閆亞飛，汪圣毅，李旭升，程彥

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腔鏡胃腸外科，安徽 合肥 230022）

胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)生、發(fā)展受多種因素的影響[1-2]。隨著分子顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)胃癌的發(fā)生、發(fā)展并不僅表現(xiàn)在病理臨床方面，也表現(xiàn)在分子微環(huán)境方面[3]。癌癥與炎癥因子也存在著密切的關(guān)聯(lián)，這種聯(lián)系可以通過(guò)檢測(cè)外周血中的相關(guān)指標(biāo)反應(yīng)出來(lái)[4]。本研究擬通過(guò)胃癌的治療及癌前病變的炎癥反應(yīng)，為臨床制訂治療方案提供有力的輔助指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科行胃癌根治術(shù)的706例患者。其中，男性535例，女性171例，平均年齡（62.74±10.67）歲。體重指數(shù)（BMI）過(guò)低107例，正常448例，超重129例，肥胖22例。浸潤(rùn)深度T1a期54例，T1b期84例，T2期62例，T3期15例，T4a期438例，T4b期53例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度N0期266例，N1期124例，N2期131例，N3a期129例，N3b期56例。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移47例，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移659例。臨床病理分期中IA期122例，IB期43例，ⅡA期27例，ⅡB期107例，ⅢA期212例，ⅢB期119例，ⅢC期47例，Ⅳ期29例。Borrmann分期腫塊型13例，無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型62例，有浸潤(rùn)潰瘍型503例，彌漫浸潤(rùn)型18例。組織分化程度上，低分化及未分化299例，中分化及高分化330例，沒(méi)有評(píng)估的77例。腫瘤位于賁門胃底321例、胃體119例、胃竇228例，累及2個(gè)區(qū)域或全胃38例。腫瘤最大徑平均值為（4.50±2.54）cm。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）正常531例，異常175例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷明確，胃鏡活檢為胃惡性腫瘤，接受手術(shù)且術(shù)后病理診斷明確為胃癌；②行根治性切除術(shù)且術(shù)后病理提示根治切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在其他臟器感染影響血象指標(biāo)者；②術(shù)前接受放化療者；③近期因癥狀加重而輸血者；④僅胃鏡等診斷，無(wú)病理診斷者；⑤手術(shù)治療未切除病灶者；⑥并發(fā)肝炎及風(fēng)濕性疾病患者；⑦術(shù)后病理資料不全者；⑧血液標(biāo)本超過(guò)術(shù)前1周者。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及病理檢查

患者入院行常規(guī)血液檢查，采集外周靜脈血，檢測(cè)患者手術(shù)前1周內(nèi)血常規(guī)指標(biāo)，包括：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，從而計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR），NLR的臨界值通過(guò)回顧性分析相關(guān)文獻(xiàn)，確定為2.36[5]。將NLR＜2.36的患者作為低NLR組，NLR≥2.36的患者作為高NLR組，分別有400例和306例。檢測(cè)腫瘤相關(guān)指標(biāo)。胃標(biāo)本采用甲醛溶液固定，送病理科行大體標(biāo)本及鏡下檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別和年齡患者NLR分布比較

低NLR組男性292例，高NLR組男性243例，低NLR組女性108例，高NLR組女性63例，男女性NLR分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.542，P=0.060）。23～44歲、45～59歲、60～85歲患者NLR分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.105，P=0.576）。見(jiàn)表1。

表1 胃癌患者NLR分布情況 例

2.2 兩組患者一般資料比較

兩組BMI、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分期、臨床病理分期、腫瘤最大徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中在浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期、臨床病理分期上存在線性關(guān)聯(lián)（P＜0.05），表明NLR對(duì)預(yù)測(cè)患者術(shù)后病理有預(yù)測(cè)意義。見(jiàn)表2。

2.3 NLR影響因素的Logistic回歸分析

將BMI、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分期、臨床病理分期及腫瘤最大徑作為自變量，將NLR作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤最大徑是NLR的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者一般資料比較 例

表3 NLR影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

1863年，德國(guó)學(xué)者VIRCHOW[6]第1次將炎癥反應(yīng)與惡性腫瘤相關(guān)聯(lián)，腫瘤生長(zhǎng)的根本原因是腫瘤組織周圍的慢性炎癥引起的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。有研究提示，腫瘤細(xì)胞所在的微環(huán)境對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展有明顯的影響[7-8]。隨著分子學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腫瘤微環(huán)境的炎癥反應(yīng)有了越來(lái)越多的認(rèn)知。

腫瘤是多因素、多步驟、多階段的過(guò)程，是各種因素協(xié)作的結(jié)果[9-10]。 腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移上，炎癥反應(yīng)起到一定的推動(dòng)作用[11]。在臨床上，NLR、血小板淋巴細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的敏感性和特異性較高，而且它們?cè)跈z測(cè)成效、費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越多的研究者關(guān)注[12]。

NLR作為全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一，與腫瘤病理、生理及生存預(yù)后等多方面關(guān)聯(lián)[13]。有研究表明，癌細(xì)胞可調(diào)控炎癥相關(guān)基因，從而促使IL-1、IL-6及GCSF等釋放，抑制細(xì)胞免疫，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[14]。中性粒細(xì)胞釋放的VGFR、IL-6、IL-8及HGF等促進(jìn)腫瘤的增殖轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為低水平的NLR有利于患者預(yù)后及生存，高水平的NLR有利于腫瘤微環(huán)境的促炎反應(yīng)[15]。本研究提示，NLR與腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分期、臨床病理分期及腫瘤最大徑有一定的關(guān)聯(lián)，隨著本研究樣本量的提高，單因素分析顯示，BMI也是影響NLR分布的影響因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)BMI與胃癌病理分期、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切關(guān)聯(lián)，表明NLR間接與BMI存在相關(guān)，Logistic回歸分析顯示BMI不具有獨(dú)立影響因素[16-17]。多因素分析通過(guò)剔除混雜因素表明，腫瘤最大徑為影響NLR分布的獨(dú)立影響因素，表明NLR在提示腫瘤直徑大小上有一定的參考作用。

病理學(xué)資料表明，腫瘤可以激發(fā)淋巴結(jié)的增生轉(zhuǎn)移[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著NLR的升高，腫瘤各分期相應(yīng)提高。NLR的升高，提示著淋巴細(xì)胞的減少，從而對(duì)腫瘤的生存環(huán)境影響降低，癌細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)移發(fā)生率提高，為癌細(xì)胞的擴(kuò)散提供有利的條件。但癌癥的發(fā)生、發(fā)展受多方面的影響，本研究結(jié)果無(wú)法將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分期作為影響NLR分布的獨(dú)立影響因素。

本研究中臨床病理分期不屬于NLR的獨(dú)立影響因素，可能與胃癌患者病理本身相互影響有關(guān)，同時(shí)，研究方式的局限性也可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生測(cè)量偏倚。NLR在單因素方面的分布差異可以被腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境的分子機(jī)制解釋，在控制了這些變量后，腫瘤最大徑仍然是NLR的獨(dú)立影響因素。因此，腫瘤直徑大小預(yù)測(cè)NLR具有一定的準(zhǔn)確性，但作為預(yù)測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移等方面的依據(jù)，還不夠充分。隨著研究的深入，越來(lái)越多的診斷方法將會(huì)不斷被發(fā)現(xiàn)，為精準(zhǔn)評(píng)估、精準(zhǔn)治療提供更多依據(jù)。