李英欣

【摘 要】近些年來(lái)，我國(guó)社會(huì)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，現(xiàn)行社會(huì)保障體系壓力明顯增大。社會(huì)化養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為中央政府和各級(jí)地方政府面對(duì)的主要民生保障任務(wù)，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)對(duì)的好壞，直接關(guān)系社會(huì)的和諧穩(wěn)定，體現(xiàn)社會(huì)主義國(guó)家的體制優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)多年來(lái)我國(guó)改革開(kāi)放和社會(huì)主義建設(shè)的根本宗旨，社會(huì)敏感程度高，現(xiàn)實(shí)社會(huì)意義大，是當(dāng)前和今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)公眾關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)，也是專(zhuān)家和學(xué)者們近些年來(lái)的研究重點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是中國(guó)政府結(jié)合實(shí)際，探索解決中國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老問(wèn)題的有益嘗試。本文從理論和現(xiàn)實(shí)角度，對(duì)我這方面問(wèn)題進(jìn)行初步分析，提出相關(guān)政策建議，希望在促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級(jí)等方面發(fā)揮借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；平均床位；商業(yè)保險(xiǎn)

中國(guó)改革開(kāi)放政策實(shí)施40多年來(lái)，經(jīng)濟(jì)騰飛，社會(huì)進(jìn)步，綜合國(guó)力明顯提升，人民生活幸福指數(shù)提高，人均壽命整體增加5—10年。同時(shí)，由于人口基數(shù)大，以及長(zhǎng)期實(shí)施計(jì)劃生育政策的原因，人口老齡化程度不斷加重，養(yǎng)老問(wèn)題異常突出。聯(lián)合國(guó)國(guó)際組織規(guī)定，一個(gè)國(guó)家65周歲以上的人口達(dá)到或超過(guò)總?cè)丝跀?shù)的7%時(shí)，該國(guó)家即進(jìn)入了老齡化社會(huì)。2000年，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，我國(guó)65周歲以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤状纬^(guò)7%，也就是說(shuō)，從2000年開(kāi)始，我國(guó)正式進(jìn)入老齡化社會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年、2016年和2015年的三年間，我國(guó)人口總數(shù)分別為139008萬(wàn)、138271萬(wàn)和137462萬(wàn)，對(duì)應(yīng)的65周歲以上人口數(shù)分別為15831萬(wàn)、15003萬(wàn)和14386萬(wàn)，分別占當(dāng)年人口總數(shù)的11.4%、10.8%和10.5%，接近世界老齡化人口標(biāo)準(zhǔn)的2倍?？梢?jiàn)，老齡化現(xiàn)象已經(jīng)十分嚴(yán)重。

一、我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)現(xiàn)存的主要問(wèn)題

我國(guó)地域遼闊，人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展不平衡，傳統(tǒng)文化和民間習(xí)俗種類(lèi)豐富，差異化程度高，不但生活方式各具特色，養(yǎng)老觀(guān)念意識(shí)也存在明顯不同。特別是廣大農(nóng)村人口規(guī)模龐大，居家養(yǎng)老觀(guān)念意識(shí)強(qiáng)，參加社會(huì)養(yǎng)老的接受程度普遍比較低。問(wèn)題是，隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展以及人口地域流動(dòng)性提高，以及近40年的國(guó)家計(jì)劃生育政策的實(shí)施，老年人養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)無(wú)法再像80年代以前那樣，由家庭為主的方式加以解決，社會(huì)化養(yǎng)老體系的建設(shè)和實(shí)施變更十分迫切。

（一）傳統(tǒng)社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源緊張

在我國(guó)，傳統(tǒng)的社會(huì)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要包括兩種形式，一是相對(duì)獨(dú)立的養(yǎng)老院形式，多數(shù)為政府出資承建，民營(yíng)組織管理運(yùn)營(yíng)。二是以社區(qū)為單元的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，企業(yè)經(jīng)營(yíng)為主，商業(yè)化成份比較多一些。目前，市場(chǎng)化環(huán)境多變、老齡人人口數(shù)量激增、社會(huì)運(yùn)營(yíng)成本大幅度提高，現(xiàn)有服務(wù)承載能力和范圍明顯不足，綜合成效有限。

按照國(guó)際上制定的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)資源標(biāo)準(zhǔn)，最基本的、可維持正常的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)展的專(zhuān)用床位數(shù)要求是：每1000名老人擁有50張床商業(yè)化養(yǎng)老床位。根據(jù)人力和社會(huì)保障部門(mén)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從2013—2017年的5年間，我國(guó)每1000名老人，實(shí)際擁有商業(yè)化養(yǎng)老床位平均數(shù)為28張，達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化要求的55.3%。5年間養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)總量和養(yǎng)老床位總量變化并不大，比較而言，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)速度比較快，平均增幅達(dá)到37%左右，高過(guò)養(yǎng)老床位的實(shí)際增速。2013年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，明確提出，到2020年，我國(guó)每1000名老人實(shí)際擁有的養(yǎng)老床位數(shù)要平均增加35—45張，并且保持逐年增加的勢(shì)頭。

（二）配套商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展不足

福利多元主義認(rèn)為，社會(huì)福利問(wèn)題的解決，需要社會(huì)力量共同參與解決，不能全部由政府承擔(dān)無(wú)限責(zé)任。這一理論的提出，是西方發(fā)達(dá)國(guó)家在社會(huì)福利發(fā)展進(jìn)程中，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐提煉總結(jié)出來(lái)的，是一種更貼近實(shí)際，有利于社會(huì)福利長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展的合理做法。按照這一理論，我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題的解決，單一依靠政府解決是行不通的，也是不現(xiàn)實(shí)的，必須走社會(huì)化發(fā)展保障之路，作為當(dāng)事主體的老年人群體，本身要樹(shù)立明確的自我保障意識(shí)，在早期主動(dòng)作出必要的財(cái)務(wù)安排，把握養(yǎng)老保障的主動(dòng)性，最大限度地減少公共社會(huì)資源負(fù)擔(dān)。條件好的老年人群體，經(jīng)濟(jì)狀態(tài)有保證，可以借助自身積蓄，通過(guò)商業(yè)渠道，購(gòu)買(mǎi)適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)老服務(wù)。條件一般的老年人群體，可結(jié)合實(shí)際，借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，以大搏小，以早期風(fēng)險(xiǎn)投入應(yīng)對(duì)未來(lái)養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)。從而達(dá)到借助社會(huì)資源，提高個(gè)人晚年生活保障水平的目的。

商業(yè)保險(xiǎn)中的護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)，是針對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題最為有效的商業(yè)工具，可以為老年人提供充足的費(fèi)用保障，前提是需要老年人在消費(fèi)能力強(qiáng)的階段提前購(gòu)買(mǎi)。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展起步比較晚，公眾風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，市場(chǎng)成熟度不高，這類(lèi)保險(xiǎn)的發(fā)展比較落后。政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加大社會(huì)宣傳，引導(dǎo)公眾建立積極主動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，選擇社會(huì)化商業(yè)機(jī)制。

（三）從業(yè)人員數(shù)量及綜合素質(zhì)不足

從近年實(shí)際情況看，從業(yè)人員方面存在兩方面的主要問(wèn)題，一是供給數(shù)量不夠，二是綜合素質(zhì)不高。2015年民政部社會(huì)福利中心作一項(xiàng)調(diào)查，截止2015年3月，全國(guó)正式注冊(cè)的養(yǎng)老從業(yè)人員23.9萬(wàn)。

年齡結(jié)構(gòu)方面，大年齡的人比例明顯高，年輕人比例明顯低。具體是1990年及以后出生的共計(jì)8200多人，80后和70后出生的共計(jì)7.9萬(wàn)人，60后和50后出生的共計(jì)13.5萬(wàn)人，1940年以前出生的1.6萬(wàn)人。人員數(shù)量和占比隨著年齡的降低快速減少，60后人員占比35%，50后及40后及以前出生占28%，60后及以前的人員占63%，年齡分布結(jié)構(gòu)非常不合理。人員職位分布情況看，從事養(yǎng)老護(hù)理業(yè)務(wù)的人員占42.12%，比例偏低；管理人員數(shù)量比較大，占比達(dá)到24%。養(yǎng)老服務(wù)所需專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量不足，占12.2%。

二、以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策為突破口破解社會(huì)化養(yǎng)老難題

解決我國(guó)的社會(huì)化養(yǎng)老問(wèn)題，必須堅(jiān)持宏觀(guān)布局，整體推進(jìn)，分步實(shí)施的基本策略。要充分考慮歷史和現(xiàn)實(shí)兩方面問(wèn)題，兼顧短期和長(zhǎng)期兩方面的平衡，探索出一條有中國(guó)特色，符合國(guó)情的中國(guó)式養(yǎng)老之路。

（一）政府推動(dòng)宏觀(guān)整體布局

多年來(lái)，社會(huì)化養(yǎng)老問(wèn)題一直受到黨和政府的高度重視，整體推進(jìn)力度不斷加大。2017年10月，習(xí)近平總書(shū)記在十九大報(bào)告中明確指出，民生領(lǐng)域還存在不少問(wèn)題，醫(yī)療和養(yǎng)老方面存在難題。今后要加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)，按照兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機(jī)制的總體規(guī)劃，建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、覆蓋全民、保障適度的多層次社會(huì)保障體系；完善國(guó)家健康政策，應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡化事業(yè)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)范綱要》全文，提出促進(jìn)全民健康制度體系更加完善整體目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)倡導(dǎo)健康老齡化，延伸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理等一體化健康和養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，積極鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，推動(dòng)老年人健康關(guān)懷綜合服務(wù)。上述文件的制定發(fā)布，標(biāo)志著養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題已經(jīng)成為今后一個(gè)時(shí)期政府和全社會(huì)的共同任務(wù)和建設(shè)目標(biāo)，是民生保障工作的重要構(gòu)成，關(guān)系老年人的晚年幸福和社會(huì)整體和諧進(jìn)步。從中可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成為推進(jìn)解決我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老問(wèn)題的關(guān)鍵舉措。

（二）我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)踐模式

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式分為以下五種形式。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)辦養(yǎng)老服務(wù)

一種形式是部分公立醫(yī)院結(jié)合自身資源情況，增加養(yǎng)老看護(hù)專(zhuān)用護(hù)理病房，對(duì)老年人提供日?？醋o(hù)服務(wù)，老人出現(xiàn)病狀，轉(zhuǎn)診至醫(yī)療護(hù)理病區(qū)，身休康復(fù)以后回到養(yǎng)老服務(wù)區(qū)域。服務(wù)相互轉(zhuǎn)換過(guò)程中，醫(yī)療費(fèi)用與社保費(fèi)用相互對(duì)接，統(tǒng)一結(jié)算。另一種方式是對(duì)一些經(jīng)營(yíng)不好的專(zhuān)職醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行資源整合優(yōu)化，轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，解決了醫(yī)療資源閑置問(wèn)題，滿(mǎn)足養(yǎng)老市場(chǎng)需求。

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療服務(wù)

一些基礎(chǔ)設(shè)施好、綜合資源足夠、市場(chǎng)實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況良好、取得相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)營(yíng)業(yè)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，方便患病老人簡(jiǎn)單就診。同時(shí)，該機(jī)構(gòu)可與外部專(zhuān)職醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行商業(yè)化合作，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)提供醫(yī)療服務(wù)。

（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并入醫(yī)療機(jī)構(gòu)

對(duì)于人數(shù)不多，規(guī)模不大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可直接入駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展合作經(jīng)營(yíng)，做好醫(yī)護(hù)服務(wù)與商業(yè)化利益的界定，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)結(jié)合，資源共享，共同參與。

（4）養(yǎng)老社區(qū)商業(yè)化模式

新興醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，以特定客戶(hù)群為商業(yè)化服務(wù)對(duì)象，在國(guó)家政策允許框架下，利用自身資源基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)，與地方政府協(xié)商，建設(shè)商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)，提供專(zhuān)職的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。服務(wù)質(zhì)量與傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，更為全面、專(zhuān)業(yè)、細(xì)致和持久。

（5）家庭購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)模式

我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況是，老齡化人口基數(shù)大，分布范圍廣，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體規(guī)模和數(shù)量均有限，再加上自身經(jīng)濟(jì)條件原因，大多數(shù)老年人傾向于以居家養(yǎng)老為主，民政部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，可發(fā)揮主動(dòng)性，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療資源擁有情況，為一定范圍內(nèi)的老年人集體購(gòu)買(mǎi)簡(jiǎn)單醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)人員接到服務(wù)請(qǐng)求后，到老年人家中開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，如發(fā)現(xiàn)確實(shí)需要到醫(yī)院進(jìn)一步治療，負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)醫(yī)務(wù)資源。

三、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)問(wèn)題的整體解決建議

政府管理方面，政府要結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中存在的主要問(wèn)題，梳理相關(guān)政府部門(mén)的管理職責(zé)，重新分類(lèi)，確定職責(zé)所屬關(guān)系，消除交叉重疊內(nèi)容，增補(bǔ)遺漏或新出現(xiàn)的情況。要明確牽頭主管部門(mén)，改變目前平行管理、并列管理的狀態(tài)，消除現(xiàn)在形式都管，實(shí)際上都不管的現(xiàn)象。特別是從長(zhǎng)期來(lái)看，中央政府要做好頂層設(shè)計(jì)，從根本上消除行政壁壘。以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式推動(dòng)我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老問(wèn)題的解決，是一個(gè)長(zhǎng)期戰(zhàn)略舉措，政府管理層面把住了，到位了，會(huì)起到其他政策措施發(fā)揮不了的作用。

與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制銜接方面，要根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的原則和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其中不能報(bào)銷(xiāo)的情況進(jìn)行匯總分析，對(duì)于普遍共性的問(wèn)題，要從制度上研究解決辦法，注意區(qū)分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”與普通患者對(duì)應(yīng)的“醫(yī)”的本質(zhì)差別。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“養(yǎng)”，雖是看護(hù)性，不屬于醫(yī)療費(fèi)用范疇，但要充分考慮其在多數(shù)老年人養(yǎng)老費(fèi)用中占比重較大的現(xiàn)實(shí)，研究制定納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的可行性。要制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行新的評(píng)估認(rèn)定，將開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保體系。

商業(yè)化運(yùn)營(yíng)體系建設(shè)方面，全面鼓勵(lì)支持社會(huì)組織成員參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐，形成產(chǎn)業(yè)化、實(shí)體化和網(wǎng)絡(luò)化?？上仍圏c(diǎn)，在已經(jīng)取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展到整體商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，借助獨(dú)立和兼并等市場(chǎng)化手段，優(yōu)化現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)模式。鼓勵(lì)大型國(guó)有企業(yè)發(fā)揮基礎(chǔ)資源優(yōu)勢(shì)，布局醫(yī)養(yǎng)結(jié)合商業(yè)化服務(wù)市場(chǎng)，與商業(yè)保險(xiǎn)體系形成合力，形成我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老的支撐主體。對(duì)于參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的單位和個(gè)體，國(guó)家要在稅收、貸款、用地等各個(gè)方面提供優(yōu)惠便利。

四、結(jié)束語(yǔ)

盡管我國(guó)面臨的養(yǎng)老壓力大，情況復(fù)雜，但是我們有多年改革開(kāi)放積累起來(lái)的雄厚基礎(chǔ)，有社會(huì)主義制度優(yōu)勢(shì)，有優(yōu)良文化傳統(tǒng)，完全能夠在已取得經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，舉全國(guó)之力、解全民之憂(yōu)，在探求有中國(guó)特色的社會(huì)化養(yǎng)老途徑方面，實(shí)現(xiàn)我國(guó)由養(yǎng)老大國(guó)向養(yǎng)老強(qiáng)國(guó)的根本轉(zhuǎn)變。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 趙正堂.保險(xiǎn)學(xué)[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2014.

[2] 楊志勇.公共經(jīng)濟(jì)學(xué).[M].北京：清華大學(xué)出版社，2013.