郭興富 武麗娟 宋曉麗 趙 娟 張云雪 馮江江 薛艷芳

創(chuàng)傷性關節(jié)炎是繼發(fā)于關節(jié)外傷后發(fā)生的骨關節(jié)炎，常因連續(xù)機械性或物理性外力導致關節(jié)損傷。其中創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎是因踝關節(jié)軟骨破壞影響踝關節(jié)應力分布，導致關節(jié)囊、滑膜、軟骨下骨及周圍肌肉、韌帶出現炎癥、缺血等疼痛及功能障礙[1]。中藥塌漬法兼有藥物行氣散寒和溫熱刺激作用，而康 復訓練則是關節(jié)功能恢復的關鍵環(huán)節(jié)。本研究就中藥塌漬法聯合康復訓練治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎患者的臨床療效進行分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月于晉城大醫(yī)院康復科住院及門診確診為創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎患者46 例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各23 例。觀察組中男18 例，女5 例，平均年齡（48.06±19.35）歲，平均病程（26.04±14.12）個月；對照組中男17 例，女6 例，平均年齡（45.34±20.17）歲，平均病程（24.90±11.51）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《關節(jié)炎概要》[2]制定：1）踝關節(jié)外傷史，關節(jié)近距離骨折術后或外固定解除后；2）相關癥狀：踝關節(jié)僵硬疼痛，活動受限，局部微腫或不腫，皮膚不紅，無局部或全身發(fā)熱，影像學檢查無關節(jié)脫位、韌帶斷裂等；3）相關體征：關節(jié)間隙壓痛、內翻或外翻應力試驗陽性；4）磁共振成像（MRI）顯示踝關節(jié)損傷。

1.3 納入標準

1）符合診斷標準；2）單側踝關節(jié)發(fā)?。?）同意參與本研究并簽署了知情同意書，同意在觀察過程中放棄其他如藥物、針灸等治療手段。

1.4 排除標準

1）關節(jié)內骨折、化膿性關節(jié)炎者；2）患肢有血管神經損傷史者；3）合并重要臟器器質性病變者；4）妊娠及哺乳期婦女；5）對中藥過敏者。

1.5 方法

觀察組中藥塌漬聯合康復訓練治療，對照組口服塞來昔布膠囊聯合康復訓練治療。

1.5.1 對照組 患者口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司分裝，國藥準字：J20120063，200 mg/粒），每次200 mg，每天2 次；同時進行康復訓練。

1.5.2 觀察組 中藥塌漬治療：每天2 次，每次30 min。（藥物組成：當歸18 g，丹參18 g，乳香15 g，干姜15 g，獨活25 g，麻黃12 g，細辛8 g，伸筋草25 g，樟腦15 g，僵蠶15 g，桂枝15 g，鹿角霜15 g，南星9 g，黃芪25 g，制川烏9 g，千年健15 g，雞血藤15 g，紅花18 g，木瓜15 g，牛膝15 g），用法：每劑藥研末加入蔥白小段30 g，用食用醋250 ml 拌勻，用2 個紗布袋包好（要求寬松，便于包裹踝關節(jié)），放鍋內蒸熱20 min，然后放于踝關節(jié)表面熱敷（開始時可于膝關節(jié)表面墊一條毛巾防止燙傷，至藥物溫熱時，可去掉；為防止藥物散熱過快，敷藥后，局部可裹一小棉被），2 個藥袋交替使用，每次1 h，早晚各1 次，每劑藥可用2～3 d。同時避風寒，防潮濕，患肢保暖。每名患者均行常規(guī)康復訓練。

康復訓練：肌力訓練：踝關節(jié)主動屈伸訓練：踝關節(jié)緩慢、全范圍的背伸、跖屈活動，每天2 次，每次1～2 組，每組20 個。股四頭肌等長肌力訓練：仰臥位，膝關節(jié)伸直，脛骨前部施加負荷（沙袋），直腿抬高患肢，與床面呈10°～15°保持5 s，然后腿放下，充分松弛，然后再次重復練習。每天早晚各練1 組，每組20 次。腓骨肌的力量和踝關節(jié)本體感覺訓練：1）足底筋膜激活：將按摩球踩于足底，來回滾動，每側30～60 s；2）彈力帶恢復法：坐在地上，屈膝勾腳尖；將彈力帶套于雙腳；腳尖同時向外展，保持膝關節(jié)穩(wěn)定，不發(fā)生明顯偏轉。每天2 組，每組20 個；3）彈力帶勾腳尖：將彈力帶遠端固定在一處；另一端套于腳背上；做背屈運動。單側腳每天2 組，每組20 個；4）墊腳尖走路：保持提踵姿勢，向前走；保持提踵姿勢，倒退。（外八或內八均可）前進后退各平均20 步；5）單腳跳：劃出一條中心線或者以物體為中心；單腳跳向中心線左右兩側，離地5 cm 左右。每側2 組，每組20 個；6）單雙腳站平衡氣墊：雙腳站在平衡氣墊，也可單腳站。時間30～60 s。

1.6 療效判定標準

痊愈：疼痛消失，關節(jié)活動正常；顯效：疼痛消失或明顯減輕，活動輕度受限；有效：疼痛有所減輕，活動受限，勞累可引起局部不適；無效：治療后無明顯變化[3]。治療有效率（%）=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.7 觀察指標

比較兩組患者臨床療效及治療前后VAS 評分、患側踝關節(jié)主動屈伸度。

1.8 統計學分析

采用SPSS 13.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

觀察組有1 例病例脫落，對照組有2 例資料不全，在治療4 周時觀察組的療效優(yōu)于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組VAS 評分比較

治療2 周時，兩組患者VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周時組間比較，觀察組療效優(yōu)于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(分,±s)

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(分,±s)

組別 例數 治療前 治療2 周 治療4 周 對照組 21 6.79±1.29 5.77±1.34 3.64±0.83觀察組 22 6.42±1.34 5.78±1.15 2.62±0.91 t 值 －0.022 －0.053 －3.645 P 值 0.979 0.965 0.035

2.3 關節(jié)活動范圍

兩組患者患側踝關節(jié)主動屈伸度治療后均有所增加，治療2、4 周后療效比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后患側踝關節(jié)主動屈伸度 比較(°,±s)

表3 兩組患者治療前后患側踝關節(jié)主動屈伸度 比較(°,±s)

組別 例數 治療前 治療2 周 治療4 周 對照組 21 29.49±4.02 34.02±3.68 38.94±3.96觀察組 22 30.90±3.21 35.09±4.28 39.78±4.68 t 值 －0.381 －1.724 －1.322 P 值 0.703 0.545 0.204

2.4 安全性分析

兩組患者治療過程中均未發(fā)現燙傷、皮膚過敏等不良反應。

3 討論

創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎因踝關節(jié)受傷后影響關節(jié)內應力分布，局部過多負重、軟骨血供受影響出現缺血、局部變性、壞死等，日久出現骨質增生、肌肉攣縮、靜脈回流障礙等，影響踝關節(jié)穩(wěn)定性。其病理改變主要包括早期的滑膜充血、增生；晚期的滑膜機化、纖維軟骨化及鈣化[4]，而骨贅和軟骨下骨硬化可再次促發(fā)軟骨退變。目前治療方法有關節(jié)手術、小針刀松解、關節(jié)腔內注射藥物及針灸治療、中藥外敷、內服等[5]，但效果不一，且有一定的限制。

在祖國醫(yī)學中，踝關節(jié)損傷被歸入“筋傷”[6]，如中醫(yī)古籍《靈樞·經脈》就指出“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，即筋、脈、肉、骨同為人體重要組成部分；《素問·宣明五氣》描述“久立傷骨，久行傷筋”。如因久立、負重、反復過勞可使關節(jié)失于氣血濡養(yǎng)，出現關節(jié)腫痛、活動障礙。而創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎更多是遭受暴力外傷，脈絡受損，血不循經，溢于脈外而為瘀血，瘀血阻絡，筋脈凝滯；損傷累及內部絡脈，導致氣機阻滯，氣血失調，淤積于皮膚、肌肉；日久出現局部氣血不足，氣停血停、血脈瘀滯，關節(jié)阻擋外邪能力下降，進一步導致筋膜粘連，而形成痹癥。唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》[7]已有中藥熏洗方劑、操作方法及療效的記載，通過中藥熏洗疏松關節(jié)經絡，暢通血運，祛風除濕，松解軟組織粘連[8-9]。有人將其作用概括為“內病外治、由表及里、舒筋通絡”[10]。我院中藥處方中丹參、伸筋草配合活血通絡止痛；川烏、麻黃、干姜溫陽祛寒、通絡止痛；獨活、秦艽散風蠲痹止痛；樟腦、鹿角霜可以透藥深入。中藥局部熱敷更利于增加局部微循環(huán)、促進機體代謝、修復損傷的組織[11]。藥理研究顯示牛膝、當歸在創(chuàng)傷性關節(jié)炎早期的治療作用明顯，考慮與促進炎癥消退，抑制血小板聚集有關[12]。應用中藥塌漬治療，通過加熱，使毛細血管舒張，借助藥物的行氣散寒和溫熱刺激作用，可改善局部微循環(huán)，促使患處血液和淋巴液回流，經絡疏通，促進關節(jié)病變組織的修復生長，通過皮膚及滑膜血管擴張，促進藥物的吸收，有利于藥物發(fā)揮疏通經絡、消腫止痛的作用，臨床療效確切。如《理瀹駢文》所言“外治與內治并行，而能補內治之不及”。

踝關節(jié)受傷后不僅要求控制疼痛、阻止炎癥的發(fā)展，也要求關節(jié)功能的改善，而不經康復訓練，關節(jié)功能是很難真正恢復。目前，仍有很多醫(yī)護人員僅關注肌力和關節(jié)活動度，而對本體感覺和神經肌肉的控制能力恢復認識不足，而這些對于肢體和關節(jié)功能的進一步恢復、運動過程中避免再次損傷至關重要。本體感覺包括關節(jié)位置的靜態(tài)感知能力、關節(jié)運動的動態(tài)感知能力和肌肉收縮反射和肌肉張力的調節(jié)能力。如本體感覺的缺失會導致腓側反應時間的延長，踝部平衡及踝部姿勢控制能力的受損，通過關節(jié)位置的靜態(tài)感知能力、關節(jié)運動的動態(tài)感知能力訓練，能提高本體感覺的傳入活動能力；通過踝關節(jié)肌肉收縮、肌張力訓練，可提高本體感覺傳出的活動的能力；還可以通過被動的支持器具，如彈力繃帶、高統鞋、支具等的應用增加本體感覺輸入，防止踝關節(jié)再次損傷。而系統的康復訓練如平衡、姿勢的控制等訓練神經肌肉控制練習，對踝關節(jié)功能恢復也尤為重要。本研究在改善關節(jié)活動范圍方面，兩組均有明顯改善，且差異不明顯，證明了本體關節(jié)訓練的重要作用。

創(chuàng)傷性關節(jié)炎是一種慢性、漸進性發(fā)展的疾病，隨著病程的延長，關節(jié)的退變也會越來越重。退變越重，治療難度也越大，如《素問·四氣調神大論篇》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。治療一定要盡早，及時，要系統、規(guī)律、持久。中藥外治可以緩解或消除本病的臨床癥狀，但改善關節(jié)功能，仍需配合系統的康復訓練，尤其應注重恢復本體感覺和神經肌肉的控制能力。