袁芳 周軼群 高忠恩

【摘 要】 高忠恩教授認為，類風濕關(guān)節(jié)炎患者除有關(guān)節(jié)疼痛癥狀外，大多伴隨乏力、大便不調(diào)、煩躁等脾虛虛火證候。因此，類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病以脾虛為本，郁熱及風濕為標，治療時除祛風除濕、散寒通絡(luò)外，高忠恩教授提出配合陰火理論論治，取得了良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕;陰火論;臨床經(jīng)驗;高忠恩

高忠恩教授是蘇州市中醫(yī)學會風濕病科專業(yè)委員會主任委員，蘇州市中西醫(yī)結(jié)合風濕病專業(yè)委員會副主任委員，江蘇省中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會委員。他從事臨床四十余載，博覽群書，精悉經(jīng)典，尤其對李東垣《脾胃論》研究深入，臨床上擅長運用陰火理論辨治類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）。

RA是一種病因未明的、以炎性滑膜炎為主的慢性系統(tǒng)性疾病，屬中醫(yī)學“痹病”范疇，病程較長，纏綿難愈。筆者有幸?guī)煆母咧叶鹘淌?，在臨床學習中，從陰火理論治療RA感悟頗深，在此以2例病案作簡要介紹，以饗同道。

1 病案舉例

【病案1】患者，男，74歲，2016年5月24日初診?；颊咭匀矶嚓P(guān)節(jié)疼痛20年，加重1周為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手多個掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)疼痛不適，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為RA（具體不詳）?；颊唛L期服用甲氨蝶呤10 mg，每周1次控制病情，雙氯芬酸鈉止痛，自訴曾間斷服用過正清風痛寧、益腎蠲痹丸等中成藥后出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)甲氨蝶呤、雙氯芬酸鈉治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但易反復，患者感關(guān)節(jié)疼痛尚可忍受，未予重視。1周前，患者受涼后出現(xiàn)雙手第2，3，4，5掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)疼痛加重，晨僵 > 1 h，雙膝腫痛，行走不利，口干不明顯，時有頭暈乏力，視物模糊，胃納一般，大便時有不成形，小便正常，夜間煩躁，不易入睡，余無異常。舌淡邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。既往有輕度脂肪肝病史。查體：患者雙手第2，3，4，5近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)壓痛均（+），雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），雙膝皮膚發(fā)紅，膚溫較高，余關(guān)節(jié)無明顯壓痛。輔助檢查：紅細胞沉降率（ESR）51 mm·h-1，類風濕因子（RF）1840 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）18.9 mg·L-1，抗鏈球菌溶血素“O”試驗（ASO）（-），抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體710.8 RU·mL-1;免疫球蛋白系列（-）。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬脾氣不足、濕熱痹阻。治宜健脾益氣，升陽降火，清熱利濕，通絡(luò)止痛。處方：炙黃芪20 g、白術(shù)10 g、春柴胡10 g、生地黃10 g、知母10 g、黃柏10 g、威靈仙10 g、桑枝30 g、夏枯草10 g、車前子15 g、天麻10 g、鉤藤（后下）10 g、潼蒺藜10 g、白蒺藜10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，囑患者飯后半小時溫服。繼續(xù)口服甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次;美洛昔康每次7.5 mg，每日1次。

2016年6月7日二診，患者服藥后病情緩解，雙手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛均有減輕，晨僵時間30 min，大便成形，每日1次，頭暈乏力、夜間煩躁感有所減輕，夜寐稍轉(zhuǎn)調(diào)，余無異常。舌淡邊有齒印，苔薄白，脈弦。繼予前方加雞血藤30 g，服用14劑，囑患者停服美洛昔康。加減用藥2個月余后，患者雙手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，晨僵已不明顯，大便成形，每日1次，夜間已無煩躁，夜寐轉(zhuǎn)調(diào)，余無明顯不適。后繼續(xù)服藥鞏固至今，病情平穩(wěn)。

2016年8月2日復查，ESR 25 mm·h-1，RF 75 IU·mL-1，CRP 3.9 mg·L-1，ASO（-），抗CCP抗體160 RU·mL-1，免疫球蛋白系列（-）。

按語：患者曾服用正清風痛寧、益腎蠲痹丸等中成藥后出現(xiàn)腹瀉，由此看出，患者素體脾虛。一味祛風除濕、通絡(luò)止痛，不僅藥效無法吸收，長期服用反而進一步加重患者脾虛的表現(xiàn)。患者雙手多個指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，頭暈乏力，大便時有不成形，夜間煩躁，入睡困難。脾為氣血生化之源，脾虛則生化乏源，氣血不足，關(guān)節(jié)失濡，不榮則痛;氣虛衛(wèi)外不足，加之風寒濕邪進一步入侵，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、頭暈乏力、大便不調(diào)。脾虛氣陷，陰火內(nèi)生，故有夜間煩躁、入睡困難等虛火證候。結(jié)合患者舌苔脈象，辨證為脾氣不足、濕熱痹阻?；颊卟⌒詫俦咎摌藢崳獠蛔銥楸?，濕熱痹阻為標。方以補中益氣湯加減，健脾益氣降火為主，佐以清熱利濕、通絡(luò)止痛。方中黃芪、白術(shù)補益脾氣，春柴胡升陽散火，生地黃、知母、黃柏養(yǎng)陰清熱，威靈仙、桑枝通絡(luò)止痛，車前子清熱利濕，天麻、鉤藤平肝息風，潼蒺藜、白蒺藜養(yǎng)肝明目。脾為氣血生化之源，脾氣得健，清陽得升，則諸癥自除。

【病案2】患者，女，27歲，2016年11月16日初診?；颊咭匀矶嚓P(guān)節(jié)疼痛3年，加重伴發(fā)熱10個月為主訴。3年前患者產(chǎn)后10個月時因受寒出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)酸痛，于上海某醫(yī)院診斷為RA，予口服塞來昔布膠囊每次200 mg，每日2次，來氟米特每次10 mg，每日1次，治療1年，病情穩(wěn)定。2017年1月患者無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，全身關(guān)節(jié)酸痛不適，予生物制劑阿達木單抗注射液治療后，左膝關(guān)節(jié)腫痛有所好轉(zhuǎn);但出現(xiàn)反復發(fā)熱（體溫38 ℃左右），予醋酸潑尼松每次20 mg，每日1次口服，體溫稍減但仍有反復。至2017年10月15日阿達木單抗注射液療程結(jié)束，目前服用醋酸潑尼松每次2.5 mg，每日2次;雙氯芬酸鈉每次75 mg，每日1次控制病情?，F(xiàn)患者左膝關(guān)節(jié)雖已不腫，但疼痛時作，全身關(guān)節(jié)仍酸痛不適，以肩、肘關(guān)節(jié)為主，發(fā)熱時全身酸痛感加重，每周發(fā)熱約2～3次（體溫38 ℃左右），乏力明顯，納少，口干，大便不調(diào)，無咳嗽咳痰，無咽痛咽癢，舌淡，苔黃膩，脈細數(shù)。查體：周身關(guān)節(jié)無明顯壓痛。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、肝炎系列、腫瘤指標、Ts-pot、甲狀腺功能系列均未見明顯異常。ESR 50 mm·h-1，RF 25 IU·mL-1，CRP 15 mg·L-1，ASO（-），抗CCP抗體118 RU·mL-1。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬氣血兩虛、濕熱痹阻。治宜健脾益氣養(yǎng)血，清熱利濕通絡(luò)。處方：炙黃芪20 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、春柴胡10 g、升麻10 g、白芍10 g、當歸10 g、桑葚子10 g、菟絲子10 g、川牛膝10 g、白茅根10 g、白花蛇舌草30 g、忍冬藤30 g、青風藤30 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服;囑患者聯(lián)合醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次，口服。

2016年11月30日二診，患者周身關(guān)節(jié)酸痛感已去大半，左膝關(guān)節(jié)已無明顯疼痛，近半個月發(fā)熱僅有2次，胃納、大便轉(zhuǎn)調(diào)，乏力緩解，口干仍明顯，余無異常。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細。上方加枸杞子10 g，服用14劑。醋酸潑尼松調(diào)整為每次5 mg，隔日1次。前方加減用藥2個月余，醋酸潑尼松停用1個月，患者周身關(guān)節(jié)無酸痛乏力感，未再出現(xiàn)發(fā)熱，無口干，胃納轉(zhuǎn)調(diào)，大便正常。

2017年3月20日復查，ESR 18 mm·h-1，RF 16 IU·mL-1，CRP 5 mg·L-1，ASO（-），抗CCP抗體25.8 RU·mL-1。后繼續(xù)服藥鞏固至今，病情平穩(wěn)。

按語：患者產(chǎn)后氣血大虧，腠理不固，風寒之邪趁虛而入，痹阻關(guān)節(jié)肌肉，不通則痛，故患者出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)酸痛不適、左膝關(guān)節(jié)腫痛。脾為氣血生化之源，脾氣不足，生化乏源?；颊呤褂蒙镏苿┖蟪霈F(xiàn)反復發(fā)熱，口干明顯，實為脾氣不足而陰火內(nèi)生，結(jié)合患者乏力納少、大便不調(diào)的癥狀及舌苔脈象，辨證為氣血兩虛、濕熱痹阻，治療以補中益氣湯加減，益氣健脾，升陽散火，方中黃芪、白術(shù)、茯苓補氣健脾，春柴胡、升麻升陽散火，白芍、當歸、桑葚子、菟絲子養(yǎng)血潤燥，白茅根養(yǎng)陰生津，川牛膝引火下行，白花蛇舌草、忍冬藤、清風藤清熱利濕、祛風通絡(luò)，炙甘草調(diào)和諸藥。治療中患者大劑量激素口服后仍有反復發(fā)熱，經(jīng)配合益氣養(yǎng)血健脾、清熱利濕中藥治療后，激素逐漸減量至停服，后病情穩(wěn)定，且未再發(fā)熱。所謂脾胃運化有權(quán)，元氣興旺，清氣上升，營衛(wèi)氣血和調(diào)，則陰火亦除。

2 討 論

“陰火”一詞由金代醫(yī)家李東垣所創(chuàng)，在其四部著作中，多處提到“陰火”的概念，并將陰火稱為心火、腎火、包絡(luò)之火、脾火、肝火、肺火、五志之火等，如“腎為陰火”“元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心”[1]“心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也”[1]等，由此說明，陰火的發(fā)生與表現(xiàn)范圍廣泛?，F(xiàn)代醫(yī)家對陰火的概念及認識也各有不同。顧芮博等[2]認為，陰火的本質(zhì)是脾胃之氣在受勞倦、饑飽失宜或七情內(nèi)傷的情況下，脾胃的運化和受納腐熟功能受損而產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物。補中益氣湯治療陰火的原理為健運中焦，恢復脾胃運化谷食的正常功能，使陰火所生乏源，再以風藥瀉之，則元氣復，陰火散。蔡超產(chǎn)等[3]認為，陰火是因閉藏太過導致的無生發(fā)之性的郁火，其來源于下焦的包絡(luò)相火，上傳為“代君行令”的心火，進而侮脾乘肺、實肝擾腎，變證叢生?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》言：“陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！盵4]強調(diào)脾氣虛導致發(fā)熱，脾胃氣虛，水谷精氣化生不足，氣血虧虛，致腎陰不足，肝腎相火亢盛，火犯上焦，心火亢進，此心火、肝腎相火的亢盛，產(chǎn)生“陰火”[5]。高忠恩教授認為，“陰火”與《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)理論是一脈相承的，李東垣繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的學術(shù)思想，又打破《黃帝內(nèi)經(jīng)》心為中心的五臟理論枷鎖，改心為君主之官成脾胃為核心，創(chuàng)立了“脾胃內(nèi)傷，百病由生”學說，故“陰火”就是因脾胃虛衰、元氣不足而起，乘虛而侵害機體之火。正如《內(nèi)外傷辨惑論》言：“惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉，其中變化，皆由中氣不足，乃能生發(fā)耳?！盵1]

高忠恩教授認為，陰火理論與RA密切相關(guān)，患者素體脾虛，或者長期服用治療RA的西藥致脾胃受損，脾虛則氣血生化乏源，關(guān)節(jié)失濡，不榮則痛;復外感風寒濕邪，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛;脾胃元氣損傷亦進一步加重，升降失常則中氣不足，氣虛下陷，陰火內(nèi)生，是RA發(fā)生發(fā)展的基本病機。臨床運用陰火理論論治RA療效滿意，為RA的中醫(yī)診治提供新思路。

3 參考文獻

[1] 李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：1-14.

[2] 顧芮博，崔俊波.對于陰火的新認識[J].光明中醫(yī)，2017，32（8）：1090-1092.

[3] 蔡超產(chǎn)，楊博文，孫鴻昌.李東垣陰火本質(zhì)的探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（20）：48-50.

[4] 姚春鵬.黃帝內(nèi)經(jīng)：中華經(jīng)典名著全本全注全譯叢書[M].北京：中華書局，2010：494.

[5] 王進波，李能娟，胡江.從“陰火論”探析脆性糖尿病中醫(yī)證治[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2017，41（2）：108-111.

收稿日期：2018-11-16;修回日期：2019-01-23