徐姝康　李丹丹　張佩佩　張志勇

【摘要】 目的：探討低分子肝素對慢性心衰患者高凝狀態(tài)的治療效果。方法：選取2017年4月-2018年4月于筆者所在醫(yī)院接受治療的160例慢性心衰患者作為研究對象，根據(jù)實施方案不同分為觀察組和對照組。對照組（n=60）根據(jù)慢性心衰治療指南建議行常規(guī)治療;觀察組（n=100）在對照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣注射液。檢測兩組患者治療前后的血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白酶原（FIB）和D-二聚體（D-Dimer）水平變化情況并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組FIB、D-Dimer水平均有明顯下降，且均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組PLT雖有小幅度下降，但組間及組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療期間觀察組僅有3例患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，停藥后自行恢復(fù)。結(jié)論：低分子肝素對慢性心衰患者高凝狀態(tài)具有較好治療效果，能降低患者纖維蛋白原、D-二聚體水平，且不影響患者血小板水平，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 慢性心衰; 高凝狀態(tài); 低分子肝素; 凝血系統(tǒng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）02-00-02

慢性心衰（CHF）是由于各種原因引起的心肌損傷、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，而導(dǎo)致心臟充盈或心臟射血功能受損所致的一系列復(fù)雜的臨床病癥[1]，表現(xiàn)主要為心肌收縮力下降、使心排血量不能滿足機體代謝的需要，可導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血以及器官、組織灌注不足造成低氧血癥的發(fā)生[2]。高凝狀態(tài)即血栓前狀態(tài)，是由于各種因素引起的血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、纖溶系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，血液流動性降低，凝固性增高，形成易栓狀態(tài)。慢性心衰患者由于血流動力異常，血液成分異常和血管壁異常等因素，發(fā)生血栓栓塞事件的風險度較高[3]。因此，抗凝治療在開展常規(guī)治療中應(yīng)予以重視。筆者所在科室針對慢性心衰患者常存在高凝狀態(tài)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素進行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2018年4月于筆者所在醫(yī)院接受治療的160例慢性心衰患者作為研究對象，納入病例診斷均符合文獻[4]2005年美國心臟病學會（AHA）對心功能診斷及分級標準。納入標準：（1）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ級及以上者;（2）心力衰竭病史≥2個月;（3）年齡小于80歲且對研究所用藥物不存在過敏。排除標準：（1）患有下肢深靜脈血栓栓塞癥、肺栓塞、心臟內(nèi)血栓或2周內(nèi)曾行手術(shù)等有創(chuàng)操作者;

（2）合并肝、腎、血液及惡性腫瘤疾病者;（3）心衰急性發(fā)作期患者;（4）有出血或出血傾向者。根據(jù)實施治療方法不同分為觀察組和對照組。觀察組100例，其中男67例，女33例;平均年齡（63.3±13.5）歲;平均病程（5.2±1.3）年;合并冠心病42例，風濕性心臟病20例，陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）18例，血壓性心臟病18例;心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級52例，Ⅳ級17例。對照組60例，其中男36例，女24例;平均年齡（61.5±12.3）歲;平均病程（6.1±1.5）年;合并冠心病32例，風濕性心臟病10例，室上速10例，血壓性心臟病8例;心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級30例，Ⅳ級12例。兩組患者性別、年齡、患病時間、基礎(chǔ)病類型、心功能水平等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比性良好。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合倫理道德規(guī)范。

1.2 治療方法

對照組：根據(jù)文獻[5]慢性心衰治療指南建議，低鹽低脂飲食，藥物予強心劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑等常規(guī)治療。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣注射液（海南通用同盟藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，1 ml：5 000 IU×10支，國藥準字H20163060）5 000 IU/次，1次/d，皮下注射，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標

分別在治療前及治療1個療程后檢測兩組患者的血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）水平。PLT檢測采用電阻抗法，F(xiàn)IB檢測采用免疫學測定法，D-Dimer檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法。同時記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療前，兩組患者PLT、FIB及D-Dimer水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療1個療程后，觀察組FIB、D-Dimer水平均明顯下降，且均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組PLT雖有小幅度下降，但組間及組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組出現(xiàn)皮下注射部位有瘀點、瘀斑2例、注射部位紅腫1例，停藥后消退，未見其他不良反應(yīng);對照組患者在治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

CHF是臨床常見的心血管疾病，其患病率隨著年齡的增加顯著上升，70歲以上老年人心衰的患病率在10%以上[6]。其分型可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，以左心衰竭最為常見。CHF患者因常伴有血管內(nèi)皮的損傷和高凝狀態(tài)，導(dǎo)致了血栓栓塞的高發(fā)，而血栓栓塞正是心衰患者的主要死亡原因[7]。高凝狀態(tài)是指由于各種因素引起的機體血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、纖溶系統(tǒng)以及抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，血液流動性降低，凝固性增高，形成易栓狀態(tài)，而CHF患者因為血流動力、血液成分和血管壁異常等因素易導(dǎo)致高凝狀態(tài)和血栓的產(chǎn)生。

CHF患者的血液因處于高凝的狀態(tài)，血漿FIB、D-Dimer等指標水平均高于正常人，且隨著心功能的下降而上升[8]。FIB即凝血因子Ⅰ，是一種主要由肝臟合成的糖蛋白，為血漿中含量最高的凝血因子。CHF患者體內(nèi)大量促炎細胞因子水平較正常人高，促炎因子會刺激肝臟增加合成和分泌FIB，血漿中大量的FIB會影響血小板聚集和血管內(nèi)皮細胞，直接導(dǎo)致血液流變學和凝血系統(tǒng)的改變。FIB能經(jīng)血小板膜糖蛋白復(fù)合物Ⅱb-Ⅲa與血小板結(jié)合，增加血小板的聚集性，導(dǎo)致全血黏度增加，血液流動性減少，并且能夠損害血管內(nèi)皮細胞，由此引起一系列的變化，使得血液呈高凝、狀態(tài)[9]。D-Dimer是FIB在凝血酶的作用下形成纖維蛋白單體，是能夠顯示纖溶酶和凝血酶產(chǎn)生的具有特異性的評價指標[10]。體內(nèi)增高代表繼發(fā)纖溶亢進，反映血液凝血活酶生成含量增加，繼發(fā)纖溶活性增強，纖溶系統(tǒng)活躍。近年來研究發(fā)現(xiàn)，D-Dimer與心衰患者死亡概率存在關(guān)系，當D-Dimer>250 ng/ml時，心衰患者出現(xiàn)心血管死亡的可能性將增加4倍。

CHF患者容易出現(xiàn)血栓栓塞事件，尤其是伴有心房顫動的患者，會有更高的栓塞事件發(fā)生率和危險性。研究發(fā)現(xiàn)，在心衰早期給予抗凝治療能夠幫助改善血流動力、修復(fù)心功能[12]。低分子肝素是由普通肝素制備而成的一類衍生物，它是普通肝素經(jīng)過化學或者是酶促解后得到的肝素片段。由于分子量小，其與Xa結(jié)合選擇性高，因而相較于肝素選擇性抑制Xa活性作用更明顯，因此能夠抗凝血。低分子肝素通過抗凝血作用，減輕血液的黏稠度，改善冠狀動脈血流狀況，減少冠狀動脈阻塞，使心臟的前后負荷減輕，心肌的耗氧量減少，心肌缺血發(fā)生減少，從而改善患者的心功能[12]。但肝素類藥物在使用過程中可能會出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥，如引起血小板減少，稱為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，其嚴重發(fā)展更可能導(dǎo)致血栓的形成，引發(fā)臟器的血管栓塞。臨床應(yīng)用中應(yīng)提高警惕，在使用肝素過程中定期檢測PLT，觀察是否出現(xiàn)血栓事件。

本研究探討了低分子肝素對慢性心衰患者高凝狀態(tài)的治療效果，結(jié)果顯示，治療1個療程后，觀察組FIB、D-Dimer水平均有明顯下降，且均較對照組低，反映了低分子肝素對慢性心衰患者高凝狀態(tài)具有較好的治療效果;觀察組PLT有小幅度下降，但組間及組內(nèi)比較無顯著差異，且治療期間觀察組僅有

3例患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，停藥后自行恢復(fù)，反映了低分子肝素治療對血小板影響較小，安全性良好。

綜上所述，低分子肝素對慢性心衰患者高凝狀態(tài)具有較好治療效果，能降低患者纖維蛋白原、D-二聚體水平，且不影響患者血小板水平，安全性良好。

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