申海艷 周靜 肖麗娜 姚血明 周佳燕 張瓊予

【摘 要】 延續(xù)性護理能有效提高患者生活質量，減輕經濟負擔。我國類風濕關節(jié)炎患者延續(xù)性護理還處于初級階段，需要解決的問題較多。我國應在國內外研究經驗的基礎上，拓展延續(xù)性護理的內容，不斷完善類風濕關節(jié)炎患者延續(xù)性護理的模式。結合近5年的相關文獻，從延續(xù)性護理的概念、發(fā)展過程、常見模式、方法及存在的問題等方面進行綜述，以探討延續(xù)性護理在類風濕關節(jié)炎中的應用及其發(fā)展，更好地為類風濕關節(jié)炎患者出院后開展延續(xù)性護理提供參考。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕;延續(xù)性護理;綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節(jié)滑膜慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性、難治性自身免疫性疾病。本病病程長，致殘率高。隨著我國老齡化程度不斷加劇，RA患者也不斷增多。本病的治療和康復是一個長期的過程，患者出院后未繼續(xù)規(guī)范治療，缺乏有效的護理指導，成為患者疾病控制不佳、反復住院的原因之一。因此，針對RA患者出院后的延續(xù)性護理成為護理工作者關注的重點。大量研究顯示，延續(xù)性護理可以讓RA患者在出院后得到持續(xù)、有效的康復指導，可降低患者花費和復診頻率，促進疾病康復，提高患者的生活質量[1-3]?，F(xiàn)結合近5年的相關文獻，從延續(xù)性護理的概念、發(fā)展過程、常見模式、主要方法及存在的問題等方面進行綜述，旨在讓護理工作者了解我國RA患者延續(xù)性護理的研究進展及現(xiàn)狀，為今后在RA患者中開展延續(xù)性護理提供一定的參考。

1 延續(xù)性護理的概念及發(fā)展

1.1 延續(xù)性護理的概念 延續(xù)性護理是美國賓夕法尼亞大學在1947年首次提出的，強調醫(yī)院或相關醫(yī)療機構在患者轉移到家庭或社區(qū)的同時應伴隨患者無間斷的照護同步轉移過去[4]。1969年蒙特利爾國際護理理事會把延續(xù)性護理定義為：讓患者在需要時能從相應醫(yī)護人員處獲得照顧性護理的一種系統(tǒng)方法[5]。美國延續(xù)護理聯(lián)盟（Care Continuum Alliance）認為，延續(xù)護理是綜合性、連續(xù)性和協(xié)調性的醫(yī)療服務，目的在于實現(xiàn)不同健康狀態(tài)下，對多種醫(yī)護服務質量和價值的不斷改進[6]。NAYLOR等[7]認為，延續(xù)性護理特征還應包括相關人群的轉移階段、時限性、對患者和家屬的宣教等，以避免各種不良的臨床結局。在我國，從醫(yī)院轉移到社區(qū)或家庭是延續(xù)性護理研究的重點;患者圍出院后實施一系列相應延續(xù)性護理活動，以達到促進患者從醫(yī)院順利過渡到社區(qū)或家庭的目的，從而改善出院結局。

1.2 延續(xù)性護理的發(fā)展 在醫(yī)療護理的發(fā)展過程中，以往醫(yī)護工作側重于患者住院期間的治療與護理，患者一旦出院，相關健康信息就很難收集[8]。20世紀美國賓夕法尼亞大學率先開展延續(xù)性護理的試驗研究后，英國、日本等國家才相繼發(fā)展了延續(xù)性護理。2001年香港理工大學黃金月率先將延續(xù)性護理引入我國香港地區(qū)，借鑒國外的研究和經驗，在香港開展了以糖尿病患者為研究對象的延續(xù)性護理研究[9]。而大陸地區(qū)的延續(xù)性護理研究和實踐缺乏統(tǒng)一標準的出院計劃指南，且延續(xù)性護理在引進后沒有立即引起重視，直到21世紀初才受到關注，護理學者從2007年起開始將延續(xù)性護理模式運用于臨床護理實踐[10]。羅永娟等[11]率先對出院的RA患者開展隨訪及相關延續(xù)性護理指導，結果RA患者的預后明顯改善。隨著我國RA患者對延續(xù)性護理的需求增加[12]，開展延續(xù)性護理已成為近年來研究的熱點。

2 國內外RA延續(xù)性護理模式

2.1 國內RA延續(xù)性護理常見模式

2.1.1 奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)性護理模式 奧馬哈系統(tǒng)是美國奧馬哈家訪護士協(xié)會（VNAO）在20世紀70年代研發(fā)的以記錄和分析患者的臨床資料問題程序為框架的綜合系統(tǒng)，主要包括問題評估系統(tǒng)、干預方案和成效評價系統(tǒng)，是北美護理協(xié)會（NANA）認可的國際標準護理語言體系[13]。黃金月等[14]開展奧馬哈系統(tǒng)在延續(xù)性護理中的應用，強調以服務對象為中心的整體護理理念，為臨床護士提供全面評估患者病情的有效工具，對護理工作具有重要的指導意義。岳旭麗等[15]采用奧馬哈問題分類系統(tǒng)對RA出院患者進行評估，得出結論，奧馬哈系統(tǒng)能全面地評估RA患者發(fā)生的健康問題，使社區(qū)護理干預工作得到了科學的理論指導。

2.1.2 4C延續(xù)性護理模式 該模式最早應用于我國香港地區(qū)，4C模式指全面性（comprehensiveness）、協(xié)調性（coordination）、延續(xù)性（continuity）、協(xié)作性（collaboration）。全面性是指能全面評估個人健康問題，預見患者健康需求;協(xié)調性是指不同層次多專業(yè)的照顧;延續(xù)性是指不間斷的護理評估服務;協(xié)作性是指不同專業(yè)的相互協(xié)作過程。該模式較成熟，是我國大陸延續(xù)性護理模式的基礎[16]。

2.1.3 RED（Re-engineered Discharge）模式 RED模式源自于波士頓大學醫(yī)學中心，是為出院患者加強出院流程指導，減少院后不良事件發(fā)生的一種護理模式[17]。張利娟等[18]運用RED模式對57例RA患者實施延續(xù)性護理對照常規(guī)出院指導，6個月后對2組患者的疾病狀態(tài)、健康行為及再入院率等進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，2組患者的再入院率、關節(jié)壓痛指數、生活質量評分、服藥依從性等比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;RED模式能改善患者的疾病狀態(tài)，提高患者的生存質量，且能降低RA患者的再入院率，減輕患者的經濟負擔。

2.2 國外RA延續(xù)性護理常見模式 國外延續(xù)性護理模式有多種，根據延續(xù)性護理階段不同，美國延續(xù)性護理模式可大致分為兩類。一類是院內的延續(xù)性護理，即患者在住院期間開展的延伸護理服務;較常見模式有源自賓夕法尼亞大學的高級實踐護士（APN）延續(xù)性護理模式。此模式適用于各類慢性病患者，通過APN制定相應的出院計劃或回訪計劃，讓患者在出院后能夠得到恰當的護理延伸服務，進而降低疾病的復發(fā)率，促進康復，提高患者的整體生命質量。加拿大麥克馬斯特大學護理學院副教授DENISE[19]提出，當今醫(yī)療衛(wèi)生服務模式中，明確APN延續(xù)性護理的職責對臨床護理工作起著非常重要的作用。近年來，APN的角色得到了快速發(fā)展。而另一類是以社區(qū)或家庭為基礎的院外延伸護理，讓慢性病患者在院外得到連續(xù)的延伸服務，以延續(xù)護理團隊模式最常見;而此模式必須要團隊的密切合作，共同制定出適當的方案，提高對患者的服務質量[20]。

3 RA延續(xù)性護理方法及應用

3.1 出院計劃 出院計劃是指保證患者從一個健康機構順利轉移到另一個機構（包括家庭、社區(qū)等）的動態(tài)護理過程;從患者入院當天開始制定，持續(xù)至出院后的一段時間，整個過程需要多學科的共同合作[21]。以出院計劃為主的延續(xù)性護理模式應用于RA患者群體，能夠有效改善患者的遵醫(yī)行為，減少疾病急性發(fā)作概率，提升患者的整體生存質量，尤其在生理、心理、社會關系及健康狀況方面，患者主觀感覺改善也較明顯[22-23]。RA患者經住院治療，通常只能控制病情，出院后仍需長時間的服藥或功能鍛煉才能逐漸緩解癥狀。根據RA的疾病特征和患者本身的康復需求，讓RA患者得到延續(xù)性護理服務就顯得非常重要。因此，出院計劃近年來在RA患者中得到很好的開展。

3.2 回 訪 回訪是延續(xù)性護理的主要內容，目前我國延續(xù)性護理主要采用電話隨訪、上門訪視（家庭訪視）2種方式。電話隨訪是指運用電話與患者及家屬建立溝通渠道，從而實現(xiàn)患者出院后的延伸護理[24]。具有簡單、實用、費用低廉的特點，被廣大醫(yī)務人員運用于延續(xù)性護理過程中。有研究表明，采用電話隨訪形式的延續(xù)性護理服務對改善RA患者的生活質量有一定積極作用[25]。張函等[26]開展電話隨訪模式對RA患者疲乏癥狀影響的延續(xù)性護理研究，發(fā)現(xiàn)電話隨訪模式的延續(xù)性護理能提高患者的功能狀態(tài)，明顯緩解RA患者的疲乏。黃映華等[27]將68例RA患者在對照組護理基礎上加延續(xù)性護理干預，探討延續(xù)性護理對生存質量的影響，得出結論，出院前指導和電話隨訪延續(xù)性護理干預能改善RA相關指標，緩解關節(jié)疼痛，提高生活質量。但電話隨訪也有一定的局限性，如有時回訪會被患者及家屬拒絕或患者聯(lián)系方式更改、有誤等。這有待于醫(yī)護人員在今后的工作中向患者宣教電話隨訪的重要性，以取得患者的配合。訪視被歐美國家稱為“家庭訪視”，在我國被稱為“訪視護理”。國際訪視護理權威雜志《Home Healthcare Nurse》認為訪視護理是發(fā)生在被訪視者的家中，訪視人員、被訪視者及家庭成員的互動過程，其功能是改善被訪視者的健康狀況，協(xié)助掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強自理能力[28]。隨著我國近年來人口老齡化的加劇，慢性病的發(fā)病率逐年攀升，RA患者也逐漸增多，訪視護理（上門訪視）成為近年來慢性病延續(xù)性護理的熱點。但目前訪視護理在RA患者中的相關運用研究較少。

3.3 基于社交網絡平臺的健康教育 隨著近年來互聯(lián)網的快速發(fā)展與普及，誕生了醫(yī)療服務的新模式：QQ、微信、移動醫(yī)療App等社交網絡平臺成為人們生活中不可或缺的溝通工具，也成為醫(yī)護人員與患者出院后溝通的常見渠道。將新型快捷的溝通工具運用于延續(xù)性護理中，不僅可以減少醫(yī)務人員的工作障礙，還能提高患者的接受程度;雖然存在一些問題，但其優(yōu)點得到了多數患者的肯定[29]。胡秋俠等[30]運用QQ網絡平臺對RA患者進行延續(xù)性護理研究，觀察延續(xù)性護理對治療效果的影響，結果發(fā)現(xiàn)，運用QQ網絡平臺進行延伸性護理能明顯提高RA患者的服藥依從性，減輕患者急性期癥狀，提高患者的生活質量?，敓醽喣尽ぐ⒉坏乩锬镜萚31]采用移動醫(yī)療APP與微信群對RA患者進行相應的延續(xù)性護理，結果發(fā)現(xiàn)，采用移動醫(yī)療APP與微信群的延續(xù)性護理能改善RA患者的焦慮、抑郁情況，提高用藥依從性、疾病認知程度和生活質量。網絡化的延伸服務作為新型延續(xù)性護理的模式，可以強化患者疾病管理自身能力和康復信心;同時有助于縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔;增加醫(yī)患之間的信任感。

3.4 其他方法及應用 健康講座及病友會也是延續(xù)性護理的重要組成部分，健康知識講座能提高患者的健康觀念，了解更多疾病相關知識，提高患者自我護理能力。張永紅等[32]采用醫(yī)護合作式健康教育對100例RA患者開展相應的健康知識講座，出院時進行滿意度調查發(fā)現(xiàn)滿意率高達93%;調查發(fā)現(xiàn)，RA患者對健康教育有著較強的需求，并希望得到心理支持。張永紅等[33]將“風濕之家”病友會作為載體探究風濕病患者自我管理意識，每年為患者組織多種病友會，對患者進行健康教育，并進行相應評價;結果發(fā)現(xiàn)，患者在參加病友會前后對疾病的認識、服藥依從性、自我管理等能力顯著提高（P < 0.01）。通過健康講座、病友會等不同形式的健康知識宣教，能讓患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療，對控制疾病的進展、改善生活質量具有重要作用。

4 存在的問題

4.1 醫(yī)護人員認知度低 近年來延續(xù)性護理在我國快速發(fā)展，模式也越來越多，在整個醫(yī)療服務體系中發(fā)揮著重要作用;但醫(yī)護人員對延續(xù)性護理概念的認識不足，還缺乏延續(xù)性護理理念，僅單純地進行相應疾病知識宣教，而忽視了患者出院后的需求;對延續(xù)性護理干預知識掌握不清楚，導致無法有效地開展延續(xù)性護理服務。目前，我國延續(xù)性護理的實施狀況總體較差，研究顯示，臨床護士延續(xù)性護理知信行水平亟待加強，建立和完善護士延續(xù)性護理培訓體系和資格認證勢在必行[34]。

4.2 缺乏有效的RA延續(xù)性護理質量評估工具 有效的延續(xù)性護理評估工具是開展延續(xù)性護理研究的基礎。通過檢索RA延續(xù)性護理有關文獻發(fā)現(xiàn)，目前文獻主要為RA延續(xù)性護理的具體干預措施，適用于RA的延續(xù)性護理評估工具很少[35]。由此可見，我國RA延續(xù)性護理質量評價體系急需進一步提高;怎樣結合患者反饋意見、臨床相關指標等方面建立延續(xù)性護理質量評價體系或工具，或將成為護理研究的新方向。

4.3 缺乏標準化延續(xù)護理服務體系 國外延續(xù)性護理模式發(fā)展成熟，而我國延續(xù)性護理實施者多數是醫(yī)院護士，沒有形成標準化的慢性病延續(xù)性護理模式;RA患者病程長，醫(yī)院通常不能滿足患者長期住院的需求，出院后多數RA患者仍需要持續(xù)的、規(guī)范的延續(xù)性護理服務;而目前我國延續(xù)性護理的持續(xù)性、協(xié)調性、整體性較差，患者出院后相應的機構通常不能有效、持續(xù)地為RA患者提供合適的延續(xù)性護理服務。我國社區(qū)醫(yī)護人員素質參差不齊，社區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療資源不均衡，導致醫(yī)院與社區(qū)不能有效的銜接，延續(xù)性護理實施不到位，最終成效不佳，影響了整體護理服務質量，限制了延續(xù)性護理在我國的有效發(fā)展[36-37]。因此，今后應建立一套完整的延續(xù)性護理服務體系，培養(yǎng)專業(yè)化的延續(xù)性護理團隊，開展規(guī)范化的延續(xù)性護理服務，提升整體護理服務的能力。

5 展 望

我國現(xiàn)階段延續(xù)性護理仍處于起步階段，隨著我國人口老齡化進程加快，RA患者對延續(xù)性護理的需求越來越高。從醫(yī)院延伸到社區(qū)的護理服務是未來發(fā)展的方向。在延續(xù)性護理實施的過程中，我國需在借鑒國外延續(xù)性護理模式基礎上，加強醫(yī)護人員對延續(xù)性護理相關知識的培訓;建立專業(yè)的延續(xù)性護理團隊;制定標準化的RA延續(xù)性護理質量評價體系;拓展延續(xù)性護理的內容;不斷完善RA患者延續(xù)性護理的方法，使醫(yī)護人員能為RA患者提供規(guī)范的延續(xù)性護理服務;讓患者即使出院也能夠得到多層次、全方面、規(guī)范的康復指導和疾病管理，將是未來延續(xù)性護理發(fā)展的必然趨勢。

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收稿日期：2019-02-28;修回日期：2019-04-08