李浩，崔靜，王亞楠，田甜，王穎，劉晶晶

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.西安市第九醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 710000）

側(cè)向發(fā)育性腫瘤（laterally spreading tumor，LST）是指沿腸壁側(cè)向發(fā)育型生長(zhǎng)而非垂直生長(zhǎng)的一類(lèi)表淺、平坦隆起型結(jié)直腸病變，直徑至少在10 mm以上。依據(jù)其表面形態(tài)將LST分為顆粒型（laterally spreading tumor granular，LST-G）和非顆粒型（laterally spreading tumor non-granular，LST-NG）。LST-G再分為顆粒均一型（homogeneous type，LST-G-H）和結(jié)節(jié)混合型（nodular mixed type，LST-G-M）；LST-NG可分為扁平隆起型（flatelevatedtype，LST-NG-F）和假凹陷型（pseudodepressed，LST-NG-PD）[1]。LST是結(jié)直腸的一種特殊類(lèi)型病變，比其他結(jié)直腸息肉型病變更易惡變，且LST-NG惡變潛能明顯高于LST-G[2]。近年來(lái)，由于內(nèi)鏡檢查的普及，LST檢出率增高，LST與大腸癌關(guān)系密切、惡變程度高，受到了臨床醫(yī)師的重視[3]。本文收集鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心所診治的LST的病例，并在放大窄帶成像（narrow band imaging-magnifying endoscopy，ME-NBI）模式下對(duì)LST的形態(tài)特征進(jìn)行觀察，探討LST在ME-NBI下的腺管開(kāi)口類(lèi)型、毛細(xì)血管分型與病理類(lèi)型的關(guān)系，評(píng)估ME-NBI對(duì)LST病理類(lèi)型的預(yù)測(cè)價(jià)值，以更好地選擇LST的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2018年1月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心檢出的，具有完整臨床和病理資料，且診斷為L(zhǎng)ST的病例35例，所有病變經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或手術(shù)切除。排除臨床或病理資料不完整的樣本，上述病例均應(yīng)用ME-NBI檢出，再行內(nèi)鏡下LST切除或外科手術(shù)切除。如表1和2所示，35例LST中，LST-G-H型13例，LST-G-M型9例，LST-NG-F型11例，LST-NG-PD型2例。LST患者中，男16例（45.7%），女19例（54.3%），年齡（60.49±15.15）歲，直徑（21.22±11.20）mm；病變部位主要位于直腸的占37.1%（13/35），但各分型間年齡（F=0.98，P=0.413）、病變直徑（F=1.33，P=0.282）、性別（P=0.057）、病變部位分布（P=0.428）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 LST各分型患者一般情況比較Table 1 Comparison of general situation of all type patients with laterally spreading tumors

表2 LST各分型病變部位特征比較 例（%）Table 2 Comparison of characteristics of lesion location of various types of laterally spreading tumors n（%）

1.2 器械與方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備檢查前1 d少渣飲食，前1晚流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日禁食水；檢查前1晚分2次口服舒泰清（成分為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）行腸道清潔，服用西甲基硅油祛泡。

1.2.2 器 械使用Olympus公司的CLV-260SL、CLV-290SL主機(jī)，CF-H260AI、CF-H260AZI、CF-H290I結(jié)腸鏡完成檢查，使用ME-NBI模式對(duì)病變進(jìn)行觀察并保存圖像，標(biāo)準(zhǔn)單人操作。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

LST的診斷標(biāo)準(zhǔn)為黏膜隆起直徑大于10 mm，呈側(cè)向擴(kuò)展非垂直生長(zhǎng)[1]。腺管開(kāi)口根據(jù)工藤Pit Pattern分型分為5型[4]。根據(jù)Sano分型將結(jié)腸毛細(xì)血管分為：CPⅠ型、CPⅡ型、CPⅢA型和CPⅢB型[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。4種內(nèi)鏡下分型間平均年齡、病變平均直徑的比較應(yīng)用ANOVA檢驗(yàn)，4種內(nèi)鏡下分型間性別分布、病變部位分布、病理類(lèi)型的比較及5種病理類(lèi)型間腺管開(kāi)口類(lèi)型、毛細(xì)血管分型的比較應(yīng)用Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LST鏡下分型與病理類(lèi)型的關(guān)系

表3所示，35例LST患者，病理類(lèi)型以管狀腺瘤為主，占42.9%（15/35）。內(nèi)鏡下分型與病理分型對(duì)比分析，LST-G-H型患者中，病理類(lèi)型以炎性息肉和管狀腺瘤最常見(jiàn)，各占38.5%（5/13），未見(jiàn)黏膜內(nèi)癌。LST-G-M型患者中，病理類(lèi)型未見(jiàn)炎性和幼年性息肉，以黏膜內(nèi)癌最常見(jiàn)，占44.4%（4/9）。LST-NG-F型患者中，病理類(lèi)型以管狀腺瘤最常見(jiàn)，占54.5%（6/11），黏膜內(nèi)癌患者1例，占9.1%（1/11）。LST-NG-PD型患者2例，病理類(lèi)型均為管狀腺瘤。經(jīng)Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，鏡下不同分型的病理類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 LST鏡下分型與病理類(lèi)型的關(guān)系Table 3 The relationships between the pathological types and pathological type of laterally spreading tumors under microscope

2.2 LST的腺管開(kāi)口、毛細(xì)血管分型與病理類(lèi)型的關(guān)系

35例LST患者中，腺管開(kāi)口主要為ⅢL型（42.9%）和Ⅳ型（22.9%），毛細(xì)血管分型主要為CPⅡ型（65.7%）。病理類(lèi)型為炎性息肉的LST，腺管開(kāi)口全為Ⅱ型，毛細(xì)血管分型依次為CPⅠ型57.1%，CPⅡ型42.9%。病理類(lèi)型為幼年性息肉的LST患者1例，腺管開(kāi)口為Ⅱ型，毛細(xì)血管分型為CPⅠ型。病理類(lèi)型為管狀腺瘤的LST，腺管開(kāi)口主要為ⅢL型86.7%，Ⅳ型13.3%，毛細(xì)血管分型全為CPⅡ型。病理類(lèi)型為絨毛管狀腺瘤的LST，腺管開(kāi)口主要為Ⅳ型71.4%，ⅢL型28.6%，毛細(xì)血管分型主要為CPⅡ型71.4%，CPⅢA型28.6%。病理類(lèi)型為黏膜內(nèi)癌的LST，腺管開(kāi)口主要為Ⅵ型80.0%，Ⅳ型20.0%，毛細(xì)血管分型全為CPⅢA。經(jīng)Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，不同病理類(lèi)型的腺管開(kāi)口、毛細(xì)血管分型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見(jiàn)表4。典型病例內(nèi)鏡下形態(tài)見(jiàn)圖1～3。

表4 LST的腺管開(kāi)口、毛細(xì)血管分型與病理類(lèi)型的關(guān)系 例Table 4 The relationships between the opening of glandular ducts，capillary typing and histopathological types in laterally spreading tumors n

圖1 LST-G-H型患者Fig.1 LST-G-H patient

圖2 LST-G-M型患者Fig.2 LST-G-M patient

圖3 LST-NG-F型患者Fig.3 LST-NG-F patient

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)的癌癥，患病率在女性中排名第二，男性中排名第三[6]。LST是一種特殊類(lèi)型的消化道腫瘤，與結(jié)直腸癌發(fā)病率密切相關(guān)，提高對(duì)LST的診斷率和治療水平，能夠有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率。LST因其特有的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，在結(jié)腸鏡視野中的外觀與正常黏膜類(lèi)似，早期容易漏診，往往診斷時(shí)病變已生長(zhǎng)巨大，甚至出現(xiàn)黏膜下浸潤(rùn)。因此，早期診斷、早期治療可有效降低結(jié)直腸癌發(fā)病率。本研究在對(duì)35例LST患者M(jìn)E-NBI下觀察病變的腺管開(kāi)口和毛細(xì)血管分型的同時(shí)，與病理類(lèi)型進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)病變多位于左半結(jié)腸，其中直腸為病變好發(fā)部位占總數(shù)的37.1%（13/35），其次為乙狀結(jié)腸。內(nèi)鏡下分型以L(fǎng)ST-G-H型最多，占總數(shù)的37.1%（13/35），其次為L(zhǎng)ST-NG-F型占31.4%（11/35），LST-NG-PD型最少，占5.7%（2/35），LST-G-M型占25.7%（9/35）。病理類(lèi)型以管狀腺瘤最常見(jiàn)，占42.9%（15/35）。腺管開(kāi)口主要為ⅢL型，占42.9%，毛細(xì)血管分型主要為CPⅡ型，占65.7%。病變好發(fā)部位、內(nèi)鏡下分型與高千惠等[7]的研究結(jié)果基本一致，與HONG和IMAI等[8-9]的研究結(jié)果稍有差異。造成這種差異的原因可能是：HONG和IMAI等的研究對(duì)象均是西方人，而本研究主要針對(duì)亞洲人群，因?yàn)殡p方的體格、飲食生活習(xí)慣存在差異，從而導(dǎo)致結(jié)果不同。既往研究[2，10]中，LST病例分型以絨毛腺瘤型最為多見(jiàn)，占總數(shù)的54.4%，腺管開(kāi)口Ⅲ與Ⅳ型病理均為腺瘤性腫瘤和絨毛管狀腺瘤型，LST-NG-F病變的惡性潛能高于顆粒型病變，與本研究結(jié)果稍有不同。這種差異可能是：①不同人群具有不同的LST臨床特征；②筆者和其他報(bào)告的樣本量是可變的，選擇偏差是不可避免的。本研究中病理類(lèi)型為黏膜內(nèi)癌的LST患者共5例，均發(fā)生在直腸，有4例為L(zhǎng)ST-G-M型，1例為L(zhǎng)ST-NG-F型，腺管開(kāi)口主要為Ⅵ型80.0%，Ⅳ型20.0%，其毛細(xì)血管分型全為CPⅢA型。本研究顯示，病理類(lèi)型與腺管開(kāi)口、毛細(xì)血管分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腺管開(kāi)口Ⅵ型對(duì)黏膜內(nèi)癌的預(yù)測(cè)率為100.0%，Ⅳ型主要病例類(lèi)型為絨毛管狀腺瘤預(yù)測(cè)率為62.5%，對(duì)黏膜內(nèi)癌的預(yù)測(cè)率為12.5%。CPⅡ型對(duì)絨毛管狀腺瘤預(yù)測(cè)率為21.7%。CPⅢA對(duì)絨毛管狀腺瘤預(yù)測(cè)率為28.6%，對(duì)黏膜內(nèi)癌預(yù)測(cè)率為71.4%。

綜上所述，ME-NBI內(nèi)鏡下腺管開(kāi)口類(lèi)型及毛細(xì)血管分型能有效預(yù)測(cè)LST的病理類(lèi)型，腺管開(kāi)口Ⅵ型、毛細(xì)血管分型CPⅢA型對(duì)黏膜內(nèi)癌的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率更高。直腸部位及內(nèi)鏡下分型為L(zhǎng)ST-G-M的LST易癌變。因此，在腸鏡檢查時(shí)，要特別注意直腸部位的病變及LST-G-M病變。