歐啟宏

【摘要】 目的：分析進(jìn)展期胃癌老年者行胃癌根治術(shù)治療時(shí)選擇腹腔鏡手術(shù)的可行性、有效性。方法：以2014年2月-2017年8月經(jīng)確診為進(jìn)展期胃癌的126例老年者作為本次觀察對(duì)象，所有患者均行胃癌根治術(shù)（病灶切除+淋巴結(jié)清掃）治療，同時(shí)按病床單雙號(hào)分組，觀察組64例（腹腔鏡手術(shù)）、對(duì)照組62例（開(kāi)腹手術(shù)），觀察不同術(shù)式圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)、術(shù)中出血量等）及術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)（血紅蛋白、白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）情況，同時(shí)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，對(duì)比手術(shù)前后胃癌患者血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平變化。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，低于對(duì)照組的11.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、血液學(xué)指標(biāo)等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)后觀察組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年進(jìn)展期胃癌以腹腔鏡行胃癌根治術(shù)治療，療效較好，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】 胃癌; 腹腔鏡; 進(jìn)展期; 根治術(shù); 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-00-03

胃癌是我國(guó)病死率第二、發(fā)病率第四的惡性腫瘤疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示每年我國(guó)胃癌新增者在40萬(wàn)左右，鑒于疾病早期癥狀不明顯，且受經(jīng)濟(jì)、文化程度等不同因素影響，近90%新增者確診時(shí)為進(jìn)展期胃癌，因此如何有效治療進(jìn)展期胃癌患者，提高這類(lèi)患者生存率，得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。目前根治術(shù)是唯一能達(dá)到治愈效果的手術(shù)方式，其通過(guò)對(duì)患者原發(fā)病灶切除、D2淋巴結(jié)清掃，從而避免癌組織擴(kuò)散、病情發(fā)展致患者死亡，但近幾年大量實(shí)踐表明開(kāi)腹根治術(shù)對(duì)人體損傷較大，部分對(duì)手術(shù)不耐受 [1-2]。尤其是體質(zhì)弱、免疫功能差的老年患者，手術(shù)耐受性差，不僅造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)慢、預(yù)后差，圍手術(shù)期死亡率高[3]。因此如何對(duì)老年者行根治術(shù)治療一直是臨床研究熱點(diǎn)，近幾年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展為疾病治療提供了新的方向，腹腔鏡手術(shù)除了具有出血少、對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制及應(yīng)激反應(yīng)影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還能取得與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕?、遠(yuǎn)期效果。本文觀察2014年2月-2017年8月

64例患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的效果，旨在為今后疾病治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年2月-2017年8月經(jīng)確診為進(jìn)展期胃癌的126例老年者作為本次觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)活檢、病理學(xué)檢查確診為胃癌，KPS評(píng)分≥70分，存活期半年以上，患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有實(shí)質(zhì)器官腫瘤轉(zhuǎn)移情況，未合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有言語(yǔ)、精神障礙，術(shù)前患者有藥物、放化療、手術(shù)治療史，近期有腹部手術(shù)史，臨床資料不全者，患者有手術(shù)禁忌證，不符合胃癌D2根治術(shù)指征，無(wú)法良好配合、依從性差者。按病床單雙號(hào)分組，觀察組64例，腫瘤直徑1～6 cm，平均（3.2±0.6）cm，年齡61～84歲，平均（72.8±2.1）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）17～25 kg/m2，平均（21.6±2.3）kg/m2，TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ28例，Ⅲ期

29例，男34例，女30例;對(duì)照組62例，腫瘤直徑2～8 cm，平均（3.2±0.7）cm，年齡60～86歲，平均（72.5±2.4）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，平均（21.4±2.5）kg/m2，TNM分期：Ⅰ期

7例，Ⅱ期27例，Ⅲ期28例，男34例，女28例，受術(shù)者組間基線(xiàn)資料（性別、BMI、年齡、TNM分期）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：行開(kāi)腹手術(shù)，取平臥位，全身麻醉后于腹上區(qū)

18 cm左右做切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織進(jìn)入腹腔，觀察腹腔內(nèi)情況，沿橫結(jié)腸對(duì)大網(wǎng)膜進(jìn)行切除，清掃脾周淋巴結(jié)，根據(jù)患者胃切除范圍對(duì)胃短血管選擇性切斷。在切斷血管后從大彎側(cè)開(kāi)始清掃淋巴結(jié)直至幽門(mén)區(qū)，同時(shí)游離十二指腸，再?gòu)挠拈T(mén)自小彎側(cè)開(kāi)始清掃淋巴結(jié)至賁門(mén)，完成D2淋巴結(jié)清掃后，根據(jù)患者具體情況行遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除或胃腸BillrothⅠ式吻合，最后沖洗切口、放置引流管，縫合切口。

觀察組：取對(duì)照組相同體位、麻醉，在患者左右上腹、側(cè)腹及臍下做切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，觀察腫瘤情況，后在直視下切開(kāi)大網(wǎng)膜，清掃大彎側(cè)至賁門(mén)間的脾周淋巴結(jié)，與對(duì)照組相同選擇切斷胃短血管分支，并清掃大彎側(cè)至幽門(mén)區(qū)的淋巴結(jié)。從胰腺上緣切除胰腺被膜，沿小彎側(cè)對(duì)小網(wǎng)膜區(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)扎胃左右血管，完成D2淋巴結(jié)清掃，并在此之后與患者腹上區(qū)正中做輔助切口行遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除或胃腸BillrothⅠ式吻合，最后解除氣腹沖洗切口、放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同術(shù)式圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)情況，同時(shí)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，對(duì)比手術(shù)前后胃癌患者血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平變化。本次圍手術(shù)期指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、胃管留置時(shí)間、清掃淋巴結(jié)、術(shù)中出血量、離床活動(dòng)時(shí)間等，血液學(xué)指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)：口瘺、切口感染、尿路感染、其他感染，血清腫瘤標(biāo)志物：糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原125（CA125）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。分別于患者手術(shù)前后取空腹靜脈血，采用ELISA對(duì)血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，本次試劑盒由上海佳和生物科技有限公司提供，操作嚴(yán)格試劑盒按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)情況比較

兩組手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)情況比較

觀察組血液學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生率為3.1%，低于對(duì)照組的11.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3 。

2.4 手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)變化

入院時(shí)組間腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后觀察組指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

胃癌作為我國(guó)十大常見(jiàn)癌癥之一，其臨床發(fā)病率高，以老年者多發(fā)，且多數(shù)患者入院確診時(shí)為進(jìn)展期胃癌，進(jìn)展期胃癌意指人體胃部癌組織由表面逐漸侵入到黏膜下層、肌層、漿膜層，是一個(gè)從無(wú)轉(zhuǎn)移到有轉(zhuǎn)移、由淺到深的漸進(jìn)性病變，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為消瘦、嘔血、腹痛、食欲減退等為主[4]。若不及時(shí)給予治療，患者病情發(fā)展至晚期不僅臨床治療難度大，且死亡率高，因此如何有效治療疾病已成為我國(guó)公共衛(wèi)生急需解決的重點(diǎn)問(wèn)題。根治手術(shù)是目前臨床唯一能達(dá)到治愈效果的手術(shù)手段，其通過(guò)切除病灶、清掃淋巴結(jié)達(dá)到治療目的，從而提高胃癌患者5年生活率[5]。其療效已得到臨床認(rèn)證，但近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者尤其是老年者術(shù)后生存率仍較低，分析原因老年者體質(zhì)弱，手術(shù)耐受性差，免疫力低下，術(shù)中器官功能損失，導(dǎo)致其術(shù)后生活質(zhì)量低，并發(fā)癥多，從而影響其遠(yuǎn)期生存率[6]。

本次研究顯示觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、Hb、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根治治療關(guān)注重點(diǎn)在患者存活率，而術(shù)中淋巴結(jié)清掃是避免疾病復(fù)發(fā)，提高患者生存期的重點(diǎn)，提示腹腔鏡手術(shù)能取得與開(kāi)腹手術(shù)一樣的治愈效果，但其對(duì)人體損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)[7]。分析原因，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中牽拉等操作易造成組織、器官損傷，致血管受壓迫、血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，且術(shù)中為暴露病灶、完成D2淋巴結(jié)清掃，切口較大，出血量較多，患者術(shù)后恢復(fù)慢，Hb低[8]。而腹腔鏡手術(shù)能清楚觀察患者神經(jīng)、血管、筋膜等結(jié)構(gòu)，術(shù)野清晰，不僅有利于淋巴結(jié)清掃，且對(duì)血管損傷輕，術(shù)中切口小，出血量少，故術(shù)后患者恢復(fù)快[9]。在汪雪等[10]研究中腹腔鏡組住院時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間均顯著早于開(kāi)腹組（P<0.05），本次研究結(jié)果與之相符。其認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在治療原則上遵循傳統(tǒng)腫瘤根治的原則，對(duì)腫瘤、周?chē)M織整塊切除，徹底清掃淋巴結(jié)，故腹腔鏡胃癌根治術(shù)在操作技術(shù)上具有較高可行性。同時(shí)隨著臨床醫(yī)生對(duì)腹腔鏡操作技術(shù)的熟練，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的縮短，其具有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，使得腹腔鏡手術(shù)能取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的治療效果，甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

血清腫瘤標(biāo)志物不僅常用于臨床惡性腫瘤輔助診斷，還在臨床癌癥治療指導(dǎo)及預(yù)后中起重要作用，本次觀察指標(biāo)中CEA、CA19-9為高分子糖蛋白，CA125是糖蛋白復(fù)合物，前者水平可在胃癌組織中大幅度增加，后者可在胃部腫瘤中高表達(dá)，臨床認(rèn)為CEA、CA19-9、CA125與胃癌發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系[11]。而NSE作為糖類(lèi)酵解過(guò)程中關(guān)鍵酶，是輔助判斷胃癌的潛在指標(biāo)，本次研究中兩組手術(shù)后腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平均有降低，表明通過(guò)手術(shù)有效控制進(jìn)展期胃癌發(fā)生，同時(shí)觀察組水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)用于進(jìn)展期胃癌治療，臨床療效佳、患者預(yù)后效果好。

本次術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)，觀察組發(fā)生率為3.1%，低于對(duì)照組的11.3%（P<0.05），提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者并發(fā)癥少，預(yù)后效果較好。分析原因腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)，其優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在手術(shù)切口、入路方面的改變，還在機(jī)體炎癥反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境等方面有體現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)能在確保徹底清掃淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，避免對(duì)術(shù)中心、肺等臟器造成損傷，能有效避免術(shù)中患者腹腔暴露于空氣中，減少腹腔內(nèi)環(huán)境受損，故利于降低術(shù)后肺部感染等感染發(fā)生，減少并發(fā)癥發(fā)生[12]。同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)其患者創(chuàng)傷較小，應(yīng)激反應(yīng)少，炎癥反應(yīng)程度輕，術(shù)后恢復(fù)較快，免疫功能抑制較輕，可盡早下床、鍛煉，有利于提高免疫力，有效滅殺病菌，減少感染發(fā)生，促患者康復(fù)[13]。

綜上所述，老年進(jìn)展期胃癌以腹腔鏡行胃癌根治術(shù)治療，療效較好，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

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