侯仰秀　馬翠榮　張復(fù)臣

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)筆者所在市急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）診斷、監(jiān)測和保持無脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）狀態(tài)進(jìn)展，為AFP診斷、監(jiān)測和保持無脊灰狀態(tài)提供科學(xué)依據(jù)。方法：依據(jù)AFP病例監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)、AFP病例個(gè)案調(diào)查、臨床診斷和脊灰實(shí)驗(yàn)室病毒檢測等相關(guān)資料進(jìn)行描述性研究分析研究。結(jié)果：AFP病例監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)共報(bào)告菏澤市2017年AFP病例20例，無脊灰野病毒病例、脊灰疫苗衍生病毒病例和脊灰疫苗變異病毒病例，診斷1例臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例。15歲以下非脊灰AFP病例報(bào)告發(fā)病率1.07/10萬，分布于全市9縣區(qū)的6個(gè)縣區(qū)，高度散發(fā)。AFP病例48 h及時(shí)調(diào)查率為100%。AFP病例雙份合格大便標(biāo)本采集率95.00%，未檢測到脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生病毒和脊灰疫苗變異病毒，脊灰疫苗病毒分離率5.00%，COX.ECHO類非脊灰腸道病毒分離率10.00%。引起AFP的疾病有多種，格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經(jīng)損傷、其他非脊灰麻痹病例分別占比30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00%。結(jié)論：菏澤市AFP診斷、監(jiān)測和保持無脊灰取得了較大進(jìn)展，仍有不足之處。AFP診斷、監(jiān)測和消滅脊灰工作仍需改進(jìn)。仍應(yīng)加強(qiáng)AFP診斷、監(jiān)測，繼續(xù)做好脊灰疫苗免疫策略轉(zhuǎn)換，完善消滅脊灰免疫策略，嚴(yán)格把握Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗接種禁忌證，不斷提高脊灰疫苗全程接種率。

【關(guān)鍵詞】 急性弛緩性麻痹; 病原學(xué); 診斷; 監(jiān)測

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-0-04

Analysis of Surveillance on Acute Flaccid Paralysis Under the Age of 15 Etiology of 2017 in Heze City/HOU Yangxiu，MA Cuirong，ZHANG Fuchen.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（2）：-168

【Abstract】 Objective：To evaluate the progress of diagnosis，monitoring and maintenance of acute flaccid paralysis（AFP） in Heze city，and to provide scientific basis for AFP diagnosis，monitoring and maintenance of polio-free status.Method：Descriptive analysis according to AFP surveillance information reporting and management system，AFP epidemiological survey，clinical diagnosis and laboratory virus test etc correlation dater.Result：Total of 20 AFP cases were reported in Heze city in 2017.Total of 20 AFP cases were no polio AFP cases and there were no confirmed polio cases，no polio vaccine derived virus cases and no polio vaccine variation virus cases，there was one clinical conformity polio vaccine related case.The incidence of no polio AFP case of children under 15 years was 1.07/100 000.20 AFP cases were distributed in six counties of 9 counties in Heze city，and were highly distributed.Timely investigation rate in 48 hours of AFP cases was 100%.The adequate collected rate of stool specimen of AFP cases was 95.00%，hadnt isolated wild polio virus，polio vaccine derived virus and polio vaccine variation virus，the separation rate polio vaccine virus of was 5.00%，the separation rate of COX.ECHO non-polio enterovirus was 10.00%.The causes of AFP disease were multiple，among acute flaccid paralysis cases，guillain-Barre syndrome，myositis，myelitis，encephalomyelitis，nerve damage and other no polio paralyzed accounted for 30.00%，10.00%，5.00%，5.00%，5.00% and 40.00% respectively.Conclusion：Diagnosis and surveillance of AFP cases of Heze city and work of maintaining polio-free status has made a great progress，but still has shortcomings.AFP cases，monitoring and polio eradication still need to be improved.We shall still strengthen AFP diagnosis and monitoring，continue to do a good job in the transformation of polio vaccine immunization strategy，improve polio eradication immunization strategy，strictly grasp the contraindication of live attenuated polio vaccine type Ⅰ+Ⅲ，and continuously improve the whole course of polio vaccination rate.

【Key words】 Acute flaccid paralysis; Eiology; Giagnosis; Surveillance

First-authors address：Yuncheng County Center for Disease Control and Prevention，Yuncheng 274700，China

我國2000年已證實(shí)實(shí)現(xiàn)無脊髓灰質(zhì)炎（脊灰），2015年WHO宣布全球已消除了Ⅱ型脊灰野病毒，為實(shí)現(xiàn)全球無脊灰目標(biāo)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但與我國相鄰的一些國家仍未完全阻斷脊灰野病毒流行，脊灰野病毒輸入我國的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，而且脊灰疫苗衍生病毒病例時(shí)有發(fā)生，高質(zhì)量運(yùn)轉(zhuǎn)的急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）病例監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒輸入及脊灰疫苗衍生病毒至關(guān)重要。為保持無脊灰狀態(tài)及對(duì)AFP病例的診斷、監(jiān)測提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對(duì)2017年菏澤市15歲以下AFP病原學(xué)監(jiān)測做分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來自AFP病例監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)、AFP病例個(gè)案調(diào)查與隨訪、省脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測報(bào)告等相關(guān)資料。

1.2 方法

根據(jù)《全國急性弛緩性麻痹監(jiān)測方案》，AFP監(jiān)測病例的定義為：所有15歲以下出現(xiàn)AFP癥狀的病例和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均作為AFP病例。AFP病例監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)對(duì)AFP病例快速上報(bào)，縣級(jí)及以上免疫規(guī)劃負(fù)責(zé)人員按照有關(guān)要求流調(diào)、采便、送檢與隨訪;省、市專家開展臨床診斷;省脊灰實(shí)驗(yàn)室依照WHO《脊灰病毒檢驗(yàn)手冊(cè)》的方法利用RD與L20B細(xì)胞進(jìn)行脊灰病毒及其他非脊灰腸道病毒進(jìn)行檢測;國家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行脊灰病毒型內(nèi)鑒別，脊灰病毒基因型內(nèi)鑒定應(yīng)用PCR-RFLP法與ELISA方法;省綜合流行病學(xué)、臨床診斷與病毒檢測作出診斷。

1.3 數(shù)據(jù)處理

利用EXCEL等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病概況

AFP病例監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)共報(bào)告菏澤市2017年度15歲以下AFP病例20例，非AFP病例28例（28例非AFP病例就診時(shí)按AFP病例進(jìn)行了報(bào)告，最終診斷排除了AFP）。無脊灰野病毒確診病例，也無脊灰疫苗衍生與變異病毒病例，診斷1例臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例。

2.2 地縣區(qū)分布

20例15歲以下AFP病例高度散發(fā)，分布在全市9縣區(qū)中的6縣區(qū)的17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）20個(gè)行政村（居委會(huì)）;鄆城縣、牡丹區(qū)、曹縣、巨野縣、定陶區(qū)、東明縣分別占比25.00%、20.00%、20.00%、15.00%、10.00%、10.00%，見表1。

2.3 時(shí)間分布

每個(gè)季節(jié)均有發(fā)病，1-12月份分別占比10.00%、10.00%、0、5.00%、5.00%、15.00%、20.00%、10.00%、0、15.00%、5.00%、5.00%;6月、7月、10月存在相對(duì)小高峰，見表2。

2.4 年齡、性別、職業(yè)分布

20例15歲以下AFP病例中5歲以下病例占比50.00%。男女比例為2.33∶1，見表3;散居兒童、學(xué)生、托幼兒童例數(shù)分別為10、7、3例，分別占比50.00%、35.00%、15.00%。

2.5 脊灰疫苗免疫史

20例15歲以下AFP病例中未接種者、接種1次、接種3次、全程接種（接種次數(shù)≥4次）分別占比5.00%、10.00%、35.00%、50.00%，無免疫史不詳?shù)牟±?，見?。

2.6 省實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

20例患者采集了雙份AFP大便標(biāo)本，均未檢測出脊灰野病毒，均未檢測出脊灰疫苗衍生與變異病毒，均未檢出Ⅱ型及Ⅲ型脊灰疫苗病毒，從東明1例AFP的第1份大便標(biāo)本檢出1株Ⅰ型脊灰疫苗病毒，為普通的脊灰疫苗病毒，病毒未出現(xiàn)變異，第二份大便標(biāo)本未檢出任何病毒，此病例臨床不符合脊灰臨床表現(xiàn)，2個(gè)月后隨訪恢復(fù)正常，最終診斷為脊灰排除病例，為其他非脊灰病例，流調(diào)表明此病例發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有1次Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗接種史，此病例檢出1株Ⅰ型脊灰疫苗病毒是由接種疫苗產(chǎn)生的，與其發(fā)病無關(guān)，Ⅰ型脊灰疫苗病毒檢出率為5.00%。曹縣1例AFP患者臨床完全符合脊灰表現(xiàn)，患者存在免疫功能低下，且在發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)接種了Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗，采集了兩份合格大便標(biāo)本，理論上兩份標(biāo)本皆應(yīng)檢測到脊灰疫苗病毒，但客觀均未檢測到脊灰疫苗病毒，最終經(jīng)省、市專家組綜合診斷為臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例。有2例AFP大便標(biāo)本檢出COX.ECHO類其他非脊灰腸道病毒，此2例AFP的最終診斷為脊灰排除病例，1例為格林巴利綜合征，1例為其他病因不明的非脊灰病例，COX.ECHO類其他非脊灰腸道病毒檢出率為10.00%。

2.7 臨床與病毒學(xué)診斷

省、市專家組依據(jù)脊灰臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、脊灰病毒學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及流行病學(xué)對(duì)曹縣1例AFP病例進(jìn)行了仔細(xì)認(rèn)真的診斷，其最終診斷為臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例，省財(cái)政依據(jù)相關(guān)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)償。省、市專家組依據(jù)格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經(jīng)損傷及其他非脊灰病例的具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合脊灰臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、脊灰病毒學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及流行病學(xué)對(duì)每1例非脊灰AFP病例進(jìn)行臨床診斷分類。臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例、格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經(jīng)損傷、其他非脊灰麻痹病例分別占比5.00%、30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00 %，見表5。有發(fā)熱癥狀的10例，占比50.00%。依據(jù)脊灰病毒學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)既無脊灰野毒確診病例，也無脊灰疫苗衍生與變異病毒病例。

2.8 麻痹及治療恢復(fù)情況

20例15歲以下AFP病例初診時(shí)雙下肢、四肢、右下肢、雙上肢、左下肢、右上下肢麻痹分別占比40.00%（8/20）、25.00%（5/20）、15.00%（3/20）、10.00%（2/20）、5.00%（1/20）、5.00%（1/20），肌力0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別占比5.00%（1/20）、5.00%（1/20）、5.00%（1/20）、20.00%（4/20）、65.00%（13/20），麻痹不對(duì)稱的格林巴利綜合征占格林巴利綜合征的33.33%（2/6）。經(jīng)綜合對(duì)癥治療不斷恢復(fù)。2個(gè)月后殘留麻痹占比30.00%（6/20），雙下肢、右下肢、雙上肢殘留麻痹分別占比50.00%（3/6）、33.33%（2/6）、16.67%（1/6），殘留麻痹肌力0級(jí)、Ⅳ級(jí)分別占比16.67%（1/6）、83.33%（5/6），2個(gè)月后格林巴利綜合征殘留麻痹者占格林巴利綜合征的比例、腦脊髓炎殘留麻痹者占腦脊髓炎的比例、其他非脊灰病例殘留麻痹者占其他非脊灰病例的比例分別為16.67%（1/6）、100%（1/1）、37.50%（3/8）。

2.9 監(jiān)測指標(biāo)情況

15歲以下AFP各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)反映AFP病例監(jiān)測的靈敏性與及時(shí)性，反映AFP病例監(jiān)測的質(zhì)量，以市級(jí)為單位AFP各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)必須達(dá)到維持無脊灰的要求，才能通過國際無脊灰的證實(shí)。全市15歲以下非脊灰AFP報(bào)告發(fā)病率達(dá)到了1/10萬以上，全市15歲以下AFP其他各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到了80%以上，達(dá)到了國際無脊灰證實(shí)的要求。成武縣、單縣、鄄城縣15歲以下非脊灰AFP報(bào)告發(fā)病率比較低，均為0，巨野縣部分AFP監(jiān)測指標(biāo)比較低，其15歲以下AFP合格便采集率、便標(biāo)本7 d內(nèi)送達(dá)率、及時(shí)隨訪率均為66.67%，表明部分縣區(qū)AFP監(jiān)測質(zhì)量仍有待提高，見表6。

3 討論

2017年筆者所在市15歲以下AFP病例存在季節(jié)小高峰，與相應(yīng)季節(jié)相關(guān)病毒感染較多有關(guān)系。引起15歲以下AFP的疾病有多種，2017年筆者所在市臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例、格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎、神經(jīng)損傷、其他非脊灰麻痹病例分別占比5.00%、30.00%、10.00%、5.00%、5.00%、5.00%、40.00%。有發(fā)熱癥狀的10例，占比50.00%，表明感染因素是多數(shù)AFP的病因。脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生與高變異病毒、COX、ECHO、EV71等其他非脊灰腸道病毒感染均可引起AFP。格林巴利綜合征、肌炎、脊髓炎、腦脊髓炎均與其相關(guān)的病毒感染有關(guān)。

2017年筆者所在市15歲以下AFP脊灰疫苗病毒檢出率為5.00%，高于海南省、青海省、重慶市的報(bào)告（海南省2006-2008年AFP病例標(biāo)本疫苗病毒檢出率為1.80%，青海省2008-2012年AFP病例疫苗病毒檢出率為0，重慶市2008-2011年AFP病例標(biāo)本疫苗病毒檢出率為3.26%）[1-2]。當(dāng)?shù)氐募够乙呙缑庖呗剩ㄓ绕涫堑谝粍┘够覝缁钜呙缑庖呗剩?biāo)本質(zhì)量與實(shí)驗(yàn)室檢測水平等是影響15歲以下AFP疫苗病毒檢出率的常見因素。2017年曹縣1例AFP臨床完全符合脊灰表現(xiàn)，患者存在免疫功能低下且在發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)接種了Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗，采集了兩份合格大便標(biāo)本，理論上兩份標(biāo)本皆應(yīng)檢測到脊灰疫苗病毒，可客觀均未檢測到脊灰疫苗病毒，省、市專家組依據(jù)脊灰臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、脊灰病毒學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及流行病學(xué)對(duì)該患者進(jìn)行了仔細(xì)認(rèn)真的診斷，其最終診斷為臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例，省財(cái)政依據(jù)相關(guān)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)償。此病例脊灰病毒檢測結(jié)果說明脊灰病毒檢測成功率不高。病例的排毒數(shù)量、排毒時(shí)間、標(biāo)本質(zhì)量與實(shí)驗(yàn)室檢測水平等是影響脊灰病毒檢測成功率的常見因素。依據(jù)病毒學(xué)診斷時(shí)應(yīng)考慮影響脊灰病毒檢出成功率的各種因素，結(jié)合病毒學(xué)、臨床診斷、流行病學(xué)等綜合診斷才比較科學(xué)，現(xiàn)行的脊灰診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需改進(jìn)。

2017年15歲以下AFP其他非脊灰腸道病毒檢出率為10.00%，低于海南省、青海省的報(bào)告（海南省2006-2008年AFP病例標(biāo)本非脊灰腸道病毒分離率20.50%，青海省2008-2012年AFP病例非脊灰腸道病毒分離率12.68%），高于重慶市的報(bào)告（重慶市2008-2011年AFP病例標(biāo)本非脊灰腸道病毒分離率8.47%）。當(dāng)?shù)氐钠渌羌够夷c道病毒感染率、標(biāo)本質(zhì)量與實(shí)驗(yàn)室檢測水平等是影響15歲以下AFP其他非脊灰腸道病毒檢出率的常見因素。近年來COX、ECHO、EV71等其他非脊灰腸道病毒感染引起的麻痹有增加的跡象，應(yīng)引起關(guān)注。

現(xiàn)階段三價(jià)脊灰滅活疫苗生產(chǎn)供應(yīng)不充分，脊灰疫苗全程接種率有所降低，筆者所在市2017年20例15歲以下AFP病例中未接種者、接種1次、接種3次、全程接種分別占比5.00%、10.00%、35.00%、50.00%，也表明脊灰疫苗全程接種率有所降低，無脊灰狀態(tài)面臨威脅與挑戰(zhàn)。應(yīng)進(jìn)一步完善消滅脊灰免疫策略，增加三價(jià)脊灰滅活疫苗生產(chǎn)供應(yīng)，確保脊灰疫苗全程接種率不降低[3-4]。

免疫功能缺陷與免疫功能低下者接種脊灰減毒活疫苗后造成脊灰疫苗相關(guān)病例的概率明顯增加且病毒繁殖數(shù)量增多、排毒時(shí)間延長、病毒變異概率增加，是最終形成脊灰疫苗衍生與高變異病毒的機(jī)制之一[5]。2017年筆者所在市曹縣發(fā)生的1例臨床符合脊灰疫苗相關(guān)病例也存在免疫功能低下;2017年臨沂市發(fā)生1例免疫缺陷型Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒病例，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握其接種禁忌證，對(duì)免疫功能缺陷與免疫功能低下者必須全程接種三價(jià)脊灰滅活疫苗。

應(yīng)繼續(xù)做好AFP報(bào)告與監(jiān)測，確保AFP監(jiān)測質(zhì)量達(dá)到有關(guān)指標(biāo)[6]。醫(yī)院要改進(jìn)AFP的診斷與治療[7-8]，促進(jìn)患者康復(fù)。應(yīng)保持脊灰疫苗全程接種率在較高水平，應(yīng)對(duì)各種威脅與挑戰(zhàn)[9-12]，堅(jiān)持不懈地做好消滅脊灰的各項(xiàng)工作，確保無脊灰狀態(tài)。

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