黃鴻喬，趙路遠(yuǎn)，楊天明

（解放軍第303 醫(yī)院 麻醉科，廣西 南寧 530021）

麻醉誘導(dǎo)時(shí)會引起血流動力學(xué)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生劇烈變化，尤其是氣管插管操作會引起手術(shù)患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)及機(jī)體多系統(tǒng)的生理病理變化[1-2]。老年患者、高血壓患者及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)分泌疾病患者在麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)變化尤其明顯。應(yīng)用小劑量芬太尼（3～5 μg/kg）誘導(dǎo)對減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)具有較好的作用，劑量偏大常會發(fā)生心動過緩、術(shù)后呼吸抑制和復(fù)蘇延遲，對有心腦血管疾病的患者風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。鹽酸氫嗎啡酮是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛劑，與芬太尼比較具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、藥效時(shí)間長、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[4]。然而，鹽酸氫嗎啡酮是否適合應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)，是否能夠在麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中提供平穩(wěn)的血流動力學(xué)，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本研究將常用劑量的芬太尼（5 μg/kg）作為對照，研究不同劑量的鹽酸氫嗎啡酮用于患者氣管插管誘導(dǎo)時(shí)對血流動力學(xué)及應(yīng)激激素水平的影響，探討鹽酸氫嗎啡酮應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年10月解放軍第303 醫(yī)院全身麻醉下手術(shù)的患者80 例，年齡20～55 歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，體重指數(shù)18～29 kg/m2，隨機(jī)分為A、B、C、D 4 組，每組20 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近來有精神病、神經(jīng)病史的患者；②心肺肝腎功能不全的患者；③近來服用阿片類藥物或中樞性降壓藥的患者；④其他腎上腺、垂體等內(nèi)分泌功能異常的患者；⑤預(yù)計(jì)氣管插管困難的患者。

1.2 麻醉方法

患者入室后，使用Agilent 監(jiān)護(hù)儀（德國Agilent公司）監(jiān)測上肢收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）和脈搏血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2），取穩(wěn)定后5 min 數(shù)值為基礎(chǔ)值。開放上肢靜脈，4 組均輸注乳酸林格液8～10 ml/kg。麻醉誘導(dǎo)前使用面罩高流量（6 L/min）吸氧。A 組靜脈注射丙泊酚（英國Astra Zeneca UK Limited 公司,NT102）2.0 mg/kg 誘導(dǎo)至意識消失，隨即靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，180303）和芬太尼5.0 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，1161201 A3）快速誘導(dǎo)；B 組患者靜脈注射氫嗎啡酮0.04 mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，1180101 A1）和丙泊酚2.0 mg/kg 誘導(dǎo)至意識消失，隨后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg 快速誘導(dǎo)，3 min 后行氣管插管；C 組靜脈注射氫嗎啡酮0.06 mg/kg 和丙泊酚2.0 mg/kg 誘導(dǎo)至意識消失，隨后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg 快速誘導(dǎo)，3 min 后行氣管插管；D 組靜脈注射氫嗎啡酮0.08 mg/kg 和丙泊酚2.0 mg/kg 誘導(dǎo)至意識消失，隨后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg 快速誘導(dǎo)，3 min 后行氣管插管。B、C、D 3 組氫嗎啡酮給完藥到插管間隔5 min。所有患者氣管插管均由同一人操作，在15 s 內(nèi)插管成功。插管成功后立即連接麻醉機(jī)實(shí)施控制通氣，微泵連續(xù)輸注異丙酚6.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)有限公司，6180308）維持麻醉。異常情況干預(yù)方案：HR＜45 次/min 的患者給予靜脈注射阿托品0.5 mg；SBP＜80 mmHg（或者SBP 下降幅度＞基礎(chǔ)值的20%）給予靜脈注射麻黃堿5.0 mg。干預(yù)無效的患者予以剔除。

1.3 監(jiān)測和評價(jià)指標(biāo)

記錄各組患者基礎(chǔ)值（T0）、氣管插管即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）、插管后5 min（T4）5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR、SpO2；在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)采靜脈血3～4 ml 置于肝素抗凝管于0℃下4 000 r/min 離心5 min，取血漿置于-25℃冰箱保存，應(yīng)用高效液相色譜-電化學(xué)法（LC-6A 高效液相色譜儀，日本島津公司）檢測靜脈血漿腎上腺素（adrenal epinephrine,AE）、去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE） 和多巴胺（Dopamine,DA）水平（試劑由天津新四方醫(yī)藥科技有限公司提供）。觀察誘導(dǎo)插管操作是否順利，記錄嗆咳、體動反應(yīng)情況，以及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)情況。分析評價(jià)血流動力學(xué)、應(yīng)激激素水平和不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

4組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。研究過程中4 組患者均順利氣管插管成功，無明顯嗆咳及體動反應(yīng)情況，無嚴(yán)重低血壓或HR＜45 次/min 的患者，全部患者無需干預(yù)。

2.2 血流動力學(xué)變化比較

2.2.1 HRHR 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR 有差異（F=4.151，P=0.000），A 組的HR 在T4時(shí)高于T0（P＜0.05）。②不同組的HR 有差異（F=7.764，P=0.000），D 組的HR 在T1、T2、T3、T4時(shí)低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的HR 變化趨勢有差異（F=6.679，P=0.000）。見表2。

2.2.2 SBPSBP 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的SBP 有差異（F=3.356，P=0.000），A 組的SBP 在T1、T2、T3時(shí)高于T0（P＜0.05）。②不同組的SBP 有差異（F=9.576，P=0.000），D 組的SBP 在T1、T2、T3、T4時(shí)低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的SBP 變化趨勢有差異（F=7.954，P=0.000）。見表2。

2.2.3 DBPDBP 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的DBP 有差異（F=3.159，P=0.031），A 組的DBP 在T1、T2、T3時(shí)高于T0（P＜0.05）。②不同組的DBP 有差異（F=5.656，P=0.000），D 組的DBP 在T1、T2、T3、T4時(shí)低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的DBP 變化趨勢有差異（F=6.344，P=0.000）。見表2。

2.3 應(yīng)激激素水平比較

2.3.1 AEAE 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的AE 有差異（F=12.341，P=0.000），A、B、C 3 組的AE 在T1、T2、T3、T4時(shí)與T0時(shí)比較，均升高（P＜0.05），D 組的AE 在T1、T2、T3時(shí)與T0時(shí)比較，也升高（P＜0.05）。②不同組的AE 有差異（F=10.254，P=0.000），D 組的AE 在T1、T2、T3、T4時(shí)低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的AE 變化趨勢有差異（F=13.879，P=0.000）。見表3。

表1 4 組患者一般情況比較 （n=20）

2.3.2 NENE 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的NE 有差異（F=9.887，P=0.015），A、B、C 3 組的NE 在T1、T2、T3、T4時(shí)與T0時(shí)比較，均升高（P＜0.05），D 組的NE 在T1、T2、T3時(shí)與T0時(shí)比較，也升高（P＜0.05）。②不同組的NE有差異（F=10.263，P=0.000），D 組的NE 在T1、T2、T3、T4時(shí)低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的NE 變化趨勢有差異（F=8.065，P=0.000）。見表3。

表2 4 組血流動力學(xué)變化比較 （n=20，±s）

表2 4 組血流動力學(xué)變化比較 （n=20，±s）

注：1）與T0 比較，P＜0.05；2）與A 組比較，P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR/（次/min） A 組 75±10 88±91） 97±121） 91±121） 82±101）B 組 78±14 85±111） 95±101） 89±121） 80±9 C 組 80±11 87±101） 98±141） 92±131） 81±11 D 組 77±12 81±81）2） 89±121）2） 81±101）2） 74±102）SBP/mmHg A 組 131±16 144±121） 143±131） 146±131） 126±15 B 組 129±15 143±141） 140±171） 145±151） 120±18 C 組 128±17 140±131） 139±191） 142±181） 119±17 D 組 133±19 128±132） 126±172） 122±161）2） 113±151）2）DBP/mmHg A 組 72±10 82±111） 80±151） 77±131） 71±11 B 組 68±11 84±111） 81±171） 78±141） 68±9 C 組 69±9 80±91） 78±141） 75±151） 69±12 D 組 70±10 73±112） 70±102） 67±92） 63±71）2）

2.3.3 DADA 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的DA 有差異（F=7.429，P=0.000），A、B、C 3 組的DA 在T1、T2、T3、T4時(shí)與T0時(shí)比較，均升高（P＜0.05），D 組的DA 在T1、T2、T3時(shí)與T0時(shí)比較，也升高（P＜0.05）。②不同組的DA有差異（F=8.554，P=0.000），D 組的DA 在T1、T2、T3、T4時(shí)低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的DA 變化趨勢有差異（F=7.511，P=0.000）。見表3。

表3 4 組應(yīng)激激素水平比較 （n=20，mmol/L，±s）

表3 4 組應(yīng)激激素水平比較 （n=20，mmol/L，±s）

注：1）與T0 比較，P＜0.05；2）與A 組比較，P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 AE A 組 0.52±0.11 0.93±0.211） 1.03±0.131） 1.17±0.231） 0.79±0.181）B 組 0.53±0.12 0.75±0.221） 0.95±0.111） 1.03±0.241） 0.75±0.151）C 組 0.54±0.11 0.73±0.131） 0.98±0.141） 0.99±0.161） 0.72±0.121）D 組 0.56±0.14 0.65±0.111）2） 0.78±0.101）2） 0.75±0.121）2） 0.59±0.102）NE A 組 1.14±0.23 1.57±0.291） 1.79±0.361） 1.73±0.311） 1.29±0.231）B 組 1.12±0.22 1.45±0.261） 1.68±0.321） 1.63±0.311） 1.26±0.221）C 組 1.17±0.25 1.41±0.251） 1.59±0.241） 1.56±0.251） 1.23±0.201）D 組 1.15±0.26 1.34±0.131）2） 1.36±0.161）2） 1.40±0.191）2） 1.16±0.242）DA A 組 0.89±0.17 1.27±0.231） 1.34±0.271） 1.31±0.211） 1.17±0.221）B 組 0.92±0.18 1.16±0.291） 1.23±0.251） 1.21±0.231） 1.08±0.241）C 組 0.91±0.21 1.14±0.121） 1.13±0.171） 1.16±0.141） 1.04±0.151）D 組 0.87±0.20 1.01±0.101）2） 1.03±0.111）2） 1.04±0.121）2） 0.88±0.122）

3 討論

氣管插管過程中，由于喉鏡、氣管導(dǎo)管或者喉罩對患者咽喉和氣管的明顯刺激，會引起強(qiáng)烈的血流動力學(xué)波動和應(yīng)激反應(yīng)。如何維持氣管插管期間血流動力學(xué)平穩(wěn)、降低患者的應(yīng)激反應(yīng)具有重要臨床價(jià)值。本研究將氫嗎啡酮用于全身麻醉誘導(dǎo)，觀察不同劑量氫嗎啡酮用于全身麻醉誘導(dǎo)的效果以及對血流動力學(xué)的影響，且與常用的全身麻醉誘導(dǎo)藥物芬太尼（5.0 μg/kg）比較。結(jié)果顯示，4 組患者都能夠順利完成全身麻醉誘導(dǎo)，順利插管成功。說明4 種方法都可以安全有效地應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)插管，可以順利完成全身麻醉誘導(dǎo)插管。但是通過對血流動力學(xué)的觀察顯示，這4 種全身麻醉誘導(dǎo)插管在插管時(shí)對患者的刺激還是存在的。在A、B、C 3 組中，雖然可以順利完成誘導(dǎo)插管，但是患者的應(yīng)激反應(yīng)還是比較明顯的。在應(yīng)激激素水平的變化方面，與血流動力學(xué)的變化基本一致。A 組的芬太尼5.0 μg/kg，B 組的氫嗎啡酮0.04 mg/kg 和C 組氫嗎啡酮0.06 mg/kg，可以提供同等的麻醉深度，3 組差異不大。D 組的應(yīng)激反應(yīng)相對較小，氫嗎啡酮0.08 mg/kg 可以提供更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)和更小的應(yīng)激反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，與臨床常用的芬太尼一樣，氫嗎啡酮也適用于全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管。氫嗎啡酮0.04 和0.06 mg/kg 與芬太尼5.0 μg/kg 的效果相當(dāng)，氫嗎啡酮0.08 mg/kg用于全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管可以獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)，獲得比較滿意的麻醉效果。至于更大劑量的氫嗎啡酮（＞0.08 mg/kg）是否會獲得更滿意的麻醉效果，有待于進(jìn)一步研究。

氫馬啡酮是一種強(qiáng)效的阿片類藥物，其分子結(jié)構(gòu)不同于嗎啡，氫嗎啡酮有一個(gè)6-酮基的基團(tuán)和在7、8 位置上的氫化雙鍵，對μ 和κ 受體的親和力高于嗎啡，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5～10 倍[5-6]。氫嗎啡酮是μ和δ 受體激動劑，較少引起呼吸抑制等并發(fā)癥[6]。氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，持續(xù)時(shí)間長，代謝物無活性，不良反應(yīng)比芬太尼少，鎮(zhèn)痛效果明確[8-9]。王益敏等[10]認(rèn)為，早期應(yīng)用氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛可以提高患者的蘇醒質(zhì)量，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和在PACU 的停留時(shí)間均較嗎啡組減少。氫嗎啡酮在血漿蛋白結(jié)合率低，血藥濃度上升快，釋放速度穩(wěn)定。相較于嗎啡，氫嗎啡酮具有更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，更佳的復(fù)蘇質(zhì)量及更少的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，C 組與D 組的血流動力學(xué)無差異,提示氫嗎啡酮0.08 mg/kg 用于全身麻醉誘導(dǎo)可有效抑制氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)，且不增加麻醉不良反應(yīng)。值得注意的是，手術(shù)時(shí)間在1 h 內(nèi)的手術(shù)，慎用氫嗎啡酮進(jìn)行誘導(dǎo)插管。本研究中有2 例手術(shù)時(shí)間在1 h 內(nèi)的手術(shù)患者，出現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)呼吸輕度抑制，蘇醒延遲，可能與氫嗎啡酮的藥效還沒有完全消失有關(guān)。建議手術(shù)時(shí)間在1 h 內(nèi)的手術(shù)不使用氫嗎啡酮進(jìn)行誘導(dǎo)插管，短小手術(shù)中慎用氫嗎啡酮。另外，手術(shù)時(shí)長4～6 h 的手術(shù)患者，其術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和在麻醉復(fù)蘇室的停留時(shí)間與1～3 h 的手術(shù)患者無差異。