陳能 呂燃 馬少云 全華山 賈曉軍 莫衛(wèi)海 李敏龍 譚方

【摘 要】 膝關(guān)節(jié)本體感覺對于維持膝關(guān)節(jié)平衡功能具有重要作用。膝骨關(guān)節(jié)炎可導致膝關(guān)節(jié)本體感覺下降，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎可能對膝關(guān)節(jié)本體感覺造成影響，術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺康復越來越受到重視。從膝關(guān)節(jié)本體感覺、KOA對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后本體感覺康復方面的文獻研究進行綜述，為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);本體感覺;平衡功能;綜述

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）最常用的方法。TKA能有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復關(guān)節(jié)活動功能，使生活質(zhì)量得到明顯提高。然而，KOA患者普遍存在平衡功能障礙，而TKA未能明顯改善患者肢體平衡功能[1]，這為TKA術(shù)后康復帶來了一定的難度，并增加了跌倒風險。本體感覺下降是導致KOA患者膝關(guān)節(jié)平衡功能下降的重要影響因素[2]，TKA手術(shù)可能會對膝關(guān)節(jié)本體感覺造成影響[3]，而術(shù)后本體感覺康復越來越受到重視。本文對KOA患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺的相關(guān)研究進展進行綜述。

1 膝關(guān)節(jié)本體感覺

膝關(guān)節(jié)平衡功能由前庭覺、視覺和本體感覺3個方面感覺輸入共同維持。其中本體感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)（運動或靜止）時產(chǎn)生的感覺，它是維持膝關(guān)節(jié)平衡的重要因素。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、半月板、韌帶、肌肉、肌腱等組織內(nèi)廣泛分布著各種類型的本體感受器，它們是膝關(guān)節(jié)本體感覺的輸入裝置，能夠感受肌肉張力和壓力的變化，感受關(guān)節(jié)伸展程度及運動狀況等信息，并將這些感受變化的刺激信號轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動傳入大腦皮質(zhì)軀體運動中樞，從而調(diào)節(jié)骨骼肌的運動，使人感受到身體在空間的位置、姿勢、運動的變化[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，本體感覺對于維持膝關(guān)節(jié)平衡功能具有重要作用[2]。

2 KOA對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響

膝關(guān)節(jié)病變會影響本體感覺，KOA是中老年人最常見的膝關(guān)節(jié)疾病，相對于年齡相仿的正常人群，KOA患者存在膝關(guān)節(jié)本體感覺功能缺陷[5-6]。目前普遍認為，KOA患者膝關(guān)節(jié)本體感覺下降與關(guān)節(jié)內(nèi)本體感受器數(shù)量減少、敏感性下降有關(guān)，其中研究較多的是交叉韌帶機械感受器與本體感覺之間的關(guān)系，包括前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL）。交叉韌帶的退變損傷不僅直接降低關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[7]，而且會影響感覺傳入及一系列神經(jīng)傳導過程，導致本體感覺下降。李美[8]通過HE染色及免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，KOA患者ACL上的本體感受器隨著KOA嚴重程度的增加，萎縮變形、數(shù)量減少。黨保平[9]對KOA患者ACL、PCL進行冰凍切片，HE染色及免疫組化染色后行光鏡、透射電鏡觀察韌帶上機械感受器，發(fā)現(xiàn)隨著KOA患者年齡增長、病程延長及病情加重，ACL和PCL上機械感受器數(shù)量在減少，這可能是導致KOA患者膝關(guān)節(jié)本體感覺下降的原因。實際上，除了交叉韌帶，KOA患者膝關(guān)節(jié)囊、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)組織也廣泛存在退變，導致膝關(guān)節(jié)整體上本體感受器受損，而本體感覺缺陷會使患者平衡功能減退，導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、關(guān)節(jié)運動失去控制，進一步加重膝關(guān)節(jié)損傷，形成惡性循環(huán)。

KOA患者膝關(guān)節(jié)本體感覺受多方面因素影響。VAN等[10]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)本體感覺下降、肌力減退與膝關(guān)節(jié)功能評分下降有密切關(guān)系。HOLLA等[11]指出，KOA患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)本體感覺及周圍肌力下降，其本體感覺和膝關(guān)節(jié)屈伸肌力之間存在正相關(guān)。近年來，國內(nèi)有研究團隊通過儀器檢測更全面地評估了KOA患者膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響因素，證實其與屈伸肌群肌力、體質(zhì)量指數(shù)（BMI指數(shù)）、疼痛、膝關(guān)節(jié)功能之間具有相關(guān)性，指出這些因素在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及動靜態(tài)平衡方面具有重要的作用[12-13]。因此，在對患者進行本體感覺康復治療時，須同時兼顧恢復肌力、減少疼痛、減輕體質(zhì)量等干預措施。

3 TKA對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響

3.1 手術(shù)對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響 關(guān)于TKA是否會影響膝關(guān)節(jié)本體感覺，目前尚未有定論。PAP等[14]認為，TKA手術(shù)中會對膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板、肌腱、關(guān)節(jié)囊等組織進行清理，使這些組織上的本體感受器遭到不同程度的破壞，減少了局部組織的感覺輸入，導致膝關(guān)節(jié)本體感覺下降。皮衍玲等[15]通過Biodex 3等速系統(tǒng)測試TKA術(shù)后患者的本體感覺，研究結(jié)果也證實了TKA會使個體本體感覺明顯下降。但黨保平等[9，16]研究結(jié)果卻提示KOA患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺比健康正常人差，而其術(shù)前與術(shù)后相比膝關(guān)節(jié)本體感覺無明顯變化，認為可能在手術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)就遭到嚴重破壞，使本體感受器的數(shù)量減少、敏感性下降。

3.2 假體選擇對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響 TKA術(shù)中保留后交叉韌帶與否對膝關(guān)節(jié)本體感覺影響，目前仍存在爭議。有研究者進行短期療效觀察發(fā)現(xiàn)，PCL保留型假體能更好地保留膝關(guān)節(jié)本體感覺[17-18]。但VANDEKERCKHOVE等[19]指出，KOA患者PCL本體感受器本身存在退變，保留PCL與否對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響無明顯差異。楊植棟等[20]認為，除了PCL，關(guān)節(jié)的本體感覺還由ACL、關(guān)節(jié)囊等組織上的本體感受器生成，嚴重KOA患者及老齡患者關(guān)節(jié)中本體感受器受損明顯，而且在保留PCL的TKA術(shù)中松解軟組織時，也會對上述組織的本體感受器產(chǎn)生一定程度的破壞，所以TKA術(shù)后的本體感覺不能單一地用是否保留PCL去衡量。

此外，目前有許多研究進行了TKA與單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）對本體感覺影響的比較，結(jié)果普遍認為，UKA術(shù)后能獲得更佳的本體感覺。ISAAC等[21]指出，UKA與TKA均能顯著提升本體感覺，但UKA在改善動態(tài)平衡感覺方面效果更佳。MATTHEWS等[22]指出，相對于TKA術(shù)后患者，大部分接受了UKA治療的患者忘記了他們曾接受過手術(shù)治療，這一點提示了UKA術(shù)后本體感覺更好。究其原因可能為：①UKA對膝關(guān)節(jié)組織干預更少;②接受UKA治療的患者關(guān)節(jié)病變程度較TKA患者輕，本體感受器受損的程度更輕。

關(guān)于固定平臺與活動平臺對膝關(guān)節(jié)本體感覺影響的比較，目前尚未有相關(guān)研究報道。

由于缺乏簡易、無創(chuàng)的膝關(guān)節(jié)本體感受器的檢測方法，目前主要通過獲取組織標本進行病理切片染色的方法檢測，因此難以對術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感受器進行量化，無法從細胞水平評估TKA對膝關(guān)節(jié)本體感受器的影響，這是導致手術(shù)對膝關(guān)節(jié)本體感覺影響方面仍存在爭議的主要生物學因素。然而，無論手術(shù)是否對膝關(guān)節(jié)本體感覺造成影響，術(shù)后持續(xù)本體感覺缺陷可能提示膝關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)，患者存在較高的跌倒風險，預示著手術(shù)的失敗。因此，改善TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺對術(shù)后康復十分重要。

4 TKA術(shù)后本體感覺康復研究

一直以來，肌力、關(guān)節(jié)活動度、本體感覺、步態(tài)的康復都是TKA術(shù)后康復的重點[23-24]。近年來，隨著研究的不斷深入，越來越多的本體感覺康復方法被應(yīng)用推廣。

4.1 本體感覺訓練 目前已有證據(jù)表明，TKA術(shù)后進行本體感覺訓練有助于提高膝關(guān)節(jié)本體感覺[25-26]。訓練在拔出引流管后即可開始，最基本的訓練方法包括關(guān)節(jié)角度回歸訓練、平衡墊訓練、步行靈活性訓練。關(guān)節(jié)角度回歸訓練是通過對關(guān)節(jié)特定角度進行重置的準確性訓練來提高關(guān)節(jié)位置覺，平衡墊訓練是通過不斷重復平衡到不平衡的過程提高本體感覺，步態(tài)靈活性訓練是通過不斷調(diào)整重心以提高軀干及膝關(guān)節(jié)各方向活動的平衡能力[25]。此外，其他訓練方法還包括半蹲、慢跑以及固定自行車訓練，其目的是通過訓練改善患者對假體的適應(yīng)能力以及關(guān)節(jié)活動度以提高本體感覺[26]。神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)（PNF）是利用牽張、牽引、關(guān)節(jié)擠壓和施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋對角模式，對患者本體感覺的恢復有良好的效果[27]。目前，在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用較為廣泛。近年來，有研究者把PNF應(yīng)用于TKA術(shù)后本體感覺康復，取得了良好效果[28-29]。此外，國內(nèi)外均有研究認為，在TKA術(shù)前即開始本體感覺訓練，能更好地提高術(shù)后本體感覺[30-31]。

4.2 針刺療法 郭紀濤等[32]研究電針對KOA患者本體感覺的影響，認為電針可通過刺激皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等的本體感受器，向中樞傳入大量本體運動和皮膚感覺信息，從而幫助建立正常的感覺、運動模式，反射性激活屈、伸肌群而參與穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)活動;此外，電針可消除局部炎癥因子，減輕對關(guān)節(jié)周圍本體感受器的傷害性刺激，恢復關(guān)節(jié)位置覺信號的傳遞，重建關(guān)節(jié)本體感覺的功能。然而，周康[33]把針刺療法應(yīng)用于TKA術(shù)后，發(fā)現(xiàn)針刺療法對于TKA術(shù)后急性期疼痛有良好效果，但不能改善主動復位誤差角度。針刺療法對于TKA術(shù)后本體感覺康復療效仍有待進一步商榷。

4.3 器械輔助康復訓練 虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）已被廣泛應(yīng)用于康復治療的各個方面，它可以為患者設(shè)定情景（如森林、沙灘、街道等）進行步態(tài)訓練，訓練過程中患者可以通過視覺反饋進行自我調(diào)整，實時提供正確的本體感覺輸入，達到訓練效果。目前，已有研究者把VR應(yīng)用于TKA術(shù)后康復[34-35]。然而，金馳等[34]研究表明，基于VR的康復鍛煉對膝關(guān)節(jié)本體感覺的改善無明顯優(yōu)勢。肌內(nèi)效貼是一種帶有極佳彈性的超薄透氣膠帶，其作用主要是減輕疼痛、消退腫脹、改善肌力，以及改善本體感覺，其中改善本體感覺的作用與其對膝關(guān)節(jié)周圍皮膚的壓力與拉力刺激來增加局部感覺輸入有關(guān)，目前已廣泛應(yīng)用于治療KOA。李豪等[35]首次把肌內(nèi)效貼應(yīng)用于TKA術(shù)后康復，在VR訓練基礎(chǔ)上結(jié)合肌內(nèi)效貼技術(shù)，顯著提高了TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)本體感覺。

4.4 其 他 由于膝關(guān)節(jié)本體感覺與肌力、疼痛、BMI指數(shù)、膝關(guān)節(jié)功能具有相關(guān)性[12]，因此在TKA術(shù)后進行有效的肌力及功能康復、疼痛管理、體質(zhì)量管理等都將有助于改善本體感覺，而本體感覺的提升也有助于促進術(shù)后康復。

5 小 結(jié)

雖然目前已有較多關(guān)于膝關(guān)節(jié)本體感覺方面的文獻報道，明確KOA會導致患者膝關(guān)節(jié)本體感覺下降，這可能與KOA導致膝關(guān)節(jié)本體感受器受損有關(guān)。目前研究較多的為KOA對交叉韌帶的影響，而對關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織影響的研究仍少有報道，因此其影響機制尚未十分明確。由于目前缺乏從細胞水平評估TKA對膝關(guān)節(jié)本體感受器影響的研究，因此，TKA是否會對KOA患者膝關(guān)節(jié)本體感覺造成影響尚存在較多爭議。此外，TKA術(shù)后本體感覺康復研究方面，許多臨床研究在設(shè)計上存在隨機對照方法不嚴謹、治療方法不統(tǒng)一等不足，而大部分康復方法療效比較都是建立在單一的結(jié)局評價指標上。

綜上所述，筆者認為KOA患者TKA術(shù)后本體感覺方面的研究仍然不足，尤其在膝關(guān)節(jié)本體感覺缺陷與恢復機制、膝關(guān)節(jié)本體感受器的檢測、TKA對膝關(guān)節(jié)本體感覺影響、TKA術(shù)后本體感覺康復方面有很大的研究空間。下一步期待通過開展更多相關(guān)的分子生物學研究探討其作用機制，為本體感覺康復提供研究基礎(chǔ);通過開展更多更高證據(jù)等級的隨機對照臨床試驗，評價TKA對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響，探討各種干預方法對KOA患者本體感覺康復的影響，并制定完整、規(guī)范、有效的康復方案。

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收稿日期：2019-02-10;修回日期：2019-04-06