孫玲玲，孫佳英，楊威

（1.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 第二ICU，遼寧 沈陽 110032；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 血液內(nèi)科，遼寧 沈陽 110004）

急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）發(fā)生、發(fā)展涉及多因素。其中，酪氨酸激酶受體途徑起重要作用，存在于幾乎所有的生長和增殖過程，能促進細胞分化[1]。FLT3主要在正常骨髓CD34+造血干/祖細胞中表達，F(xiàn)LT3突變影響正常血細胞的增殖、分化和凋亡，從而引起白血病。FLT3-ITD是其突變的主要形式，與預后密切相關(guān)[2]。目前對其免疫表型的相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析FLT3-ITD+及FLT3-ITD-AML患者的免疫表型及臨床特征，探討FLT3-ITD突變在臨床治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2017年6月中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的165例初治AML患者。其中，F(xiàn)LT3-ITD+患者33例，男性19例，女性14例；年齡15～74歲。FLT3-ITD-患者132例，男性63例，女性69例；年齡16～85歲。全部患者符合AML臨床診斷標準，經(jīng)過骨髓細胞形態(tài)學、免疫表型、染色體及融合基因檢測最終得到確診，符合急性髓系白血病的分型診斷標準及世界衛(wèi)生組織相關(guān)標準。

1.2 方法

檢測白血病細胞抗原CD2、CD3、CD34、CD38、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD16、CD14、CD64、CD56、CD79a及CD11b表達情況。以CD45/SSC門控法分析白血病細胞的免疫表型，計算抗原表達率。比較兩組患者初診時化療前的臨床特征。采用DA或IDA標準方案（M3患者加用維A酸或三氧化二砷）為誘導緩解方案。觀察兩組患者1個療程標準方案化療后的緩解情況，并結(jié)合患者綜合情況，繼續(xù)化療或者進行自體／異體造血干細胞移植。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，比較用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、血紅蛋白及血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而初診時外周血白細胞計數(shù)、骨髓原始細胞比例比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），F(xiàn)LT3-ITD+AML患者初診時外周血白細胞計數(shù)、骨髓中原始細胞比例高于FLT3-ITD-AML患者。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者細胞免疫表型比較

共檢測14個白血病細胞抗原表達。FLT3-ITD+AML組與FLT3-ITD-AML患者CD56、CD34、CD11b、CD7、CD33及CD117表達比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；FLT3-ITD+AML患者CD56、CD11b、CD7及CD33表達高于FLT3-ITD-AML患者，而CD34、CD117表達低于FLT3-ITD-AML患者。見表2。

表2 兩組患者細胞免疫表型比較 [%，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者1個療程標準方案誘導化療結(jié)局比較

FLT3-ITD+AML組33例，參與評價的患者30例。完全緩解（complete remission，CR）7例，部分緩解（partial remission，PR）5例，總反應(yīng)（overall reaction，OR）12例（40%）。FLT-ITD-AML組132例，參與評價96例。其中，CR 54例，PR 23例，OR 77例（80.2%）。兩組患者OR率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.846，P=0.021）；FLT-ITD-AML患者OR率高于FLT3-ITD+AML患者。

2.4 兩組患者生存情況比較

兩組患者隨訪至2018年6月或者患者死亡。隨訪時間2～32個月。無病生存（disease free survival，DFS）期定義為開始治療至疾病復發(fā)、死亡或至末次隨訪的時間?？偵妫╫verall survival，OS）期定義為疾病確診至末次隨訪或死亡的時間。兩組患者3年DFS率和OS率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.344和32.451，P=0.013和0.021），F(xiàn)LT-ITD-AML組患者3年DFS和OS高于FLT3-ITD+AML組患者。見表3。

2.5 FLT3-ITD+ AML患者1個療程標準方案誘導化療療效與細胞免疫表型的關(guān)系

FLT3-ITD+AML患者33例，參與評價患者30例，根據(jù)化療療效分為CR 7例（23.3%）和未緩解（non remission，NR）18例（60.0%）。兩組患者CD56、CD34、CD11b、CD7、CD33及CD117表達比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CR組患者CD56、CD34、CD11b、CD7、CD33及CD117表達低于NR組。見表4。

表3 兩組患者生存情況比較 %

表4 FLT3-ITD+ AML患者化療療效與細胞免疫表型比較 [%，M（P25，P75）]

3 討論

AML是造血干細胞功能障礙引起的惡性克隆性疾病。其發(fā)生、發(fā)展和預后具有高度異質(zhì)性。目前的治療方法是根據(jù)細胞遺傳學的特點對患者的風險進行分層和個體化治療。越來越多的研究表明，AML與基因突變有關(guān)。FLT3是AML最常見的突變基因，其突變率約為三分之一，多見于核型正常的患者[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3基因突變與AML的發(fā)生、發(fā)展和預后密切相關(guān)。而ITD的突變是AML中最常見的FLT3突變類型。本研究中，165例新診斷AML患者，33例（20.0%）與FLT3-ITD突變相關(guān)，與國內(nèi)文獻很接近。國內(nèi)文獻報道，成人AML患者FLT3-ITD突變率為15.9%～20.8%[4-5]。國外文獻報道，其突變率為25%～31%，提示FLT3-ITD突變可能存在種族差異[2，6]。FLT3-ITD突變引發(fā)酪氨酸激酶3近膜區(qū)結(jié)構(gòu)改變，可誘導細胞產(chǎn)生自發(fā)性的、非受體依賴性的增殖，從而導致AML患者外周血白細胞增加[7]?，F(xiàn)已證實，F(xiàn)LT3-ITD突變的AML患者具有外周血白細胞計數(shù)增加、骨髓原始細胞比例增加、CR率低的臨床特點[8-10]。本研究顯示，F(xiàn)LT3-ITD+AML患者外周血白細胞計數(shù)和骨髓原始細胞比例增高，OR、DFS率和OS率低于FLT3-ITD-AML患者，提示FLT3-ITD是AML患者重要的不良預后因素。

MUNOZ等[11]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD+AML過度表達CD33、CD13及CD4，而CD117、CD34表達不足，提示FLT3-ITD突變AML患者白血病細胞存在免疫標記紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD+AML患者髓系抗原CD56、CD33、CD11b和淋系抗原CD7過度表達，干/祖細胞CD34和抗原CD117表達不足。DANG等[12]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD突變和CD56的表達增加與AML預后不良相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD+AML患者CD56表達升高，CD34、CD117表達下降，而且FLT3-ITD+AML患者，經(jīng)化療后，NR組患者CD56、CD34、CD117及CD33表達高于CR組，提示FLT3-ITD突變患者預后不良與CD56、CD34、CD117及CD33有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)一些AML白血病細胞常伴有淋巴細胞抗原的表達。CD7是T淋巴細胞分化的標志物，主要表達于胸腺細胞和外周血T淋巴細胞。淋巴細胞抗原CD7為FLT3-ITD+AML細胞中最常見的差異性表達抗原[2、13]。本研究顯示，F(xiàn)LT3-ITD+AML細胞高表達CD7，與之前報道相一致，亦提示FLT3-ITD突變與CD7有關(guān)。目前認為，CD7表達是AML的預后不良因素。有研究顯示，CD7+AML患者因發(fā)生DIC、中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤等原因，化學治療CR低，OS期及DFS期短[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD+AML患者，經(jīng)化療后NR組CD7表達高于CR組，提示CD7是AML預后不良指標之一。這與之前報道一致[15]。CD11b是AML預后不良的標志之一[16]。該項研究發(fā)現(xiàn)，CD11b在FLT3-ITD+AML患者中高表達，這與以前的研究一致[11、17]。而且經(jīng)化療后NR組CD11b表達高于CR組，亦提示CD11b高表達與預后有密切關(guān)系。

FLT3-ITD+AML患者白血病細胞表面存在抗原分化紊亂。FLT3-ITD、CD56、CD34、CD11b、CD7、CD34及CD117可作為預后不良的指標。臨床醫(yī)生依據(jù)患者的臨床及免疫表型特征，有助于早期識別高危的急性髓系白血病患者、判斷預后，從而及早采取有效的誘導緩解及臨床治療方案，提升誘導緩解率。