吳詠德，李玉鵬，梁杰，蔡賢華

[1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）骨科，湖北 宜昌 443000；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430070]

Hoffa骨折定義為股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁的冠狀面骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬于AO分型的B3型，較少見[1]。LETENNEUR[2]及時宏富等[3]將其分為3型，對治療方法的選擇、傷情及預(yù)后的判斷均有重要意義。由于骨折塊不穩(wěn)定，早期多需切開復(fù)位內(nèi)固定治療[1，3]。由于傳統(tǒng)手術(shù)治療醫(yī)源性損傷大，并發(fā)癥多，臨床處理比較棘手[4]。近年來，微創(chuàng)骨科手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后配合新型可調(diào)支具固定康復(fù)，關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)迅速，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用逐漸增多。筆者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下金屬拉力螺釘配合可吸收螺釘治療Hoffa骨折，術(shù)后結(jié)合可限制支具固定，早期康復(fù)訓(xùn)練，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除嚴(yán)重粉碎性而無骨面允許打入螺釘?shù)腍offa骨折患者。本組13例病例來自宜昌市第一人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷組，共13髁Hoffa骨折。其中，男10例，女3例，年齡17～58歲，平均40.4歲，均為閉合性骨折。致傷原因：車禍及摔傷7例，高處跌落4例，跪倒傷1例，砸傷1例。首次就診后3～14 d行手術(shù)治療，平均7.2 d，術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片、三維CT及MRI檢查，進(jìn)一步了解骨折情況及是否合并其他部位骨折。按LETENNEUR分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例；4例為單純股骨髁骨折，9例合并其他損傷，包括：5例合并半月板損傷，2例合并交叉韌帶損傷，2例合并脛腓骨骨折，1例合并髁上骨折，1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。均Ⅰ期修復(fù)重建固定。

1.2 手術(shù)方法

于傷后7～10 d，待腫脹緩解后手術(shù)治療，采取腰硬聯(lián)合麻醉，患肢用止血帶，關(guān)節(jié)外其他骨折優(yōu)先固定，Hoffa骨折在膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口下探查及監(jiān)視復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下撬動撥復(fù)位欠佳者采用曲膝30°，配合膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)（后外側(cè)）縱行入路切口下復(fù)位。其中，6例行膝關(guān)節(jié)前側(cè)方縱形切口，2例行后側(cè)方縱形切口，暴露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及骨折斷端，輔助復(fù)位。股骨髁關(guān)節(jié)面平整后，關(guān)節(jié)內(nèi)垂直骨折線于關(guān)節(jié)面空心導(dǎo)針固定，攻絲及埋頭出來后，擰入2或3枚合適長度的強(qiáng)生2.5或3.5 mm可吸收螺釘固定；關(guān)節(jié)外選擇3.5 mm空心金屬螺釘，經(jīng)多個方向過骨折線加強(qiáng)固定，常規(guī)1～3枚。5例合并半月板損傷中，3例行縫合，2例行修整術(shù)，2例合并交叉韌帶損傷Ⅰ期重建修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素48 h，術(shù)后膝關(guān)節(jié)選擇可調(diào)節(jié)支具固定，在0～30°內(nèi)活動，固定時間一般4～6周（具體視患者骨折類型及固定強(qiáng)度決定），6周后增加膝關(guān)節(jié)活動度，在支具保護(hù)下逐步增加活動度（間隔1周增加15°），術(shù)后3個月扶拐部分負(fù)重行走，半年后正常行走。

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，隨訪時間為8～24個月，獲得骨性愈合在15.2周（12～19周），膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，未發(fā)生骨折移位及螺釘松動斷裂情況。應(yīng)用LETENNEUR等[2]的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)進(jìn)行綜合評價，優(yōu)10例，良2例，可1例，優(yōu)良率為92.3%。典型病例見圖1～5。

圖1 Ⅲ型骨折術(shù)前CTFig.1 Type III fractures preoperative CT

圖2 Ⅰ型骨折術(shù)前CTFig.2 Type I fracture preoperative CT

圖3 Ⅲ型骨折術(shù)中處理步驟Fig.3 Type III fractures intraoperative procedures

圖4 Ⅰ型骨折術(shù)中處理步驟Fig.4 Type I fracture intraoperative procedures

圖5 典型病例術(shù)后隨訪Fig.5 Postoperative follow-up of typical cases

3 討論

Hoffa骨折是指股骨髁冠狀面骨折，1904年由HOFFA首次描述，按AO/OTA分型。Hoffa骨折的類型大致分為B3型，1978年LETENNEUR[2]根據(jù)骨折線分為3型：Ⅰ型，累及整個后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折；Ⅱ型，與髁基底部平行的骨折，又細(xì)分為a/b/c 3個亞型；Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折。Hoffa骨折受傷機(jī)制尚不明確，多數(shù)為高墜傷、車禍傷等高能量損傷時，膝關(guān)節(jié)屈曲剪力所致，其多發(fā)生于外側(cè)髁，屬不穩(wěn)定型骨折[5]。石膏固定或牽引等保守治療常使骨折塊移位，治療效果不滿意，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可取得良好的治療效果[6]。手術(shù)治療的處理原則是[7]：解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定，以及早期活動。手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)在于：早期恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)髁股關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系及下肢力線，以及牢固固定，其中牢固固定可為早期功能康復(fù)及防止畸形提供穩(wěn)固的解剖學(xué)基礎(chǔ)。目前，大多數(shù)采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療Hoffa骨折，內(nèi)固定以拉力螺釘及支撐鋼板應(yīng)用較普遍[5]。然而，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定雖然可以很好地顯露骨折斷端，固定牢靠，但均需切開深筋膜及關(guān)節(jié)囊，剝離骨折處肌肉及骨膜，破壞了關(guān)節(jié)囊的完整性，增加了關(guān)節(jié)囊攣縮和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。同時，延長了手術(shù)時間，出血較多，術(shù)后易發(fā)生感染，增加骨不連的發(fā)生率，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[8]。另外，傳統(tǒng)手術(shù)無法及時、正確、有效地處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其他合并損傷，增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病程度，延誤了早期最佳的功能鍛煉時機(jī)，最終導(dǎo)致發(fā)生膝關(guān)節(jié)的晚期功能障礙?？紤]到這些困難以及膝關(guān)節(jié)鏡在微創(chuàng)領(lǐng)域上的優(yōu)勢，多數(shù)學(xué)者主張在關(guān)節(jié)鏡下采取微創(chuàng)的內(nèi)固定技術(shù)治療[9]。骨折往往也伴有半月板、肌腱及韌帶損傷，這些組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)對于早期功能鍛煉也是非常必要的，可利用關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢行Ⅰ期修復(fù)。我科采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行骨折撬撥復(fù)位固定，同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷，13例中5例發(fā)現(xiàn)半月板撕裂，3例體部破裂者行半月板縫合，其余行修整，2例出現(xiàn)前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫，Ⅰ期固定，隨訪所有患者骨折達(dá)到臨床愈合，臨床療效良好。

在關(guān)節(jié)鏡下固定Hoffa骨折，螺釘植入方向、內(nèi)固定物選擇、如何避開關(guān)節(jié)面以減少關(guān)節(jié)面軟骨損傷和防止并發(fā)癥等，是有待進(jìn)一步改善的問題[1，10]。打入螺釘方向垂直骨折線抗剪切力量最大，固定牢固，但對于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，金屬螺釘釘尖或釘尾均會影響到關(guān)節(jié)面的契合度，導(dǎo)致髁軟骨面的損傷，術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。股骨髁部呈半球狀，大小不等，與髕骨及脛骨平臺的接觸面亦大小不同，股骨髁附著有股四頭肌，髁間窩附著交叉韌帶，關(guān)節(jié)活動時，兩髁受到不同方向、強(qiáng)度不等的力的作用，加之術(shù)后早期鍛煉，骨折易發(fā)生移位[10]，仍然不穩(wěn)定。王燁等[1]提出多枚多方向螺釘固定Hoffa骨折，認(rèn)為從骨折塊側(cè)面骨面上斜向過骨折線打入螺釘，可避免對髁軟骨面的損傷；加之多方向過骨折線，在多個方向上抵抗剪切力，可達(dá)到穩(wěn)定固定，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供了一種新思路。筆者的經(jīng)驗(yàn)就是在此基礎(chǔ)上，增加經(jīng)關(guān)節(jié)面垂直骨折線的可吸收高分子聚乳酸螺釘。高分子聚乳酸螺釘在初始3個月內(nèi)可保持強(qiáng)度不變，固定牢固，3個月后開始降解，此時骨折塊已基本愈合，螺釘不影響關(guān)節(jié)面磨損。

對于關(guān)節(jié)面的小骨折塊，選擇可吸收螺釘垂直骨折面固定骨折塊，抗剪切力強(qiáng)，若骨折塊偏大及非負(fù)重面，則配合使用空心拉力螺釘多方向固定。本組13例股骨髁部骨折，除內(nèi)、外髁骨折采用2或3枚可吸收螺釘固定外，其中4例股骨髁間骨折的患者，術(shù)中在髁間加用1枚金屬螺釘加壓固定，對抗股骨內(nèi)、外髁的分離應(yīng)力，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，達(dá)到了理想的固定效果。Hoffa骨折Ⅰ型/Ⅲ型骨折塊有肌肉啟始點(diǎn)附著，血供可，而Ⅱ型常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：對于Ⅱ型，尤其是Ⅱc型，功能鍛煉可推遲到6周以后，增加骨折愈合可能性。

可吸收螺釘固定骨折塊，雖早期可功能鍛煉，術(shù)后仍然需要外固定的協(xié)助，盡量減少多方向活動對骨折塊的干擾。術(shù)后隨訪8～24個月，行MRI復(fù)查，無退釘、骨折不愈合和壞死等并發(fā)癥，無1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變。此術(shù)式采用可吸收螺釘垂直骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面固定，在較少軟骨損傷下增強(qiáng)固定強(qiáng)度，關(guān)節(jié)外金屬螺釘多角度過骨折線可增加固定強(qiáng)度，抵抗多個方向上的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性，增強(qiáng)固定效果，該固定方法為現(xiàn)階段固定Hoffa骨折提供了一種新的思路。