楊中華 李順平* 扎西達(dá)娃 陳 鋼

歐洲五維健康量表（EQ-5D）具有簡(jiǎn)單明了、易于操作、可信度高等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用[1]。EQ-5D 由EuroQol Group 研究開發(fā)，包括自評(píng)健康狀況問(wèn)卷及視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分兩部分[2]。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查于2008年開始將EQ-5D-3L量表納入其問(wèn)卷調(diào)查。

量表效用積分體系是測(cè)量健康效用值的基礎(chǔ)，但效用積分體系與量表本身相同具有較強(qiáng)的文化依賴性，英國(guó)首先建立了經(jīng)典的N3 模型用于預(yù)測(cè)效用值，美國(guó)、日本、韓國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、西班牙等均以此為基礎(chǔ)開發(fā)出基于本國(guó)人群偏好的EQ-5D-3L量表效用積分體系[3]。2014年Liu 等[4]也建立了基于中國(guó)人群偏好的積分體系，此前我國(guó)主要采用英國(guó)和日本的效用積分體系。本研究將采用西藏第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，分別應(yīng)用3 國(guó)EQ-5D-3L 量表效用值積分體系進(jìn)行對(duì)比分析，測(cè)量西藏居民健康相關(guān)生命質(zhì)量并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來(lái)源于2013年在西藏開展的第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括家庭經(jīng)濟(jì)狀況、人口學(xué)特征、居民健康情況與衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。本研究剔除了EQ-5D-3L 量表填寫不完整，由他人代答，或年齡小于16 歲居民。

1.2 研究指標(biāo)

3 國(guó)效用積分體系換算公式如表1所示，其中C為常數(shù)項(xiàng)，M2～A3 為10 個(gè)主要變量。M2、S2、U2、P2 和A2 表示若行動(dòng)能力、自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛/不舒服以及焦慮/抑郁處于水平2 時(shí)為1，其他為0；M3、S3、U3、P3 和A3 表示以上各維度處于水平3 時(shí)為1，其他為0；N3 表示5 個(gè)維度中至少1 個(gè)維度處于水平3 時(shí)為1，否則為0。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用單樣本Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)3 國(guó)積 分體系下效用值是否服從正態(tài)分布進(jìn)行檢驗(yàn)；采用Friedman 檢驗(yàn)和Wilcoxon 符號(hào)檢驗(yàn)對(duì)3 國(guó)積分體系下的健康效用值進(jìn)行比較，顯著水平經(jīng)Bonferroni校正，定位α=0.05/3。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlations coefficients,ICCs）[5]和Bland-Altman 圖[6]評(píng)價(jià)3 國(guó)積分體系下健康效用值的一致性。ICC＞0.70，則認(rèn)為一致性較好[7]。采用Tobit 回歸模型分析健康效用值的影響因素。由于許多居民的EQ-5D健康效用值為1，同時(shí)小于1 的效用值是連續(xù)的，因此本研究用Tobit 回歸模型取代常用的最小二乘模型[8]。模型中自變量包括性別、年齡、來(lái)自農(nóng)村或城市、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、是否吸煙、是否飲酒、以及是否患有慢性病。除Bland-Altman 圖用MedCalc 16.8 繪制外，其他統(tǒng)計(jì)分析用Stata 14.0。

2 結(jié)果

2.1 樣本人群

本調(diào)查總樣本量為14 752人，實(shí)際納入10 335人，平均年齡42.9 歲。人群構(gòu)成如表2所示。

3.2 3 國(guó)積分體系下健康效用值比較

3 國(guó)積分體系下健康效用值分布情況如表3所示，3 國(guó)健康效用值均呈非正態(tài)分布，74.1%西藏居民的健康效用值為1（天花板效應(yīng)）。3 國(guó)健康效用值依次降低。Friedman 檢驗(yàn)表明，3 國(guó)健康效用值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；Wilcoxon 符號(hào)檢驗(yàn)表明，3 國(guó)積分體系下的健康效用值兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 3 國(guó)積分體系下健康效用值一致性分析

EQ-5D-3L3 國(guó)積分體系下健康效用值的總ICC為0.953（0.949～0.958），表明總體一致性較好。兩國(guó)積分體系下效用值間的ICC 均不低于0.94，其LOA 范圍均大于0.1。見圖1。

3.4 3 國(guó)積分體系下健康效用值的影響因素

如表4所示，西藏居民健康效用值的影響因素主要包括性別、年齡、來(lái)自農(nóng)村或城市、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、是否吸煙、是否飲酒、以及是否患慢性病。3 國(guó)積分體系下女性的健康效用值均低于男性，健康效用值隨著年齡增加而減小，隨受教育程度增加而增加，農(nóng)村均低于城市，已婚均高于未婚，在業(yè)均高于離退休和失業(yè)/無(wú)業(yè)，吸煙均高于不吸煙，不飲酒均高于飲酒，不患慢性疾病均高于患慢性病。

表1 3 國(guó)效用積分體系

表2 3 國(guó)積分體系下西藏居民的健康效用值

表3 3 國(guó)積分體系下健康效用值的兩兩比較與一致性

圖1 3 國(guó)積分體系下西藏居民EQ-5D-3L 效用值一次性比較

表4 3 國(guó)積分體系下效用值的影響因素

4 討論

本研究首次采用3 國(guó)EQ-5D-3L 量表效用值積分體系測(cè)量西藏居民的健康相關(guān)生命質(zhì)量。結(jié)果表明，3 國(guó)效用積分體系下健康效用值均數(shù)依次降低，中國(guó)與日本的效用值更為接近，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管3 國(guó)積分體系下的健康效用值具有較好一致性，但Bland-Altman 圖表明，3 國(guó)積分體系下健康效用值兩兩之間LOA 均大于最小顯著性差異0.074[9]，因此3 國(guó)積分體系在西藏居民中的應(yīng)用不可互相替換。采用EQ-5D-3L 量表測(cè)量西藏居民的健康效用值，應(yīng)選用中國(guó)的積分體系。若采用日本和英國(guó)的積分體系，文化因素可能會(huì)影響測(cè)量結(jié)果[10-11]。中國(guó)積分體系下西藏居民的健康效用值為0.928，略低于全國(guó)平均水平0.959[12]，但差值小于最小顯著性差異0.074。因此，不能認(rèn)為西藏居民的健康效用值低于全國(guó)平均水平。

西藏地區(qū)城市居民的健康相關(guān)生命質(zhì)量高于農(nóng)村居民，受教育程度與健康相關(guān)生命質(zhì)量存在顯著正相關(guān)關(guān)系，年齡與健康相關(guān)生命質(zhì)量存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，這些發(fā)現(xiàn)與周忠良等[13]基于陜西居民的研究結(jié)果一致。此外，本研究中女性居民的健康相關(guān)生命質(zhì)量低于男性居民。國(guó)家應(yīng)充分關(guān)注女性、老年人和農(nóng)村居民的健康問(wèn)題，這也符合“健康中國(guó)2030”中提及的解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、低收入人群等重點(diǎn)人群的健康問(wèn)題。離退休和失業(yè)或無(wú)業(yè)對(duì)健康效用有負(fù)影響，與汪宏等[14]的研究結(jié)果一致。鑒于年齡和患慢性疾病對(duì)健康效用的負(fù)面影響同樣顯著，建議在延遲退休的同時(shí)采取措施

保障在業(yè)人員的健康。飲酒行為會(huì)降低西藏居民的健康相關(guān)生命質(zhì)量，與張升超等[15]的研究結(jié)果一致。不吸煙者的健康相關(guān)生命質(zhì)量比吸煙者更差，可能原因在于“因病戒煙效應(yīng)”，即以往吸煙者因疾病而戒煙，導(dǎo)致目前不吸煙者平均健康狀況較差[16]。