羅發(fā)瑞
肺心病是肺源性心臟病的簡稱。老年人體弱、機體免疫力降低,一遇呼吸道感染就易誘發(fā)肺心病急性發(fā)作甚至導致心力衰竭。肺心病是中老年人常見的疾病,多發(fā)生于40歲以上的中老年人(此年齡組占本病患者的85.5%)。肺心病分為急性和慢性兩種。本文特介紹中老年人常見的慢性肺心病。
一、定義
本病機理是指患者先有支氣管、胸廓或肺動脈的慢性病變,引起肺部血液循環(huán)的阻力增大,引發(fā)肺動脈高壓,致使右心室排血的負荷加重,進而導致右心室擴大、心肌肥厚,可伴有心力衰竭的一種慢性心臟病。
二、病因
本病多由慢性支氣管、肺病或肺動脈病變引起,其病因可為:
1.絕大多數(80%~90%)慢性肺心病是由慢性肺部疾病導致的慢性阻塞性肺病(即慢阻肺)引起的。常見的有慢性支氣管炎、支氣管喘息,其次如重癥肺結核、支氣管擴張、塵(矽)肺、肺部間質性纖維化病變(有些罕見的結締組織病,如硬皮癥、紅斑狼瘡等可導致肺纖維化)等。
2.重度胸廓畸形或導致胸廓呼吸運動受限的疾病,如先天性胸廓畸形、脊柱胸椎病變、較廣泛的胸膜粘連、肺不張及某些神經肌肉病變。
3.肺部血管疾病,如原發(fā)性肺動脈高壓癥、慢性血栓栓塞性肺動脈疾病、痰阻導致的肺動脈炎等肺小動脈炎癥性病變。
三、癥狀
本病的前期即心肺功能尚有代償能力的時期,患者多為慢性呼吸癥狀,如咳嗽、咳痰、動則氣短、氣喘、心悸、心跳加速、呼吸困難,查體多有肺氣腫體征,聽診肺部有啰音。病情發(fā)展到后期或急性發(fā)作期,因心肺功能失代償,會發(fā)生心肺功能衰竭。此時除氣短、心悸、胸悶等癥狀加重外,由于缺氧加重、血氧飽和度下降、血中二氧化碳潴留,還可伴發(fā)呼吸性酸中毒,影響大腦皮層功能,出現嗜睡、恍惚、煩躁、短暫意識模糊、肌肉抽搐等肺性腦病癥狀。而心力衰竭的表現則有頸靜脈怒張、肝臟腫大壓痛、肝—頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫等。
肺心病除常伴發(fā)心衰、肺性腦病和呼吸性酸中毒外,還可伴發(fā)心律失常(多為房性早搏、房速、房顫等)、復合性酸堿失衡、電解質紊亂、彌散性血管內凝血(可導致上消化道失血、皮下黏膜出血、血尿等)。
四、診斷
由于本病是由各種慢性病引發(fā)的,故大多數(約90%)患者的病情發(fā)展史可有6~10年。診斷本病不難,主要依據有:①有慢性支氣管,肺部、胸部畸形或肺血管病等疾病病史;②有前已述及的咳嗽、多痰、呼吸困難、心悸、缺氧、唇指發(fā)紺等癥狀,查體又有肺部啰音、肺氣腫及桶狀胸等體征,以及心影增大、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝—頸靜脈回流征陽性等心衰表現;③通過心電圖、心臟彩超及X線、CT胸片等檢查能肯定有右心室增大,臨床又能排除其他可引起右心室增大的器質性心臟病變(如冠心病、心肌炎、風心病等)即可確診;④血氧分析,有低血氧和高碳酸血癥,當PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg、pH<7.2,即有呼吸性酸中毒。
五、防治
由于本病在老年人中發(fā)病率高,預后較差,故應更重視它的防治。防治原則應積極治療呼吸道感染,避免吸入對呼吸道有刺激性的氣體及其他有害氣體(如油煙等)。應盡可能少去空氣不好的地方,霧霾天氣外出要戴口罩。應忌煙限酒,止咳清痰,保持呼吸道暢通??蛇M行適當的體力活動或做做腹式呼吸功能鍛煉(即呼氣時縮唇慢慢呼出)緩解病情。注意飲食營養(yǎng),要低鹽、保證優(yōu)質蛋白質攝入。為增強免疫力,可注射胸腺肽。還可結合中醫(yī)辨證用點扶正固本藥,補肺、活血化瘀類藥如黨參、黃芪、川芎、赤芍等,效果可能更佳。病情急性發(fā)作時應住院治療,其治療原則如下:
1.控制感染。該病病源多為細菌性,目前常用青霉素類(如阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等)、頭孢菌素類(如頭孢替唑、頭孢派酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶等)、喹諾酮類(如莫西沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷類(如依替米星等),應作痰菌培養(yǎng)及病菌的藥敏試驗后再調整藥物的應用。其次,還應關注病毒、衣原體、霉菌感染。
2.維持呼吸道暢通。常用的有止咳化痰、解痙平喘的藥。止咳化痰有沐舒坦、乙酰半胱氨酸等。解痙平喘藥有茶堿類、沙丁胺醇、班布特羅、舒利迭、信必可都保等。上述各類藥物應在經治醫(yī)師指導下選用。
3.糾正缺氧和二氧化碳潴留,改善呼吸性酸中毒。一般鼻管吸氧可用非純氧低流量持續(xù)吸入,無創(chuàng)呼吸機輔助治療。嚴重者可行氣管插管或氣管插管切開、機械通氣治療,以利通氣吸痰,提高呼吸功能。如遇肺性腦病,可試用洛貝林、可拉明等呼吸中樞興奮劑。
4.糾控心力衰竭:①利尿消水腫,可用氫氯噻嗪或呋塞米(速尿)配合保鉀利尿劑螺內酯(安體舒通);②可用強心劑如西地蘭、地高辛,由于肺心病缺氧時,此類藥耐受性差,應小劑量服用以防毒性反應;③可試用血管擴張劑如硝酸酯類、多巴酚丁胺、酚妥拉明,有肺動脈高壓者可用前列四環(huán)素如前列地爾;④對病情較重、血壓較低、有支氣管哮喘者可考慮使用皮質激素類藥(如強的松、地塞米松)及平喘藥。