王清華，黃德剛，許業(yè)松，孫愛萍，賀華正，趙麗，張雪，羅強(qiáng)強(qiáng)，李玲

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2.關(guān)節(jié)骨科，安徽 蕪湖 241001）

肩關(guān)節(jié)是全身最靈活、活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其反復(fù)多方向運(yùn)動(dòng)極易造成肩關(guān)節(jié)損傷。肩關(guān)節(jié)損傷可引起肩關(guān)節(jié)疼痛[1]及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)損傷患者已成為臨床較為普遍的病癥，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都選擇手術(shù)來(lái)迅速緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[2-3]。由于肩關(guān)節(jié)解剖的復(fù)雜性、開放式手術(shù)的高創(chuàng)傷性、術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)，臨床逐漸趨向肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療[4-5]。然而肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者也會(huì)因?yàn)樘弁床贿\(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)方法不正確影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。報(bào)道表明[6-9]，綜合康復(fù)治療有利于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但其中不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)整體功能恢復(fù)的影響報(bào)道甚少。近年來(lái)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙患者應(yīng)用小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2018年9月本院骨科肩關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，隨機(jī)分成小強(qiáng)度組（16 例）和大強(qiáng)度組（16 例）。兩組患者有肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及日常生活動(dòng)作不能完成等臨床表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有肩關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)并經(jīng)肩關(guān)節(jié)MRI 或CT 檢查確診[10-11]；②年齡10～80 歲；③生命體征穩(wěn)定；④病程≤2年；⑤患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心腦、肝腎等重要臟器病變患者；②既往患有癡呆、重度神經(jīng)官能癥及精神病史者；③影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查排除肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、感染、急性期類風(fēng)濕等疾??；④無(wú)法隨訪者。終止脫漏標(biāo)準(zhǔn)：①受試者自行決定退出研究；②受試者發(fā)生不良事件或嚴(yán)重的不良事件，不適宜繼續(xù)接受治療；③研究者決定，認(rèn)為受試者依從性差或病情變化需要退出研究。

1.2 治療強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)

參照王鵬程等報(bào)道的《急性肩袖損傷早期修復(fù)過(guò)程中不同強(qiáng)度應(yīng)力刺激的生物力學(xué)反應(yīng)》的要點(diǎn)[12]：小強(qiáng)度組的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為-150°～150°的活動(dòng)范圍，大強(qiáng)度組的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為-600°～600°的活動(dòng)范圍。

1.3 治療方法

兩組患者均參照常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練流程進(jìn)行指導(dǎo)[13]。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后均需佩戴肩吊帶，佩戴時(shí)間至術(shù)后8～12周。術(shù)后1 周左右給予消炎鎮(zhèn)痛藥物控制炎癥、減輕疼痛。入選患者采用每隔20°做一組等長(zhǎng)收縮的多角度訓(xùn)練；按無(wú)痛原則、“Tens”法則進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；患者訓(xùn)練前后均給予患肩局部冷敷，溫度0～10℃，時(shí)間以患者感覺到局部有冷痛不適為宜?；紓?cè)上肢訓(xùn)練時(shí)盡量采用日常生活相結(jié)合的活動(dòng)進(jìn)行?；颊哂?xùn)練計(jì)劃具體如下：①術(shù)后1 周內(nèi)，患肩采取仰臥位，水平無(wú)負(fù)重原則下（即患者仰臥位，患側(cè)上肢置于床上完成）肩關(guān)節(jié)及臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度及周圍肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。②術(shù)后1～6 周，患肩采取保護(hù)下，部分負(fù)重原則下（即患者在不同體位，患側(cè)上肢佩戴肩吊帶）肩關(guān)節(jié)及鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度及周圍肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。③術(shù)后7～12 周，患肩無(wú)佩戴肩吊帶，自由體位下無(wú)負(fù)重的肩關(guān)節(jié)及臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度、周圍肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；患側(cè)上肢日常生活相結(jié)合的（刷牙、洗臉、梳頭、擦澡等）實(shí)用功能訓(xùn)練。④術(shù)后12 周以后，患肩無(wú)佩戴肩吊帶，自由體位逐漸負(fù)重下日常生活相結(jié)合的肩關(guān)節(jié)及鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度、周圍肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，患側(cè)上肢實(shí)用功能訓(xùn)練，如不同方向拍籃球、夠觸不同高度物體。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者分別在治療前、治療第3 次、治療第10 次、出院后3 個(gè)月采用視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)定肩關(guān)節(jié)的疼痛程度；Constant 肩 關(guān) 節(jié) 評(píng) 分 系 統(tǒng)（constant shoulder scoring system,CS）評(píng)定肩關(guān)節(jié)整體功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，不服從正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，組間比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較用Fisher 精確概率法，指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組治療前、治療第3 次、治療第10 次、出院后3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分有差異（F=101.102，P=0.000）；②兩組VAS 評(píng)分有差異（F=4.442，P=0.046），小強(qiáng)度組VAS 評(píng)分偏低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=11.471，P=0.000）。兩組治療前、治療第3 次、治療第10 次、出院后3 個(gè)月VAS 評(píng)分、疼痛評(píng)分、日常生活、手的位置、前屈評(píng)分、外展評(píng)分、外旋評(píng)分、內(nèi)旋評(píng)分、肌力評(píng)分、CS 評(píng)分、前屈度數(shù)、外展度數(shù)評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)均有差異（F=53.630、105.919、122.856、133.230、272.840、141.534、130.671、120.476、410.469、101.757 和134.311，均P=0.000）；②兩組疼痛評(píng)分、日常生活、肌力評(píng)分、CS 評(píng)分有差異（F=6.510、6.733、5.894 和7.631，P=0.018、0.016、0.023 和0.011），剩余指標(biāo)評(píng)分無(wú)差異（F=4.112、2.132、3.406、1.944、3.236、0.752 和2.353，P=0.046、0.157、0.077、0.176、0.085、0.394 和0.138。③兩組評(píng)分變化趨勢(shì)有 差異（F=5.457、5.849、12.838、10.337、23.802、7.278、7.354、6.440、23.610、6.764 和16.980，均P=0.000）。見表2。

其中出院后3 個(gè)月回訪患者26 例。見表2。

2.3 兩組患者治療后指標(biāo)間相關(guān)性分析

在治療前、治療第3 次、治療第10 次和出院后3個(gè)月4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分析CS 評(píng)分與VAS 評(píng)分、前屈評(píng)分和外展評(píng)分的相關(guān)性。治療后VAS 評(píng)分與CS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），治療前后肩關(guān)節(jié)前屈、外展評(píng)分與CS 評(píng)分始終呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=16）

表2 兩組患者不同時(shí)間的治療效果比較 （n=16，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間的治療效果比較 （n=16，±s）

組別 治療前 治療第3 次 治療第10 次 出院后3 個(gè)月小強(qiáng)度組 VAS 評(píng)分 5.85±1.41 4.38±1.04 2.23±1.24? 0.69±0.75? 疼痛評(píng)分 6.15±3.63 7.69±2.59 11.54±3.15? 13.85±2.19? 日常生活 2.46±1.66 3.92±2.25 6.00±2.65? 8.46±2.03? 手的位置 2.31±1.80 3.38±1.71 5.85±1.73 9.23±1.01 前屈評(píng)分 0.46±1.66 1.69±2.14 3.69±2.43 8.62±1.50 外展評(píng)分 0.31±1.11 1.38±1.71 3.08±1.94 7.38±1.50 外旋評(píng)分 1.85±0.56 2.77±1.01 4.15±1.52 7.85±1.52 內(nèi)旋評(píng)分 1.38±1.26 2.77±1.74 4.31±2.14 8.31±1.38 肌力評(píng)分 7.69±3.30 10.77±2.77 15.38±2.47? 18.46±2.40? CS 評(píng)分 22.62±10.41 25.92±8.37 54.00±12.99? 82.15±9.18? 前屈度數(shù)/（°） 23.08±30.18 40.38±31.52 69.62±35.91 137.69±33.21 外展度數(shù)/（°） 19.23±22.44 36.62±20.55 61.54±30.37 129.62±18.76

續(xù)表2

表3 不同時(shí)間CS 評(píng)分與VAS 評(píng)分、前屈評(píng)分及外展評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

肩關(guān)節(jié)損傷病因?yàn)榧绮宽g帶、肩袖等組織退行性病變，或是肩關(guān)節(jié)反復(fù)過(guò)度使用或急性創(chuàng)傷引起的周圍組織的損傷。肩關(guān)節(jié)損傷常見類型中肩袖受損的發(fā)病率最高，可達(dá)60%，甚至還有不斷上升趨勢(shì)[14]。本研究32 例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者中肩袖損傷23 例，發(fā)病率高達(dá)71.88%。肩關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍存在較多肌腱及神經(jīng)末梢，血液循環(huán)差，患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恢復(fù)期一般為12 個(gè)月。術(shù)后患者因長(zhǎng)期疼痛、活動(dòng)受限，導(dǎo)致炎癥代謝物吸收受限，引起三角肌和肩袖肌肉攣縮及萎縮，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。為肩關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者上肢日常生活活動(dòng)能力的早日恢復(fù)，必須解決肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后軟組織恢復(fù)時(shí)間與治療強(qiáng)度間的矛盾，掌握運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的要領(lǐng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本課題采用大小不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療肩關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，結(jié)果證實(shí)小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后患者的疼痛緩解程度及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。本課題兩種不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練效果指標(biāo)間相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療后VAS 評(píng)分與CS 評(píng)分兩者間呈負(fù)相關(guān)；CS 評(píng)分與肩關(guān)節(jié)前屈、外展評(píng)分間呈正相關(guān)，即肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者肩部疼痛緩解好，肩關(guān)節(jié)的整體功能恢復(fù)就越好，尤其是患者肩關(guān)節(jié)的前屈、外展功能恢復(fù)就越好。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者早期每隔20°，以無(wú)痛原則、患肩局部冷敷、按“Tens”法則進(jìn)行多角度、水平無(wú)負(fù)重、日常生活相結(jié)合的肩關(guān)節(jié)和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度及周圍肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練與早期小幅度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[16-17]，可使肩袖部的肌肉、肌腱及神經(jīng)血管得到輕度的刺激，改善局部肌肉緊張等癥狀，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，為后階段改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度奠定基礎(chǔ)。軟組織損傷后肌肉肌腱彈性和長(zhǎng)度的恢復(fù)唯一的方法就是持續(xù)進(jìn)行主觀能動(dòng)性或主動(dòng)參與的運(yùn)動(dòng)[13]。本課題資料顯示盡早降低肩關(guān)節(jié)的疼痛程度對(duì)改善肩關(guān)節(jié)的功能作用十分肯定。因此，術(shù)后1 周左右給予患者消炎鎮(zhèn)痛藥物十分必要。本組患者治療采用患肩局部冷敷、每隔20°、以無(wú)痛原則、按“Tens”法則進(jìn)行多角度、水平無(wú)負(fù)重、日常生活相結(jié)合的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及周圍肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練均有利于肩關(guān)節(jié)損傷周圍肌群如常見的岡上肌腱，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱等軟組織損傷后肌力及彈性的恢復(fù)。

隨著肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)理念在各級(jí)醫(yī)院骨科領(lǐng)域的普及與深入，為了讓更多的肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者盡早改善生活質(zhì)量，建議各級(jí)醫(yī)院的康復(fù)機(jī)構(gòu)能夠開展肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練；骨科醫(yī)師能夠普及康復(fù)知識(shí)；每位肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者在條件允許的情況下應(yīng)用小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)需設(shè)備投資，患者容易掌握運(yùn)用且安全，值得臨床廣泛推廣使用。本研究因樣本量偏小，不同病因、損傷程度、術(shù)后干預(yù)時(shí)間點(diǎn)等因素對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛程度的恢復(fù)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響未能進(jìn)行詳細(xì)分析，還有待同仁們今后進(jìn)一步研究。