宣建偉 盧永吉 任懋東 張延軍 范 峰 亢紅歌 段曉托 陳榮昌 羅 群 韓 茜 代華平 謝冰冰 吳逢波

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）是一種原因不明的慢性、進(jìn)展性間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease,ILD）[1]。由于國(guó)內(nèi)尚無罕見病注冊(cè)登記系統(tǒng)，且針對(duì)肺高分辨率CT（HRCT）無法明確診斷的疑似IPF 患者采取外科肺活檢未被廣泛接受，因此目前我國(guó)還沒有針對(duì)IPF 的流行病學(xué)研究，僅有小范圍的ILD 的流行病學(xué)研究顯示ILD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。國(guó)外流行病學(xué)研究顯示IPF 的發(fā)病率為0.7～63/10 萬[3]，其預(yù)后較差，中位生存期僅3～5年[4]。吸煙和環(huán)境因素（金屬粉塵暴露）是IPF 的危險(xiǎn)因素，而我國(guó)作為一個(gè)吸煙大國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較發(fā)病率可能會(huì)更高[2,5]。

盡管IPF 是一種罕見疾病，但其具有較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)鄭小芬[6]對(duì)北京某醫(yī)院2012—2015年的IPF患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示IPF 的次均住院費(fèi)用為14 882 元。美國(guó)一項(xiàng)利用2001—2008 的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的研究結(jié)果顯示IPF 的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為每人年30 330 美元（約204 782 元，以2017年平均匯率估算）[7]。

IPF 作為一種進(jìn)展性、慢性致死性疾病會(huì)給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于目前國(guó)內(nèi)IPF 的研究主要集中在臨床方面，與IPF 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)的研究?jī)H局限于單家醫(yī)院，無法代表我國(guó)整體水平，本研究就不同城市多家醫(yī)院IPF 患者的衛(wèi)生資源利用和直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期填補(bǔ)國(guó)內(nèi)IPF 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究的空白，并為醫(yī)保報(bào)銷和衛(wèi)生政策制定提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于廣州、北京、上海和成都的4 家三級(jí)甲等醫(yī)院，分別為廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院（東院）、華西醫(yī)院。收集數(shù)據(jù)包括目標(biāo)患者2013—2017年的人口學(xué)信息、住院及門診信息。

1.2 方法

1.2.1 研究人群 研究采用IPF 中文描述，以“特發(fā)性肺纖維化”或“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”在醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫中提取IPF 患者相關(guān)信息?；颊叩募{入和排除標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]及IPF 專家共識(shí)[8]，并結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)際制定。目標(biāo)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）2013—2017年，至少一次出院診斷中包括IPF 住院記錄患者；2）重要信息無缺失。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集內(nèi)容 1）IPF 住院患者：人口學(xué)基本特征、入/出院診斷、入/出院日期、住院費(fèi)用、用藥情況、住院時(shí)間；2）IPF 門診患者：費(fèi)用、診斷、就診日期；3）IPF 常見急性事件及合并癥患者住院費(fèi)用，其中急性呼吸系統(tǒng)事件包括呼吸道感染（流行性感冒，肺炎，支氣管炎，下呼吸道感染）、呼吸衰竭（Ⅰ和Ⅱ型呼吸衰竭）[7]；IPF 合并癥包括慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、胃食管反流、肺癌、睡眠呼吸暫停綜合征[9]。所有費(fèi)用采用醫(yī)療保健類居民價(jià)格消費(fèi)指數(shù)調(diào)整至2017年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)（Mean）、標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Deviation,SD）、中位數(shù)（Median）和四分位數(shù)間距（Inter Quartile Range,IQR），而分類變量采用頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

4 家醫(yī)院共納入386 例IPF 患者，患者平均年齡為（65.3±1.5）歲，83.9%患者為男性，醫(yī)保報(bào)銷患者比例為59.6%。見表1。

表1 IPF 患者社會(huì)人口學(xué)特征

2.2 IPF 患者的衛(wèi)生資源利用和直接醫(yī)療費(fèi)用情況

共收集386 例IPF 患者的562 住院人次信息，其中77.2%（298/386）的患者僅有1 次IPF 相關(guān)的住院記錄。研究期間人均住院次數(shù)為1.5 次，次均住院時(shí)間為10.4 d，患者中位住院費(fèi)用為12 695 元。IPF患者的住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥費(fèi)所占比例最高約為39%，其次為檢查費(fèi)用占29%，位于第三位的為治療費(fèi)用和材料費(fèi)，均占7%。見表2。僅成都和上海的兩家醫(yī)院提供了門診數(shù)據(jù)，且上海醫(yī)院僅提供了門診藥品費(fèi)用及檢查費(fèi)用數(shù)據(jù)，門診患者共計(jì)95 例。研究期間上海、成都的中位門診次數(shù)分別為3.0 次及1.5 次；上?；颊咧形婚T診費(fèi)用（藥品費(fèi)用+檢查費(fèi)用）為385 元，成都患者中位門診總費(fèi)用為707 元。見表3。

表2 IPF 住院患者的衛(wèi)生資源利用和直接醫(yī)療費(fèi)用 情況(元)

表3 IPF 門診患者的衛(wèi)生資源利用和直接醫(yī)療費(fèi)用情況

2.3 并發(fā)呼吸系統(tǒng)急性事件的IPF 患者的直接醫(yī)療費(fèi)用

IPF 并發(fā)呼吸系統(tǒng)急性事件（包含呼吸道感染和呼吸衰竭）的住院次數(shù)占總住院次數(shù)的比例分別為18.68%和18.33%，IPF 急性加重的比例為5.34%。IPF并發(fā)呼吸衰竭患者次均住院費(fèi)用最高，其次為IPF并發(fā)呼吸道感染和IPF 急性加重，均明顯高于單純IPF 患者住院費(fèi)用。見表4。

2.4 IPF 其他合并癥的直接醫(yī)療費(fèi)用

IPF 患者可能合并多種其他疾病，排名前3 位的合并癥分別為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓，費(fèi)用最高的三種全并癥分別為慢性阻塞性肺病、呼吸睡眠暫停和肺癌。IPF 合并其他疾病患者的次均住院費(fèi)用均高于單純IPF 患者。見表5。

2.5 IPF 患者藥物使用情況

在IPF 治療藥物中應(yīng)用最廣泛的藥物是N-乙酰半胱氨酸（69.7%，269/386），抗纖維化藥物吡非尼酮的使用患者比例僅占11.9%（46/386）。

表4 IPF 并發(fā)呼吸系統(tǒng)急性事件的住院患者的直接醫(yī)療費(fèi)用情況

表5 IPF 合并其他疾病的住院患者的直接醫(yī)療費(fèi)用情況

3 討論

本研究是國(guó)內(nèi)首個(gè)多中心的IPF 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究，結(jié)果顯示，IPF 患者的次均住院費(fèi)用高達(dá)19 645 元，高于國(guó)內(nèi)鄭小芬[6]的研究結(jié)果。這可能是由于IPF 患者住院費(fèi)用逐年上漲[10]，而本研究的研究時(shí)間略晚于鄭小芬的研究；也可能是由于本研究所選擇醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院，該等級(jí)醫(yī)院具有更完善、更昂貴的診斷設(shè)備以及治療藥品，導(dǎo)致費(fèi)用高于已有研究。一旦IPF 患者合并其他疾病將進(jìn)一步加重IPF患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，IPF 并發(fā)急性事件及合并癥患者次均住院費(fèi)用高于單純IPF 患者次均費(fèi)用，與國(guó)內(nèi)北京某醫(yī)院研究結(jié)果[6]及Cottin 等[7]的研究結(jié)果一致。

IPF 急性加重指在無明確誘因時(shí)出現(xiàn)的病情急劇惡化、呼吸困難和肺功能下降，導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡[9]。有研究報(bào)道病情惡化需要住院的患者中55.2%是急性加重導(dǎo)致的，30%是由于感染導(dǎo)致的[11]。本研究結(jié)果表明IPF 急性加重中位住院費(fèi)用高于單純IPF 患者，因此減少IPF 急性加重事件的發(fā)生，對(duì)于降低IPF 患者潛在病死率，延長(zhǎng)患者生存期、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

IPF 藥物治療中常用的N-乙酰半胱氨酸雖然可以改善患者咳痰癥狀，但是不能延緩IPF 患者用力肺活量（FVC）的下降，不能改善生活質(zhì)量和降低IPF急性加重發(fā)生率和病死率[12]，本研究結(jié)果顯示目前國(guó)內(nèi)多數(shù)患者還在使用傳統(tǒng)的治療藥物，使用抗肺纖維化藥物（吡非尼酮）的患者比例很少，僅占11.9%，IPF 患者急需有效的治療方式以改善預(yù)后，減少急性加重發(fā)作。另一國(guó)外臨床研究證實(shí)新型抗纖維化藥物尼達(dá)尼布能夠延緩IPF 患者FVC 下降[13]，緩解疾病進(jìn)程，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。2011年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)/日本呼吸學(xué)會(huì)/拉丁美洲胸科協(xié)會(huì)聯(lián)合頒布指南有條件推薦尼達(dá)尼布用于IPF 治療[4]，《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2016）》亦推薦輕到中度肺功能障礙的IPF 患者應(yīng)用尼達(dá)尼布治療[9]。目前，該藥已在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市，將為IPF 患者提供新的治療選擇，滿足IPF 患者的醫(yī)療需求。

另外，本研究也存在以下局限性。1）由于本研究所采用的數(shù)據(jù)源為非區(qū)域性數(shù)據(jù)庫，如果IPF 患者研究期間在4 家醫(yī)院之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則無法收集其相關(guān)費(fèi)用和醫(yī)療資源利用信息，這在一定程度上會(huì)低估IPF 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2）由于不同醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)架不同，門急診系統(tǒng)和住院系統(tǒng)不能互通，導(dǎo)致部分醫(yī)院門急診費(fèi)用無法收集，或無法收集到全部費(fèi)用。3）由于IPF 急性加重的定義在2016年進(jìn)行了更新[14]。新的定義可能會(huì)增大潛在的IPF 急性加重的人數(shù)。然而本研究所使用的是2013—2017年的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，因此鑒別出的IPF 急性加重患者人數(shù)可能會(huì)被低估，也可能使得IPF 及其急性加重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被低估。

特發(fā)性肺纖維化患者的治療費(fèi)用較高，且一旦合并其他疾病或發(fā)生急性加重事件將進(jìn)一步加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)急需有效的治療措施延緩疾病進(jìn)展，減少特發(fā)性肺纖維合并癥或急性加重的發(fā)生，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。