩組術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分、半年內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移率比較均無統(tǒng)計(jì)差異;進(jìn)一步說明兩種結(jié)扎方式治療直腸癌的效果一致，均能改善患者生存質(zhì)量，且降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)上文，直腸癌經(jīng)IMA低位結(jié)扎、高位結(jié)扎治療的效果相當(dāng)，均能清除病灶，改善生活質(zhì)量，其中低位結(jié)扎能減少吻合口瘺，加快肛門排氣恢復(fù)，但術(shù)后易發(fā)生排便障礙，兩種術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病況選取。

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