章九龍　陳元美　朱坤壽

【摘要】 目的：分析單孔胸腔鏡手術(shù)（SPVATS）在肺癌根治手術(shù)上的臨床優(yōu)勢。方法：回顧性分析2016年1月-2017年12月筆者所在科室收治的肺癌根治術(shù)患者，采用單孔胸腔鏡操作的31例納入觀察組，標準三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)56例納入對照組。對比手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間術(shù)后住院時間、疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、清掃淋巴結(jié)站數(shù)、清掃淋巴結(jié)總數(shù)。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d疼痛水平、術(shù)后拔胸管時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組清掃淋巴結(jié)站數(shù)、清掃淋巴結(jié)總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：SPVATS肺癌根治手術(shù)可以減少術(shù)中出血量，減輕疼痛，盡早拔除胸管，縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】 單孔胸腔鏡手術(shù); 胸腔鏡; 肺癌; 根治術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.071 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）06-0-03

肺癌是我國最常見、致死率最高的惡性腫瘤，因人口年齡結(jié)構(gòu)的改變、煙草的泛濫、室內(nèi)及室外空氣質(zhì)量的惡化、肺纖維化等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，肺癌發(fā)病率逐年上升[1]。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是治療肺癌的首選方法，近年來隨著肺癌發(fā)生率及早期檢出率上升，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的開展顯著增加[2]。近年來，胸腔鏡技術(shù)有了長足的發(fā)展，單孔胸腔鏡技術(shù)（SPVATS）開始應用于臨床，但是單孔操作技術(shù)難度明顯更大，許多患者及其醫(yī)師存在顧慮，擔心會影響根治效果，違反無瘤原則。本文分析了SPVATS在肺癌根治手術(shù)的臨床價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月筆者所在科室收治的肺癌根治術(shù)患者臨床資料。（1）納入標準：①胸腔鏡手術(shù);②符合肺癌根治術(shù)的適應證;③臨床資料完整;④原發(fā)性肺癌，初次手術(shù);⑤非小細胞癌。（2）排除標準：①術(shù)前進行過放射、全身化療、靶向藥物治療、免疫等特殊抗腫瘤治療;②術(shù)前1個月感染史，存在胸腔鏡禁忌證;③術(shù)前心肺功能檢查無法耐受手術(shù)的對象;④廣泛胸膜粘連、胸腔鏡無法操作;⑤術(shù)前考慮存在遠處轉(zhuǎn)移。其中采用單孔胸腔鏡操作的31例納入觀察組，男19例、女12例，年齡（54.4±10.2）歲;病變部位：左上6例，左下5例，右上11例，右中3例，右下6例。標準三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)56例納入對照組，其中男35例、女21例，年齡（55.3±9.6）歲;病變部位：左上12例、左下11例，右上17例，右中6例，右下10例。兩組對象年齡、性別、病變部位等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 完善的術(shù)前準備，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良，控制高血壓、糖尿病等合并癥，雙腔支氣管導管靜脈復合全身麻醉，雙腔插管，呼吸間歇正壓通氣。健側(cè)臥位，墊高胸部，外展患側(cè)手臂，腋中線第7或第8肋間作長約l cm的切口，主操作孔位于腋前線、鎖骨中線第4～5肋間，長度3～4 cm，腋后線與肩胛下角線第8或9肋間輔助操作孔，長度1.5 cm，對左肺下葉和右肺中葉、下葉手術(shù)，上述切口酌情下移1個相應的肋間隙。使用電凝鉤、超聲刀分離胸腔內(nèi)粘連，依次分離暴露肺血管、支氣管等，細致探查，根據(jù)切除的肺葉，采用不同的切除策略，取出患病的肺葉，保護健康的肺葉，進行肺葉切除時，阻斷切割相應氣管時，行夾閉實驗，確認健康肺葉復張良好情況下切割患葉氣管。進行縱隔、肺門淋巴結(jié)清掃，標準清掃縱隔淋巴結(jié)術(shù)式。遵循直視原則，切除的組織從操作孔中取出，檢查是否有漏氣、出血等并發(fā)癥，處理后置入胸腔閉式引流管。

1.2.2 觀察組 SPVATS手術(shù)，術(shù)前準備及麻醉與對照組同，主孔基本同主操作孔下移1～2個肋間隙，取消副操作孔及觀察孔，在腋前線和腋中線之間作3 cm切口，置入胸腔鏡，單孔操作。術(shù)中處理與對照組基本相同，單孔操作，切口后緣放置F28引流管1根，垂直間斷縫合逐層關(guān)胸。

1.3 觀察指標

觀察組與對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、術(shù)后住院時間、疼痛情況、清掃淋巴結(jié)站數(shù)、清掃淋巴結(jié)總數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺內(nèi)并發(fā)癥、肺外并發(fā)癥。術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月，各隨訪1次，此后根據(jù)具體的病情、標志物檢查、影像學檢查結(jié)果進行隨訪，評價復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、康復情況

觀察組手術(shù)時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d疼痛水平、胸管留置時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組清掃淋巴結(jié)站數(shù)、清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 復發(fā)轉(zhuǎn)移

隨訪期間兩組均未見復發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是治療肺癌的首選方法，近年來單孔胸腔鏡技術(shù)開始得到廣泛的使用，但是有關(guān)于其在肺癌中的使用價值仍然存在較大的爭議。

本次研究顯示，觀察組的手術(shù)時間長于對照組，達到（184.4±47.1）min，這與單孔操作的難度上升有關(guān)，但是差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同類型的手術(shù)不同患者的手術(shù)時間存在較大的差異，手術(shù)時間容易受到切除部位、醫(yī)師技術(shù)影響。不同文獻報道的結(jié)果存在較大的差異，可有差異，可無差異，甚至有報道稱單孔胸腔鏡手術(shù)時間更短[3-4]。這可能與流行病學特征、手術(shù)處理的難易程度、醫(yī)師技術(shù)水平存在差異有關(guān)，整體來看，隨著經(jīng)驗的積累，單孔胸腔鏡技術(shù)與標準三孔胸腔鏡手術(shù)的時間差異顯著縮短。單孔胸腔鏡存在明顯的學習曲線，一般在20～30例，醫(yī)師便可以有效控制手術(shù)時間。

從術(shù)中出血來看，觀察組低于對照組，出血量在50～250 ml，與國內(nèi)結(jié)論基本相同，國內(nèi)普遍認為單孔胸腔鏡可以減少術(shù)中出血，但是國外有報道認為單孔胸腔鏡會增加出血風險，且根治術(shù)出血量相對較大[5]。這可能與國內(nèi)外肺癌流行病學特征、手術(shù)適應證選擇、醫(yī)師技術(shù)水平等因素差異有關(guān)，整體來看國內(nèi)術(shù)中出血并發(fā)癥控制較好，術(shù)中廣泛的使用肺血管保護策略，可以減少術(shù)中出血。單孔胸腔鏡手術(shù)垂直視野，設備均經(jīng)同一個孔進出，手術(shù)視野是垂直的，客觀上可以增強立體感，從而控制術(shù)中損傷，從而減少出血，也有助于減少術(shù)中損傷，減少引流的需求。

單孔胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后3 d疼痛明顯低于標準胸腔鏡，與其他文獻報道相同，這可能與切口的減少、位置的改變有關(guān)。單孔組胸腔鏡切口一般選擇腋前線4/5肋間，此處肌肉群不多、肋間隙較寬、支配的神經(jīng)相對較少，損傷出血及切口疼痛少見[6]。疼痛、損傷的減輕，對于縮短住院時間有重要意義，有助于早期康復措施能更好的落實[7]。

研究未得出并發(fā)癥發(fā)生率存在差異的結(jié)論，與部分報道結(jié)果存在差異[8-9]。近年來，隨著快速康復外科理念、醫(yī)療服務質(zhì)量提升、并發(fā)癥預防措施的廣泛實施，胸腔鏡肺癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，并發(fā)癥更多與基礎生理、病理狀態(tài)有關(guān)，單孔胸腔鏡在并發(fā)癥預防中的價值被削弱[10-11]。無論是單孔，還是三孔胸腔鏡，并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

本組對象均在隨訪期間未見復發(fā)率，術(shù)式的選擇不僅僅需要考慮手術(shù)、短期預后，還需要考慮長期預后。有報道顯示單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)不會導致腫瘤標志物水平上升。從現(xiàn)有的研究來看，肺癌根治術(shù)的預后與腫瘤本身的組織免疫學特點、輔助治療關(guān)系更為密切，同為肺癌根治術(shù)，孔數(shù)對遠期預后影響不顯著[12]。

由此可見，SPVATS肺癌根治手術(shù)可以減少術(shù)中出血量，減輕疼痛，盡早拔除胸管，縮短住院時間。

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